張燕寧 吳艷芳

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科病房，北京 100730）

有研究[1]報(bào)道：我國近視的發(fā)病率高達(dá)58%。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和廣大屈光不正患者對視覺質(zhì)量追求的不斷提高，屈光手術(shù)已經(jīng)越來越多地被患者接受和期待。對于低中度近視，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Laser in situ keratomileusis，LASIK）或角膜上皮瓣下準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)（Laser-assisted subepithelial keratectomy，LASEK）是比較理想的手術(shù)方式[1－2]。但對于高度近視的患者，角膜屈光手術(shù)存在切削過多角膜，角膜前表面形態(tài)改變明顯等缺陷，術(shù)后安全性下降，且術(shù)后視覺質(zhì)量欠佳等缺點(diǎn)[1]。LASIK雖可矯正高達(dá)－15.00D近視，但度數(shù)越深，預(yù)測性越差，并發(fā)癥也越多[3]，對于高度近視、角膜薄、角膜后表面前突及瞳孔大、K值?。ǎ?2D）或過大、圓錐角膜、角膜血管翳及干眼癥等[1，4]患者，角膜屈光手術(shù)并不是最佳選擇。

目前，屈光手術(shù)包括角膜屈光手術(shù)、透明晶狀體摘出手術(shù)及有晶狀體眼人工晶狀體（Implantable Contact Lens，ICL）植入手術(shù)[5]。對于高度近視，有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)是一種更加安全、有效的手術(shù)方法[6－7]。筆者將近年來ICL植入術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，歸納了ICL植入術(shù)的發(fā)展、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理以及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，旨在為臨床工作提供可參考的理論依據(jù)。

1 有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)的發(fā)展

1.1 有晶狀體眼人工晶狀體的的分型 有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)最早應(yīng)用于臨床是在上世紀(jì)50年代，可分為前房型（PAC-IOL）和后房型（PPCIOL）兩種，而前房型人工晶狀體又可分為房角支撐型和虹膜固定型。由于前房型人工晶狀體植入術(shù)后均存在不同程度的眩光、角膜內(nèi)皮失代償、瞳孔變形等并發(fā)癥，現(xiàn)已較少應(yīng)用于臨床[6]。

1.2 國外ICL的發(fā)展現(xiàn)狀 有晶狀體眼后房型人工晶狀體，即晶狀體前表面和虹膜的后表面之間的潛在空間中植入人工晶狀體，將人工晶狀體的襻置于睫狀溝中固定[6]。1986年，俄國人 Svyatoslav Fyodorov首次采用有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)矯治近視眼。上世紀(jì)90年代，美國就開始將ICL植入術(shù)應(yīng)用于臨床并逐步推廣。目前，ICL已獲得歐洲CE，美國FDA的權(quán)威認(rèn)證，是屈光手術(shù)發(fā)展的新趨勢，ICL植入術(shù)治療高度近視眼已在全世界45個國家得到迅速推廣，有超過25萬人選擇通過此項(xiàng)技術(shù)安全摘鏡。相關(guān)資料[8]顯示：在歐美已有超過50%以上的患者選擇ICL，而在美國、西班牙、韓國等發(fā)達(dá)國家ICL的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。2010年冬奧會四人雪橇賽冠軍霍爾庫姆·史蒂芬就是ICL植入術(shù)的受益者。ICL的植入給患者帶來前所未有的高清視覺體驗(yàn)，而歐美20余年的臨床應(yīng)用已證實(shí)了該手術(shù)方式的安全性及其卓越的療效。

1.3 我國ICL的發(fā)展現(xiàn)狀 ICL在我國的應(yīng)用起步較晚，2006年7月，ICL正式在我國開展，得到越來越多專家的認(rèn)可和推廣。2010年，國內(nèi)選擇ICL的患者以120%的速度迅猛增長，并且對此手術(shù)給出了優(yōu)異的評價(jià)。

