李建甫

鄭州頤和醫(yī)院骨科 鄭州 450047

退行性腰椎滑脫(DLS)系由于長期的椎間盤、關節(jié)突關節(jié)及周圍韌帶的退變、松弛而導致椎間關節(jié)不穩(wěn)定，表現為上位脊椎向前、向后或向側方發(fā)生滑移。在諸多因素中，關節(jié)突關節(jié)在退行性骨關節(jié)炎出現后，關節(jié)囊、韌帶松弛，導致脊椎間關節(jié)對抗水平剪力的能力明顯下降，是退行性脊椎滑脫的主要病理基礎。多見于50歲以上的中老年人，總發(fā)病率為8. 7%［1］。2013 -07—2014 -12，我們對56例DLS 采用后路全椎板切除減壓、置入裝有自體松質骨的cage 椎間融合及椎弓根釘內固定治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男20例，女36例;年齡42～85歲，平均53.5歲。病程3～22 a，平均4.5 a。納入標準:(1)全部患者癥狀體征及影像學檢查支持DLS 的診斷。(2)進行性加重者的神經功能障礙。(3)癥狀反復發(fā)作，并且經正規(guī)治療3個月以上未見好轉。(4)出現大小便功能異常者。排除標準:(1)凝血功能障礙。(2)急性感染。(3)重度骨質疏松。(4)罹患惡性腫瘤。(5)嚴重心肺疾患。(6)重度肥胖者。(7)精神病患者。(8)未按規(guī)定復診，無法判斷療效或資料不全影響療效判定者。影像學資料:腰椎MRI 顯示腰椎滑脫伴腰椎管狹窄者36例，伴腰椎間盤突出30例，CT 提示伴有后縱韌帶或椎間盤鈣化9例。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，取俯臥位。以融合節(jié)段為中心作后正中切口，長度依據融合節(jié)段數量而定，逐層切開，顯露出融合節(jié)段的上下椎體、雙側關節(jié)突及椎板。在C 型臂X 線機透視下于上下2個椎體椎弓根內準確置入4 枚椎弓根釘，將椎板及黃韌帶切除，充分暴露硬脊膜及雙側神經根。將減壓咬出的椎板和棘突修整為3 mm左右的顆粒骨備用。在保護好硬脊膜及神經根的情況下，將椎間盤的髓核組織清取干凈，刮除終板下軟骨，以生理鹽水反復沖洗椎間隙。確定已徹底清除椎間盤，減壓完成后，根據椎體脫位的嚴重程度預彎連接棒。在一側固定的情況下，復位另一側，同理完成雙側復位，上緊螺釘螺母，使椎體完成復位。將備好的顆粒骨部分植入椎間隙前方的1/3～1/2處并壓實，剩余骨粒放入大小合適的cage 內，2 枚大小適宜的椎間融合器(cage)置入椎間隙內，確保其后緣低于椎體后緣3 mm以上。再次檢查硬脊膜及雙側神經根無受壓跡象，最后螺釘加壓固定，安置橫梁?！癈”型臂透視觀察椎體復位、植骨和融合器的植入情況。術野沖洗，放置引流，縫合切口。

1.3 療效評價標準 臨床癥狀評價標準采用日本骨科學會(JOA 評分)［2］。術前、術后1 d 以及末次隨訪進行JOA 評分(29分)。JOA RR(評分改善率)=(術后評分-術前評分)/(29 -術前評分)×100%，RR≥75%為優(yōu)，50%≤RR ＜75%為良，25%≤RR ＜50%為中，RR ＜25%為差。評定植骨融合率的標準［3］:(1)有連續(xù)的骨小梁存在于植骨與橫突間或椎體間，椎體的伸屈側位活動度＜4°為植骨融合。(2)若存在于植骨與橫突間的骨小梁觀察不清，然而椎體的伸屈側位活動度＜4°為植骨可能融合。(3)若融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，且椎體的伸屈側位活動度＞4°為未融合。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0 對結果進行統(tǒng)計學分析，數據以(±s)形式表示，手術前后JOA 評分比較采用配對t 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

本組獲6～12個月的隨訪，2例術中出現腦脊液漏，用0 號線連續(xù)縫合，術后給予臥床局部加壓等處理均于拆線前愈合。本組手術時間(130 ±18.2)min，術中出血量(400 ±91.69)mL，引流量(334.89 ±89.98)mL。根據融合率評定標準，均于9個月內融合，融合率為100%，且無螺釘斷裂和cage 移位沉陷。JOA 評分術前(10.5 ±1.5)分，末次隨訪時為(25.6 ±3.3)分，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。JOA RR:優(yōu)30例，良21例，中5例，優(yōu)良率91.07%。

