張志磊

河南淇縣人民醫(yī)院普外科　淇縣　456750

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏發(fā)生的原因及治療

張志磊

河南淇縣人民醫(yī)院普外科淇縣456750

【摘要】目的總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)后膽漏的原因及防治措施。方法回顧性分析2010-04—2015-01間實(shí)施的LC術(shù)治療后發(fā)生膽漏的20例患者的臨床資料。結(jié)果本組術(shù)中及術(shù)后≤24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽漏9例, 其中6例為肝外膽道損傷,3例為膽囊管殘端鈦夾脫落；術(shù)后≥24h發(fā)現(xiàn)膽漏11例,其中9例為迷走膽管損傷或膽囊床毛細(xì)膽管滲漏，2例為副肝管損傷。患者均經(jīng)手術(shù)或保守治療后痊愈。隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥及復(fù)發(fā)患者，無死亡病例。結(jié)論重視術(shù)前預(yù)防措施、及時(shí)診斷、合理選擇治療方法,是減少LC術(shù)后膽漏發(fā)生率和提高治療效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽漏；腹腔引流

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科臨床治療中的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy LC) 已逐漸取代傳統(tǒng)開放法膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但LC可出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥[1],如診治不及時(shí)可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。我院2010-04—2015-01間共實(shí)施LC術(shù)1 200例，其中術(shù)后發(fā)生膽漏20例，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20例患者中男11例，女9例；年齡35～69歲，平均49.60歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎12例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作8例，符合LC手術(shù)指征。術(shù)前查ALT、AST升高6例，合并高血壓3例，糖尿病2例。本組均經(jīng)B超、腹腔鏡手術(shù)探查證實(shí)。9例在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，其中6例為肝外膽道損傷,3例為膽囊管殘端鈦夾脫落或鈦夾未完全夾閉。11例術(shù)后24 h以后發(fā)現(xiàn), 其中9例為迷走膽管損傷或膽囊床毛細(xì)膽管滲漏，2例為副肝管損傷。

1.2治療方法6例肝外膽管損傷中2例屬高位膽管橫斷，行膽管空腸Roux-en- Y吻合術(shù)，余4例行腹腔引流手術(shù)。3例膽囊管殘端鈦夾脫落或鈦夾未完全夾閉予鏡下膽囊管殘端補(bǔ)鈦夾并行腹腔引流術(shù)。9例毛細(xì)膽管滲漏及迷走膽管損傷患者中2例經(jīng)B超定位穿刺引流術(shù)，6例予保持原有腹腔引流管通暢未予手術(shù)治療，1例開腹探查予膽漏處行結(jié)扎或縫扎并行腹腔引流術(shù)。2例副肝管損傷患者予以結(jié)扎處理。

2結(jié)果

患者均經(jīng)手術(shù)或保守治療后痊愈。隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥及復(fù)發(fā)患者，無死亡病例。

3討論

3.1膽漏發(fā)生的原因及治療(1) 膽囊床迷走膽管漏及毛細(xì)膽管漏：在胚胎期膽囊床小肝管稱為luschka管，術(shù)中膽囊床小膽管或迷走膽管損傷，術(shù)后熱損傷區(qū)域組織壞死脫落均可引起膽漏。而術(shù)中對(duì)部分膽囊床較大的迷走膽管電凝凝固不完全，亦可發(fā)生術(shù)后膽漏。本組發(fā)現(xiàn)7例中膽漏膽汁流量少，2例經(jīng)B超定位穿刺引流術(shù)及 4例予保持原有腹腔引流管通暢后均治愈。1例由于膽囊萎縮致膽囊陷人肝內(nèi)，從膽囊床剝離過深傷及毛細(xì)膽管或迷走膽管，經(jīng)開腹探查予膽漏處行結(jié)扎或縫扎并行腹腔引流術(shù)后治愈。(2)膽囊管鈦夾脫落或鈦夾夾閉膽囊管不全：膽囊管較粗，或發(fā)生在急性炎癥期膽囊管壁水腫肥厚，或膽囊管周圍組織過多,暴露長(zhǎng)度不夠，或施加鈦夾時(shí)力度過大，或鉗夾角度不垂直,均是造成鈦夾切割、脫落或夾閉不全的常見原因。本組中有3例，其中2例因膽囊炎癥反應(yīng)重，頸管增粗，鈦夾夾閉膽囊管不完全而致膽漏， 1例因膽囊管水腫明顯，鈦夾夾閉過松，水腫消退后鈦夾脫落所致。均予腹腔鏡下膽囊管殘端補(bǔ)鈦夾并行腹腔引流術(shù)治療后痊愈。(3)肝外膽管損傷：本組發(fā)生6期均在實(shí)施LC術(shù)初期，手術(shù)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中對(duì)膽囊管、膽囊壺腹、膽總管等位置未能正確辨別，損傷膽總管。同時(shí)在銳性分離肝外膽管，以分離鉤解剖Calot三角或?qū)⒏瓮饽懝鼙谡`鉤起進(jìn)行電切造成損傷?；蚴褂媒M織抓鉗對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血，使肝外膽管電灼傷壞死?；驙坷懩医?jīng)驗(yàn)不足等，均易引起損傷肝外膽管。本組6例肝外膽管損傷中2例屬高位膽管橫斷，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。余4例肝外膽管電灼傷，漏口較小，僅行腹腔引流手術(shù)后嚴(yán)密觀察，經(jīng)保持引流通暢治療后痊愈。(4)副肝管損傷：貼近肝外膽管與肝門部進(jìn)行銳性分離，易使副肝管損傷。本組2例副肝管損傷，其直徑約0.1～0.2 cm，采用結(jié)扎處理后痊愈。

3.2LC并發(fā)膽漏的預(yù)防首先需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，堅(jiān)持做好腹腔鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，掌握熟練的操作技巧和相關(guān)膽道解剖知識(shí)。術(shù)中仔細(xì)辨別解剖位置，在解剖膽囊管及膽囊三角時(shí)，分離從膽囊頸開始，先解剖后三角，再解剖前三角，以利于膽囊管的清晰顯示。同時(shí)注意膽囊管的走向，施夾時(shí)要注意鈦夾方向、膽囊管施夾必須完全、牢固、可靠，施夾時(shí)要放松膽囊管，避免肝總管、膽總管成角。遇膽囊管過粗時(shí)應(yīng)改用大號(hào)鈦夾，或用絲線結(jié)扎，或采用階梯施夾法夾閉。剝離膽囊時(shí)要緊貼膽囊壁進(jìn)行，特別是萎縮性膽囊炎，術(shù)中不要破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織。對(duì)膽囊床做全面的電凝處理，避免迷走膽管漏。避免剝離膽囊床過深，遇到出血，勿盲目施夾、電灼。保護(hù)完整膽囊床，置腹腔引流管充分引流[2]，不僅有益于早期發(fā)現(xiàn)膽漏的發(fā)生，并爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理[3]。并能夠及時(shí)判斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)。解剖不清或遇止血困難等情況應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后如果出現(xiàn)黃疸而診斷不清時(shí)，可應(yīng)用ERCP協(xié)助診斷。

參考文獻(xiàn)4

[1]楊愛國(guó)，何寧，劉靜.LC 遲發(fā)性膽瘺診治的探討[J].中國(guó)普通外科雜志，2010，19(3)：326-328.

[2]李祥,朱耀明,邱紅根.腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(12):1 277-1 279.

[3]李清漢，甄作均.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁性腹膜炎的原因及處理[J].肝膽外科雜志，2009，17(6)：441-443.

(收稿2015-07-12)

【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2015)06-0050-02