1.4 目前應(yīng)用最廣的是第四代人工晶狀體（ICL-V4 implantable contact lens）。新一代人工晶狀體材料由Collamer制成，Collamer是2-羥乙基甲基丙烯酸酯（HEMA）和膠原的共聚物，含有能吸收紫外線的基團(tuán)，具有良好的光學(xué)性能和生物相容性；此外，其所帶有負(fù)電荷，能有效阻止蛋白沉積，其彈性和柔軟性可減少人工晶體對眼組織的機(jī)械性損傷[9－11]。最大可矯治－14.00DS近視合并－5.00DC散光或－19.00 DS近視[12]。

2 有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)的優(yōu)勢

有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)發(fā)展至今，被越來越多地應(yīng)用于臨床。最新的資料[12]表明：全球已有超過50 000眼植入ICL，成為高度近視乃至超高度近視患者的“福音”。與以往傳統(tǒng)的角膜屈光手術(shù)相比，有晶狀體眼人工晶狀體植入存在諸多優(yōu)勢：切口僅為3.2mm，引起醫(yī)源性角膜散光的可能性很小、保留人眼的自然調(diào)節(jié)功能、具有可逆性（可隨時替換或取出）、可預(yù)測性、安全性和穩(wěn)定性[13]。

3 有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前檢查

3.1.1 常規(guī)檢查 對于符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，手術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查。包括血尿常規(guī)、肝、腎功能、感染四項(xiàng)、出凝血時間、血糖、胸片、心電圖[14]。

3.1.2 眼科?？茩z查 由于此項(xiàng)手術(shù)是一種近視矯正手術(shù)，不同于普通白內(nèi)障摘除后人工晶體植入復(fù)明手術(shù)，對于術(shù)后視力要求較高，因此合理安排患者術(shù)前檢查至關(guān)重要。靳芝[15]認(rèn)為：護(hù)士應(yīng)為患者做好眼科?？茩z查的預(yù)約工作，合理安排各項(xiàng)檢查，避免相互之間沖突。檢查前一晚要得到充分休息，保證患者在精力充沛、注意力集中的情況下完成檢查。檢查前患者均休息20～30min，護(hù)士與其輕松交談后陪同檢查，檢查室內(nèi)光線不宜過亮，避免角膜水平直徑測量結(jié)果不準(zhǔn)確而引起術(shù)后眩光和光暈，同時還可以有效地避免檢查過程過度緊張引起頻繁瞬目，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2 心理護(hù)理 高度近視病人對于改善美觀、提高視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量的心情是十分迫切的[16－17]。由于此項(xiàng)手術(shù)屬于治療高度近視的新技術(shù)，患者和家屬缺乏對手術(shù)的了解，有效的心理護(hù)理能夠改善患者焦慮情緒。靳芝[15]報(bào)道的21例（36眼）中15例患者主訴對手術(shù)相關(guān)知識不了解，3例主訴焦慮、緊張，擔(dān)心手術(shù)疼痛、術(shù)后視力的恢復(fù)及手術(shù)時間的長短等問題。為了更好的穩(wěn)定患者情緒，護(hù)士采取多種形式與患者溝通，對知識缺乏的15例患者，向患者展示眼睛解剖部位、解釋手術(shù)過程、講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)等方式，使患者充分了解手術(shù)的效果及其安全性，解除患者疑慮，緩解患者不良情緒。另外，由于手術(shù)的晶體是特殊晶體，費(fèi)用較高且醫(yī)保不給予支付，護(hù)士要提前與患者及家屬溝通，以取得他們的認(rèn)可。通過以上措施，可增強(qiáng)患者及家屬的信心，贏得患者的信任，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[18]。