3 討論

3.1 椎管減壓術的意義 腰椎滑脫的椎管減壓針對腰椎滑脫患者所伴有的神經受壓牽拉或激惹癥狀，必須進行徹底的減壓才能保證術后神經癥狀的緩解。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節(jié)突、側隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術。關節(jié)突關節(jié)切除范圍合理，不但不影響脊柱的穩(wěn)定性，還可避免術后發(fā)生神經水腫。

3.2 腰椎滑脫的內固定方法 有效的內固定是腰椎滑脫術中復位的關鍵，也是術后防止再滑脫、維持脊柱穩(wěn)定、保障植骨融合的關鍵。椎弓根內固定系統(tǒng)的優(yōu)勢很多，可使三柱同時固定，以便矯正和防止畸形。內固定的使用可顯著提高融合率，不足之處為沒有顯著改善臨床療效，原因為內固定都是起臨時性的作用，而重建脊柱穩(wěn)定的根本方法是植骨融合。

3.3 注意事項及優(yōu)缺點 (1)注意植骨床的處理:不僅要徹底切除椎間盤，還應徹底刮除周圍纖維環(huán)，特別是前側纖維環(huán)的刮除注意保留骨性終板以達到有效融合理想的生物力學基礎。(2)選擇型號合適的cage，使置入的cage 低于椎體后緣2～3 mm。椎間雙cage 置入的優(yōu)點:(1)維持椎體生理曲度及維持椎間合適的高度。(2)cage 上下面的鋸齒樣結構，可增加摩擦力，以使其維持在正確位置而不移動。(3)不易吸收、移位，穩(wěn)定性好，可防止椎間塌陷，提高融合率。(4)生物相容性好，無磁性，不足影響MRI 檢查。(5)避免了單cage 應力集中、融合器下沉、移位的危險因素。cage 的缺點:(1)鈦金屬合金材料的cage因為彈性模量過高，易致應力集中、椎體切割、cage 下沉。(2)cage 雖然是自體骨植入但骨量相對較少。Togawa［4］研究發(fā)現cage 內植骨成活的同時也可能存在骨壞死。(3)在骨與cage 融合面由于微動的存在，妨礙了正常骨的長入融合。(4)價格相對昂貴。

3.4 腰椎滑脫追求復位的理由 (1)復位可使腰椎正常生物力學得以恢復，維持骶角與身體重心線的正常關系?；撟刁w間有效植骨接觸面積有所增加，可增加植骨融合率［5］。(2)復位可恢復矢狀徑減少所致椎管狹窄基礎，減輕神經根牽拉癥狀，增加椎體間植骨接觸面積。(3)可矯正腰骶后凸畸形，改善腰椎外觀［6］。但注意不能強求復位，以免增加新的神經根癥狀。

［1］lguchi T，wakami T，kurihara A，et al. Lumbar multilevel degenerativespondy lolisthesis:radiological evaluation and factors related to anterolisthesisand retrolisthesis［J］. J Spinal Disord Tech，2002，15(2):93 -99.

［2］鄭燕萍，劉新寧，賈龍，等. 腰椎后路椎間融合術后椎間融合的X 線片及三維CT 評價［J］. 中華骨科雜志，2009，29(12):1104.

［3］Balderston RA，Brummet RS. Degenerative and isthmic spondylolisthesis:Evaluation and management［M］. in:vaccaro AR. Betz RR，zeidman SM，editors. principleasand practice of spine surgery.Philadelphia:Mosby. 2005:527 -538.

［4］Togawa D，Bauer TW，Brantigan JW，et al. Bone graft incorporation in radiorgraphically successful human intervertebral body fusioncages［J］. Spine，2001，26(24):2 744 -2 750.

［5］Jacobsen S，Sonne -Holm S，Rovsing H，et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis on epidemiological perspective:the copenhagen osteoarthritis study［J］. Spine，2007，32:120 -125.

［6］王開友，郎繼孝，陳德喜，等. 椎間植骨加壓融合內固定治療退行性腰椎滑脫癥合并椎管狹窄的手術療效分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(3):26 -27.