耿朝輝 袁長蓉

（第二軍醫(yī)大學護理學院，上海 200433）

WHO 《2014年世界癌癥報告》中指出[1]：全球2012年診斷發(fā)生的最常見癌癥中大腸癌位居第三，僅次于肺癌和乳腺癌。我國陳竺院士曾在2008年《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》中指出，過去30年大腸癌發(fā)病率總體增加了36.7%[2]。腸造口是治療大腸惡性腫瘤的常見方式，術后患者面對排便方式、自我形象、社會身份的改變，再加上放化療帶來的副作用，面臨著巨大的生理及心理壓力，生活質量受到嚴重影響，也對術后護理提出了挑戰(zhàn)。近年來，伴隨移動技術在醫(yī)療衛(wèi)生領域的推廣，網(wǎng)絡、手機等媒介已開始應用于大腸癌患者術后護理中，為造口患者術后生活質量的提升帶來了新的希望?，F(xiàn)將相關領域的研究進展綜述如下。

1 大腸癌患者術后護理的特點與傳統(tǒng)干預方法

1.1 大腸癌患者術后護理的特點 大腸癌術后康復期較長，術后護理干預可分為院內和居家兩個階段。院內階段患者主要關注腸造口術后麻醉、體位、飲食、引流管等常規(guī)問題，護理目標為幫助患者認識、接受造口，學習造口護理相關知識[3]。居家階段患者居家遇到的最棘手問題有皮膚濕浸、造口袋泄漏、氣味、活動減少、焦慮抑郁情緒[4]。護理目標為幫助患者管理造口，促進康復，減少并發(fā)癥，提高生活質量。患者處于居家階段時，護理干預時間較多選擇在術后1個月至半年內[5]，隨訪也有持續(xù)2年的[6]，需要進行化療的病人，其干預時間為化療第一至第四個療程不等。期間護理干預的內容主要針對患者的需求制訂，可概括為提供信息類，相關癥狀的指導，心理、社會問題的指導，還應考慮性別因素。一項質性研究指出：生活質量低的女性大腸癌患者在應對、適應、睡眠及自我形象認知等方面比男性遇到的困難更大[7]。

1.2 傳統(tǒng)干預方法 針對大腸癌術后需要輔助化療的患者，護士一般會選擇傳統(tǒng)的面對面的護理方式，干預內容涉及認知行為療法、護理教育、社會心理的干預等不同方面。如在Espie CA等[8]的研究中，護士對干預組患者開設的面對面認知行為療法課程中，課程設置為每周一次，每次持續(xù)50min，共計5次，課程內容包含刺激控制治療法，睡眠限制療法等。結果發(fā)現(xiàn)：對緩解患者失眠有積極作用。而Godino C[9]的研究則關注護理教育方面，實驗組干預措施根據(jù)化療進程分三階段進行，第一階段在化療第一療程發(fā)放疲勞相關知識手冊，鼓勵患者書寫疲勞感受的日志；第二療程時對病人進行訪談，討論治療過程及如何處理化療副作用及日?；顒拥膯栴}，之后再為病人提供個性化的，涉及營養(yǎng)、減壓、活動、休息的護理教育措施，結果表明護理教育能降低大腸癌病人感知到的疲勞感。傳統(tǒng)干預方法更關注個性間的差異，有目的、有計劃、有技巧地給予患者支持與教育，與患者直接接觸，更能掌握其真實情況。但傳統(tǒng)干預方法會受時間、空間的限制，護士無法同時為更多患者提供服務，手機、網(wǎng)絡、無線等移動技術的出現(xiàn)和發(fā)展為解決這一難題提供了契機。

2 移動技術在大腸癌患者術后護理中的應用現(xiàn)狀

移動技術是指學習者能夠無限制地在任何時間任何地點獲取學習資源的技術和設備的統(tǒng)稱，包括移動設備和通訊技術，目前主要的移動設備有手機、和筆記本電腦[10]。依托移動技術的保障，護理在慢性病的管理上取得了重大突破，尤其是移動智能手機管理程序在糖尿病[11]和哮喘[12]上得到了很好的驗證13，肺癌14等領域的嘗試也有較好效果。電話、手機、網(wǎng)絡等方式的介入豐富了護理干預的方式及內容，移動技術在促進大腸癌患者健康、信息共享和教育方面具備很大潛力[15]。