3.3 術(shù)前護(hù)理

3.3.1 激光虹膜周切術(shù)的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)前停戴軟性角膜接觸鏡2周或硬性角膜接觸鏡1月[15]。進(jìn)行ICL植入術(shù)前1～2周，在10∶30位及1∶30位行激光虹膜周切術(shù)，以防止術(shù)后發(fā)生瞳孔阻滯而引起的高眼壓。梁日雄[19]認(rèn)為：周切口要足夠大，每個周切口的直徑至少達(dá)到0.8mm，否則容易閉合。如果術(shù)前不做虹膜周切，約20%術(shù)后發(fā)生瞳孔阻滯性高眼壓。目前，專家學(xué)者普遍認(rèn)為術(shù)前行虹膜周切術(shù)對于之后進(jìn)行ICL植入術(shù)起著至關(guān)重要的作用，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道是一致的。針對虹膜周切術(shù)的護(hù)理，首先，護(hù)士應(yīng)向患者充分解釋和說明其重要性，以取得患者的配合；此外，要為患者預(yù)約好行虹膜周切術(shù)的日期和時間，讓患者提前做好充分的準(zhǔn)備。

3.3.2 常規(guī)護(hù)理 遵醫(yī)囑術(shù)前3d給予抗生素眼藥水（左氧氟沙星眼液）滴眼，每日4次。術(shù)前1d用生理鹽水沖洗淚道、結(jié)膜囊。術(shù)前一晚囑患者洗頭洗澡，修剪指甲，更換內(nèi)衣褲，男病人刮胡子。術(shù)前1h用0.25%托吡卡胺滴眼液散瞳，每10min 1次，共4～5次，確認(rèn)手術(shù)眼瞳孔充分?jǐn)U大，至少直徑8mm，以確保手術(shù)時瞳孔足夠大，利于手術(shù)者操作[20]。

3.4 術(shù)中護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)查對制度、“三查八對”，仔細(xì)核對患者的姓名、性別、年齡、眼別、藥物過敏史、屈光度數(shù)、植入晶體型號等，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)[21]?；颊咴谑中g(shù)過程中要保持平躺的姿勢，不能活動頭部，不能劇烈咳嗽。如要挪動身體，應(yīng)征得手術(shù)醫(yī)生的同意，如有不適，立刻通知手術(shù)醫(yī)生，以便及時處理。女病人應(yīng)避免扎馬尾和發(fā)髻，將全部頭發(fā)散開放于手術(shù)帽中。

3.5 術(shù)后護(hù)理

3.5.1 臥位與休息 手術(shù)后返回病房，患者取平臥位臥床休息，盡量減少頭部劇烈活動和過早下床活動，以防傷口出血、裂開、晶狀體脫落，影響手術(shù)效果。避免低頭、彎腰、劇烈咳嗽等動作，平臥勞累時改為平臥與健眼一側(cè)側(cè)臥位交替，不要壓迫術(shù)眼。保證夜間睡眠充足。

3.5.2 飲食護(hù)理 護(hù)士應(yīng)告知患者可以正常飲食，但不要進(jìn)食過硬、刺激辛辣的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果，保持大便通暢。有咳嗽、便秘的患者要適當(dāng)使用藥物，改善咳嗽和便秘的癥狀。吸煙、飲酒者要戒煙、戒酒。

3.5.3 術(shù)眼觀察和用藥 手術(shù)當(dāng)日，術(shù)眼用敷料遮蓋，術(shù)后避免碰撞術(shù)眼或用手揉術(shù)眼，告知患者手術(shù)次日換藥。觀察患者手術(shù)傷口處有無滲血、滲液。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道：術(shù)后靜脈輸入20%的甘露醇250mL，可加速眼內(nèi)殘留甲基纖維素的排除。術(shù)后第1天去除術(shù)眼敷料，清潔眼瞼分泌物，遵醫(yī)囑正確滴抗生素和激素眼藥水3周，每2h1次，3～5d后逐漸減量；每晚睡前滴0.25%托吡卡胺眼液以散大瞳孔，減輕炎性反應(yīng)，防止虹膜后粘連[22]。若有頭痛、眼痛、視力模糊等高眼壓癥狀時，應(yīng)及時告知醫(yī)生。

