李妮妮

河南許昌市交通醫(yī)院婦產(chǎn)科　許昌　461000

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剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥24例診治體會

李妮妮

河南許昌市交通醫(yī)院婦產(chǎn)科許昌461000

【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、診治體會及預(yù)防措施。方法采用病灶清除聯(lián)合藥物治療24例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位患者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果24例患者均完整切除腹壁異位病灶，術(shù)后切口甲級愈合。病理學(xué)檢查確診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪6～24個(gè)月，患者周期性腹痛癥狀消失，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論根據(jù)剖宮產(chǎn)史、腹壁切口出現(xiàn)隨月經(jīng)周期變化的脹痛性腫塊及彩超檢查結(jié)果，可明確腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。手術(shù)徹底切除病灶是首選的有效治療措施。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用激素抑制可預(yù)防復(fù)發(fā)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證，減少剖宮產(chǎn)率，規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作等，是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位發(fā)生率的有效措施。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis, AWE)是指具有生長活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))生長在腹壁切口部位。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)后AWE的發(fā)病率也逐漸增多，目前已成為剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]， 嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。2012-01—2015-01間，我院共收治24例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者，現(xiàn)對其臨床資料行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的臨床表現(xiàn)、診治體會及預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1一般資料本組24例患者，年齡24～42歲，平均年齡29.3歲。1次剖宮產(chǎn)史22例，2次剖宮產(chǎn)史2例，均為足月剖宮產(chǎn)。下腹壁縱切口2例，橫切口22例，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后出現(xiàn)癥狀距剖宮產(chǎn)時(shí)間為6個(gè)月～7 a，平均3.7 a。臨床表現(xiàn)：腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性腫塊。月經(jīng)期腫塊開始增大、脹痛并逐漸加重，月經(jīng)后疼痛緩解且腫塊縮小。檢查發(fā)現(xiàn)腫塊位于切口瘢痕處的皮下腹壁內(nèi)，位置固定，活動差，形狀不規(guī)則，邊界不清，有觸痛。部分患者腫塊表面的皮膚呈紫藍(lán)色，經(jīng)期尤其明顯。彩超掃查提示：原切口瘢痕深處的腹壁組織內(nèi)可見低回聲或無回聲區(qū), 形態(tài)欠規(guī)整，邊界不清，無完整包膜，未探及明顯血流信號。

1.2治療方法本組患者均行病灶切除聯(lián)合藥物口服治療。(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：于月經(jīng)過后第4～5天施術(shù)。(2)手術(shù)方式：連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。沿腫塊外側(cè)1.5 cm梭形切開原切口瘢痕周圍的皮膚。用電刀將腫塊及其周圍1.0 cm的正常腹壁組織徹底完整切除。創(chuàng)面嚴(yán)密止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗后，逐層縫閉切口。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊不同程度累及皮下脂肪組、腹直肌前鞘、肌層及腹膜。術(shù)后病理檢查，可見增生的纖維內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)及含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。確診為子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。(3)術(shù)后處理：口服孕三烯酮，2.5mg /次， 2次/周，服用3個(gè)月。

2結(jié)果

24例患者均完整切除腹壁異位病灶，術(shù)后切口甲級愈合。常規(guī)病理學(xué)檢查確診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪6～24個(gè)月，患者周期性腹痛癥狀消失，無1例復(fù)發(fā)。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的完善及諸多因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年升高，AWE的發(fā)病率也呈持續(xù)上升趨勢[3]，已廣泛引起臨床關(guān)注。

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的發(fā)病機(jī)制雖然AWE的發(fā)病機(jī)制有“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”， “體腔上皮化生學(xué)說”、“血流-淋巴播散學(xué)說”及“免疫學(xué)說”等許多學(xué)說[4]，但對于剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的發(fā)病機(jī)制，“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”已被普遍接受。即在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，有活力的子宮內(nèi)膜組織及間質(zhì)細(xì)胞散落在腹壁切口處，在卵巢激素的作用下，異位種植的子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性增生和出血，導(dǎo)致周圍纖維結(jié)締組織增生、粘連，最終形成異位病灶，臨床稱之為“醫(yī)源性種植”[5]。但并不是所有被沾染的腹壁切口都會發(fā)生子宮膜異位癥，這與子宮內(nèi)膜的遺傳特性、生物活性有關(guān)，并與人體的局部或全身因素有關(guān)。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的診斷依據(jù)(1)病史：有剖宮產(chǎn)手術(shù)的病史。(2)癥狀：腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性腫塊，月經(jīng)期疼痛加劇、腫塊增大，月經(jīng)后疼痛緩解且腫塊逐漸縮小。(3)體征：切口瘢痕處的皮下腹壁內(nèi)可捫及腫塊，位置固定，活動差，形狀不規(guī)則，邊界不清，有觸痛。(4)彩超檢查：提示腹壁切口皮下腹壁組織內(nèi)低或無回聲結(jié)節(jié),邊界不規(guī)則，無完整包膜，內(nèi)部血流稀少。(5)病理學(xué)檢查：可見腫塊內(nèi)有內(nèi)膜樣腺體、間質(zhì)以及含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

3.3剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的治療AWE的治療目的是 “縮減和消除病灶，減輕和控制疼痛，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)”。病灶切除手術(shù)是達(dá)到這一目的最佳選擇，其治愈率可達(dá)92%以上[6]。病灶是否徹底完整切除對患者的預(yù)后影響較大，故需至少切除病灶周邊0.5 cm以上的正常組織，保證切緣干凈，以減少復(fù)發(fā)。在病灶切除后，若腹壁或筋膜缺損較大者給予補(bǔ)片修復(fù)。AWE是一種雌激素依賴性疾病，通過術(shù)后口服孕三烯酮，可抑制卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平，造成異位子宮內(nèi)膜萎縮，進(jìn)而抑制異位內(nèi)膜的生長并預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.4剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的預(yù)防要點(diǎn)(1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,降低剖宮產(chǎn)率。(2) 規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。開腹后使用切口保護(hù)圈保護(hù)好切口。取出胎盤時(shí)要保證胎盤的完整性。清擦宮腔時(shí)，用紗布保護(hù)好周圍組織，盡量避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)等沾染手術(shù)野造成種植?？p合子宮肌層時(shí)不能穿透子宮內(nèi)膜層?？p合子宮的縫線不可再用于縫合腹壁其他組織。腹壁切口縫合前更換手套和縫合器械并用生理鹽水反復(fù)沖洗腹壁切口。(3)提倡母乳喂養(yǎng)，哺乳可使產(chǎn)婦產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降，卵巢功能及雌激素水平恢復(fù)緩慢，不利于可能沾染于腹壁切口的子宮內(nèi)膜生長，有效防止發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。

參考文獻(xiàn)4

[1]王霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(3)：110-111.

[2]萬晨東.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥20例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,5(3)：8-10.

[3]徐艷，湯艷秋，關(guān)麗芳，等.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥28例臨床分析[J]．河南外科學(xué)雜志，2015，21(1):73.

[4]洪彩萍．剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥35例臨床分析[J]．中國婦幼保健，2011，26(15)：2 388-2 389．

[5]李亞軍.子宮內(nèi)膜異位癥 [J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,18(3)：133-135.

[6]薛海玉，陳永利，弓志紅.腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療[J]．臨床合理用藥，2011，4(3A):118.

(收稿2015-08-28)

【中圖分類號】R711.71

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0033-02