2.1 移動電話在大腸癌患者術后護理中的應用 移動電話作為護理干預的媒介已經(jīng)越來越普遍，在一項護士電話隨訪監(jiān)測大腸癌患者的心理感受研究中發(fā)現(xiàn)：病人很滿意電話這種支持方式，沒有任何不適感[16]。電話干預價值的評價可歸為四種[17]：提供可靠可持續(xù)的支持，促進患者提問，支持服務標準化，改善患者生活質量。Zhang JE等[5]的研究中以班杜拉社會學習理論為基礎構建了干預方案，出院1個月內對患者進行電話隨訪，結果顯示：造口師電話隨訪對出院患者早期適應造口是有效的。此外，電話可完成護理評估、評價等環(huán)節(jié)，護士向患者提出問題，評估結果，將科學的反饋意見再次通過電話告知患者，之后通過電話隨訪評價干預效果。Alter CL等[18]研究首先對結直腸癌接受化療病人進行資料收集，之后精神科護士通過電話對患者進行兩周一次的干預，每次干預后郵寄問卷再次通過電話進行評估，持續(xù)2個月，1個月后通過電話調查患者滿意度。結果表明：患者對提供的情感支持及獲取的醫(yī)療信息是滿意的。但是Young JM等[19]的研究中，護士分別在患者出院后3d、10d、1個月、3個月、6個月時進行電話隨訪，每次電話隨訪必詢問患者在身體、心理等需求上的22個標準問題，結果并沒有證明以電話為基礎的聯(lián)合干預措施能改善大腸癌患者的術后生活。

2.2 智能手機應用程序在大腸癌患者術后護理中的應用 以移動智能手機軟件作為載體的護理干預，在評估化療相關癥狀、監(jiān)測報警、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析等功能上代替了護士的工作，提高了效率，節(jié)約了醫(yī)療資源。Kearney N等[20]的研究中指出：以手機為載體的高級化療副作用癥狀管理系統(tǒng)為干預措施，該系統(tǒng)歷經(jīng)多年的研究實踐，功能上較完善?；颊呷魏螘r候感覺不舒服就可以打開手機程序完成相應癥狀測評問卷，包含惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等癥狀，完成問卷后，病人會在手機界面上收到反饋信息，如如何使用藥物，轉移注意力的技巧或者飲食方面的自護建議。該系統(tǒng)還包含了經(jīng)過循證的風險評估工具，通過專用的24h尋呼機系統(tǒng)把患者與醫(yī)生相連接，如果出現(xiàn)橙色警告，說明患者出現(xiàn)輕中度的身體不適，但沒有生命危險，48～72h內若沒有緩解，此時及時處理可以預防病情加重。紅色警告說明患者出現(xiàn)比較嚴重的并發(fā)癥，如發(fā)燒、腹瀉等，此時醫(yī)生會在1h內與患者取得聯(lián)系，為他們提供幫助。結果提示：干預組的疲勞程度減輕，該系統(tǒng)可以幫助患者居家進行癥狀管理。Bielli E等[21]研發(fā)的無線健康監(jiān)測系統(tǒng)，通過手機發(fā)送電子版問卷，患者勾選符合自己癥狀的選項，醫(yī)生在后臺可通過分析數(shù)據(jù)掌握患者的癥狀，顯示為彩色的標識，幫助醫(yī)生更直觀快速地掌握患者信息，該系統(tǒng)包含四部分：登陸系統(tǒng)、問卷管理系統(tǒng)、短信系統(tǒng)及渲染系統(tǒng)。應用手機移動終端設備，使患者不必受時間、地域約束，隨時隨地的閱讀、記錄、分享、互動，為患者的自我健康管理指明了新的方向。