3.6 出院指導(dǎo) 羅巖等[23]報(bào)道149例（290眼），所有手術(shù)眼術(shù)后裸眼視力均有顯著提高，68.6%術(shù)眼術(shù)后UCVA優(yōu)于術(shù)前BCVA?；颊邞?yīng)在行ICL術(shù)后1d、1周、2周、1 月、3月、6月、1年、1.5年、2年進(jìn)行隨訪[24]。出院前，護(hù)士詳細(xì)告知患者及家屬術(shù)后復(fù)查的時間，并將打印好的術(shù)后注意事項(xiàng)及復(fù)查時間表交給患者。囑其定期復(fù)查，如有頭痛、眼痛、視力下降等情況出現(xiàn)時，隨時復(fù)診。護(hù)士還要反復(fù)為患者講解在家點(diǎn)眼藥的方法，并請患者及家屬進(jìn)行演示，直到他們掌握正確的點(diǎn)藥方法。對患者日常生活中應(yīng)注意的問題進(jìn)行指導(dǎo)，如術(shù)后1～3個月內(nèi)洗頭、洗澡取適當(dāng)體位，4周內(nèi)不能游泳；眼內(nèi)不能進(jìn)污水，以免造成術(shù)眼感染；嚴(yán)禁做劇烈運(yùn)動，以免用力過猛造成傷口裂開；避免揉眼；戴墨鏡外出等。

4 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

4.1 白內(nèi)障 白內(nèi)障是ICL植入術(shù)后令人擔(dān)憂的并發(fā)癥之一[25]。目前認(rèn)為ICL術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生可能與術(shù)源性損傷、慢性炎癥、血－房水屏障的改變、人工晶狀體拱高、晶狀體間隙、年齡等因素有關(guān)[26]。有文獻(xiàn)[27]顯示：6 338眼分別接受過房角支撐型、虹膜固定型和后房型IOL植入術(shù)，白內(nèi)障的發(fā)生率分別為1.29%、1.11%和9.60%。分析還顯示在后房型IOL組，早期白內(nèi)障的形成與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，多于術(shù)后3周至6個月出現(xiàn)[26]；而遲發(fā)型白內(nèi)障與自然晶狀體和IOL的接觸有關(guān)。因此，手術(shù)操作者應(yīng)熟練掌握人工晶體植入術(shù)，在操作過程中動作要輕柔，盡可能減少對晶狀體的刺激或ICL手術(shù)患者與晶狀體頻繁的接觸。李保江等[28]報(bào)道：手術(shù)患者年齡宜選擇在大于20周歲，小于45周歲。這是因?yàn)槟挲g太小，預(yù)期ICL眼內(nèi)的時間明顯偏長，發(fā)生并發(fā)癥的的概率也就越大；而對于后者，自身晶狀體與年齡相關(guān)的變化已經(jīng)開始，調(diào)節(jié)功能也已減退，而且高度近視本身也易較早發(fā)生白內(nèi)障，而手術(shù)本身也會增大白內(nèi)障發(fā)生概率。所以，在篩選患者方面，應(yīng)把握好適應(yīng)證。年齡過大或過小時，ICL植入的優(yōu)點(diǎn)就不易給患者帶來幫助。隨著材料的改進(jìn)和設(shè)計(jì)的完善，后房型人工晶狀體的生物相容性越來越高，其質(zhì)地柔軟，光學(xué)部距離晶狀體較遠(yuǎn)，與晶狀體前表面接觸面積縮小，以上因素減少了人工晶狀體對晶狀體的機(jī)械性損傷，故白內(nèi)障的發(fā)生概率很小。白內(nèi)障的發(fā)生主要在術(shù)后早期，所以定期的隨診顯得尤為重要。護(hù)士可以為ICL植入術(shù)患者制訂一個復(fù)查的表格，表格的內(nèi)容包括患者的姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等個人信息；手術(shù)的日期和時間、復(fù)查的日期和時間、復(fù)查的內(nèi)容、用藥情況等。護(hù)士將表格發(fā)放給患者，并提醒病人按照表格上標(biāo)注的日期和時間來醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查時要攜帶此表格，以便手術(shù)醫(yī)生能及時、準(zhǔn)確、全面地了解每一位患者的情況。

4.2 高眼壓 是ICL植入術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一[25]，與瞳孔阻滯、黏彈劑殘留、激素性藥物使用、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。此外，ICL直徑過大，腳襻刺激睫狀體引起房水分泌增加。美國FDA長達(dá)2年的研究[19]結(jié)果顯示：ICL術(shù)后1月有2l眼（4.0%）因周邊虹膜切除口過小被黏彈劑堵塞，導(dǎo)致術(shù)后高眼壓。鑒于ICL的光學(xué)部可能會造成瞳孔阻滯。因此，ICL植入術(shù)前要求做2個彼此相隔約90°的周邊虹膜切口，周切孔要足夠大且通暢。即使ICL光學(xué)部發(fā)生瞳孔阻滯，后房房水也能從后房經(jīng)虹膜引流孔流向前房而不至于造成眼壓增高。手術(shù)過程中，盡量使用分子量小的黏彈劑并徹底沖洗。術(shù)后早期眼壓升高多為一過性，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇靜脈滴注以加速黏彈劑的排出或者給予降眼壓藥物滴眼。避免長時間局部使用激素性藥物，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者及時準(zhǔn)確用藥。手術(shù)當(dāng)日，護(hù)士要經(jīng)常巡視病人，詢問患者的眼部情況。一般情況下，患者不會有明顯疼痛的感覺。如患者主訴眼疼、眼脹，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。患者出院后，護(hù)士要囑其不能隨意停藥或減藥，應(yīng)根據(jù)復(fù)查的情況而定，并觀察用藥效果和副作用。對于ICL植入術(shù)后眼壓持續(xù)性升高，應(yīng)及時查明原因；如果是ICL直徑過大，應(yīng)及時取出ICL，重新測量核對各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，特別是角膜WTW和ACD[29]，準(zhǔn)確計(jì)算后再植入合適的ICL，以免長時間高眼壓引起瞳孔阻滯性青光眼。

4.3 眩光及光暈 常發(fā)生于瞳孔較大、植入的ICL直徑大及虹膜周切孔漏光的患者。當(dāng)光線較暗，瞳孔直徑大于ICL光學(xué)區(qū)直徑時，光學(xué)區(qū)邊緣棱鏡效應(yīng)會產(chǎn)生。因此，在術(shù)前應(yīng)評估暗適應(yīng)狀態(tài)下的瞳孔直徑，盡量選擇瞳孔直徑小于ICL光學(xué)區(qū)直徑的患者，這是預(yù)防眩光和光暈的一個重要的防范措施。如出現(xiàn)此種情況時，無需特殊處理，患者會逐漸適應(yīng)、耐受，不適感逐漸減弱。目前，尚未見患者因此類并發(fā)癥而取出ICL的報(bào)道。

5 小結(jié)

通過多年的臨床實(shí)踐，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)是安全、有效和穩(wěn)定的，能很大程度提高中高度近視患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量[30]。歐美等西方發(fā)達(dá)國家對此項(xiàng)手術(shù)的開展十分普及，已經(jīng)積累了二十多年的經(jīng)驗(yàn)，而且也被越來越多的普通大眾所認(rèn)可和接受。我國開展此項(xiàng)手術(shù)的時間較短、起步也較晚。此外，由于東方人和西方人在人種上的差異，其眼睛的解剖結(jié)構(gòu)也有所不同。在我國，人們對于新開展的手術(shù)總是抱有觀望的態(tài)度，所以患者的認(rèn)識和接受程度也很有限。對于眼科的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新手術(shù)，護(hù)理人員在日常工作中不能僅僅局限于滴眼藥的范圍，高精尖的手術(shù)就要有高質(zhì)量的護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)該從相關(guān)的疾病知識、手術(shù)方法以及并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理入手，歸納總結(jié)以往的病例，汲取各方面優(yōu)秀的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并了解最新的研究進(jìn)展。根據(jù)患者的不同需求制訂個體化、有針對性的護(hù)理方案，為患者提高視力提供全面、全程的護(hù)理。

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