2.3 網(wǎng)絡在大腸癌患者術后護理中的應用 除了移動電話和手機，借助網(wǎng)絡程序，解決患者的行為和思想問題上也取得了很大成功[22]，特別是在護理評估、病情采集、癥狀管理等方面具備很大優(yōu)勢。有文獻[23]指出：網(wǎng)絡方式在慢性病人的自我管理中特別有優(yōu)勢，尤其是在偏遠地區(qū)。但因為網(wǎng)絡護理干預還沒有統(tǒng)一的規(guī)范，不同的研究之間得到的結果還是有差異的。如在基于網(wǎng)絡的護理干預能否改善患者的癌癥相關性疲勞感的問題上，Yun YH等[23]研究中證明了建立在網(wǎng)絡平臺——健康導航上的護理教育能夠減輕癌癥患者的疲勞感。該系統(tǒng)以國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）為基礎，由5部分組成：自我評估、健康教育、短信服務、護理監(jiān)測及社會支持和專業(yè)監(jiān)控，教育的策略涵蓋了營養(yǎng)、活動、睡眠、疼痛管理等領域。而在Kearney N等[24]研究中，病人在化療新周期開始后的14d內，每天需要完成一份化療評估量表（C-SAS）問卷，問卷上附條形碼。病人若出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲勞和口腔等問題，要求他們詳細記錄下發(fā)生頻率、強度及感受，并應用特殊電子病歷（WISETool）收集結果，系統(tǒng)自動生成圖像及提示單，記錄每一化療周期的情況及給予相關干預方法（以循證為基礎）建議。結果顯示：疲勞無明顯改善，惡心、嘔吐等其它癥狀有緩解。由此可見，網(wǎng)絡干預的理論基礎、操作流程等很多環(huán)節(jié)的差異，會造成研究結果的不同。但在癌癥相關睡眠干預方面，網(wǎng)絡是一個首選方案[22]，Ritterband LM[22]應用 SHUTI[25]程序，鼓勵患者書寫睡眠日記，同時進行限時睡眠、刺激控制、認知重建、睡眠保健、預防復發(fā)等認知行為療法的方法實施干預，最終取得良好效果。

2.4 多種干預方式相結合 除單一運用一種護理干預方式外，有些研究運用了傳統(tǒng)、電話干預兩種或兩種以上的方式，這種多方式結合的干預可以發(fā)揮各自的優(yōu)點，已經(jīng)成為趨勢。如 Wagner EH等[3]的研究中，護士在病人確診后24h內與病人建立聯(lián)系，首先通過電話評估識別問題，之后護士尋找機會與病人見面，根據(jù)評估和監(jiān)測內容幫助他們制訂行動目標與計劃等措施。干預后，采用量表等工具收集信息進行分析，結果提示：護士主導的支持措施可以改善早期癌癥病人的生活體驗，減少護理中的問題。Jefford M等[26]研究顯示：以英國醫(yī)學研究理事會（MRC）提出的三項準則為基礎，提出該創(chuàng)新性的護理干預方案，包括4部分：（1）通過DVD、宣傳手冊及問題提示列表提供信息，DVD包含治療后的反應、應對等九個章節(jié)，宣傳冊可以在網(wǎng)站上下載（www.cancervic.org.au），問題列表內的69個問題分成了10部分，都是與病人切身相關的重要問題。（2）建立電子化病人個性化的護理方案（包含診斷、治療、監(jiān)測計劃和專業(yè)人員建議）。（3）治療結束后，護士引導面對面地交談，60～90min的交談主要涉及個性化護理方案、隨訪建議等7個方面。（4）3次電話隨訪，分別在治療完成后的第1、3、7周進行，確保診療的正常進度，重點關注病人的需求及感受。多種干預方式的有效結合，彌補相互不足，已經(jīng)在醫(yī)療保健領域發(fā)揮著越來越重要的作用。

3 小結

護患面對面的交流方式作為傳統(tǒng)的護理干預方法，它可以捕捉到患者表情、情緒等隱藏信息，護士的傾聽給予患者更堅定的支持與鼓勵，對患者是一種積極的正性能量。同時，移動技術等多種途徑的補充對大腸癌術后護理提供了新的方向，如關注放、化療副作用的癥狀管理，病情監(jiān)測與報警等。護患面對面交流的狀態(tài)是最理想的。但在我國，社區(qū)護士有限，醫(yī)療資源短缺的情況下，電話、網(wǎng)絡、手機等方式可作為補充。在各項研究中，電話隨訪出現(xiàn)的頻率很高，它不但可以提高患者的依從性，減少研究對象流失率，還可以作為護理教育、護理評估的手段，得到人們的廣泛認可。網(wǎng)絡、手機干預突出的特點是加強了護患之間的互動，護理決策以客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)，可以增強患者的自護信心，但對患者是有要求的，必須建立在其能上網(wǎng)的基礎上。因此，以網(wǎng)絡、手機為手段的干預在相關癥狀監(jiān)測及數(shù)據(jù)收集方面有著巨大的應用價值。如何選擇干預方式取決于對象人群及干預方案的特點。移動技術在大腸癌術后護理中的前景是非常樂觀的，護理人員選擇合適、全面、便捷的護理干預方法可以幫助大腸癌患者更好地進行居家自我管理。

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