趙閩 周虹 徐文苑

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，全軍腎臟病研究所，江蘇 南京210005）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)并以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的全身多器官受累的彌漫性結(jié)締組織病。傳統(tǒng)的免疫和生物治療盡管可以控制一些嚴(yán)重受累的患者，但這種治療策略并不能治愈該?。?］，并且免疫抑制藥物副作用較多，部分患者不能耐受。近年來的研究［2-3］顯示，應(yīng)用自體外周血干細(xì)胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT），通過大劑量化療藥物動(dòng)員后，再經(jīng)過預(yù)處理后輸注干細(xì)胞的目的，就是重建自體免疫反應(yīng)，并通過免疫系統(tǒng)的根本變化誘導(dǎo)長期的免疫耐受。多用于難治復(fù)發(fā)的自身免疫性疾病，是目前治療SLE最有效手段［4］。AHSCT在治療重癥SLE取得較好療效的同時(shí)，也存在一些危險(xiǎn)因素。本移植中心自2012年1月-2013年4月對12例SLE患者行AHSCT治療，效果滿意，現(xiàn)將對各種并發(fā)癥的觀察和護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者女性8例，男性4例，年齡18～45歲，均經(jīng)腎活檢病理檢查確診為SLE，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。病理類型分別為Ⅴ加Ⅲ和Ⅳ加Ⅴ型兩種，經(jīng)正規(guī)激素及免疫抑制劑治療病情仍難以控制。移植前狼瘡活動(dòng)指數(shù)（SLE-DAI）為（12.50±2.95）分；腎臟病變活動(dòng)指數(shù)（AI）為（8.83±4.40）分；腎臟病慢性化指數(shù)（CI）為（2.67±1.03）分；24h尿蛋白定量為（2.08±1.53）g／24h；移植前病程（49.67±13.74）月。

1.2 治療方法及效果 所有患者均成功采集干細(xì)胞，采用環(huán)磷酰胺（CTX）加粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）方案動(dòng)員，CTX用量為4g／m2，G-CSF用量為5～10μg／（kg·d）。采集標(biāo)準(zhǔn)為CD34＋細(xì)胞達(dá)到2 ×105kg以上的要求［5］。本組患者采集CD34＋干細(xì)胞數(shù)（2.2～4.8）×106／kg。預(yù)處理用藥為CTX40mg／（kg·d），使用4d（移植前5d～移植前2d）加兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）3mg／（kg·d），使用3d（移植前4d～移植前1d）。在靜脈滴注ATG過程中，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍80mg／d對抗ATG的副作用。移植后所有患者造血均重建，粒缺期為3～8d（中位時(shí)間5.5d），白細(xì)胞最低值（／μL）100～300（中位值150），粒細(xì)胞植入時(shí)間5～9d（中位時(shí)間6d），血小板植入時(shí)間7～12d（中位時(shí)間9d）。

1.3 結(jié)果 移植過程中，本組12例患者出現(xiàn)發(fā)熱，5例心律失常，6例腹瀉，7例骨痛，3例口腔黏膜炎。移植后隨訪3～9個(gè)月，有9例患者血白蛋白明顯上升、蛋白尿大幅度下降，轉(zhuǎn)歸超過60%；其中7例患者抗ANA抗體、抗dsDNA抗體均于移植后1～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰；2例患者癥狀改善不明顯；1例患者移植后2個(gè)月因嚴(yán)重的肺部感染死亡。

2 護(hù)理

2.1 發(fā)熱 AHSCT治療SLE，在預(yù)處理期間需使用大劑量CTX聯(lián)合ATG，CTX可抑制或摧毀體內(nèi)免疫系統(tǒng)，免疫缺陷引起的機(jī)會感染；ATG導(dǎo)致的異種免疫球蛋白反應(yīng)以及單核細(xì)胞淋細(xì)胞大量激活，釋放大量細(xì)胞因子所致細(xì)胞因子釋放綜合征；粒細(xì)胞植入熱；加之本組部分患者伴有低蛋白血癥等因素，導(dǎo)致移植后的發(fā)熱。本組12例患者第一次發(fā)熱在輸入ATG當(dāng)天2h左右，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，繼而大汗淋漓，8例患者體溫波動(dòng)在39～40℃；4例患者體溫波動(dòng)在38～39℃。給予地塞米松及消炎痛栓退熱，及冰袋、冰帽物理降溫，密切監(jiān)測體溫，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充液體，防止因出汗過多引起虛脫。經(jīng)過積極處理，體溫1～2d后逐漸恢復(fù)正常；本組8例患者第2次發(fā)熱出現(xiàn)在移植后4～6d，3例患者體溫波動(dòng)在38～39℃，5例患者體溫波動(dòng)在38℃以下，持續(xù)時(shí)間4～6d。有4例患者CRP明顯升高，考慮為免疫缺陷引起的感染，給予抗感染等對癥處理后緩解。

2.2 心律失常 重癥SLE患者一般均有嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，如心臟炎、心肌炎等，多數(shù)尚合并腎功能異常，加上大劑量化療藥物對心臟的毒性作用，因此治療中容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。本組有5例患者發(fā)生輕重不同的心律失常。1例患者移植后第1天心電圖示竇性心律不齊，心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室早，短陣室速（連續(xù)5～6個(gè)），持續(xù)約1～2s后自行恢復(fù)。患者主訴發(fā)作時(shí)有胸前區(qū)心悸感，因患者晚間尿量偏少，且體重較晨間增加約2kg，給予口服呋塞米、復(fù)方阿米洛利片利尿后緩解。1例患者在回輸當(dāng)天出現(xiàn)心率偏慢，最低達(dá)46～49次／min，血壓升高，達(dá)23.8／12.0kPa（179／90mmHg），心電圖顯示竇性心動(dòng)過緩，給予硝苯地平片含服，靜推托拉塞米后好轉(zhuǎn)；1例患者移植后發(fā)生竇性心動(dòng)過速，安靜狀態(tài)下為110次／min左右，活動(dòng)后可達(dá)140次／min，考慮與患者尿量過多，容量不足有關(guān)，給予補(bǔ)液及補(bǔ)充白蛋白治療，同時(shí)囑患者適當(dāng)進(jìn)食后，心律失常癥狀緩解。

2.3 骨痛 骨痛是移植后使用G-CSF常見的不良反應(yīng)，是由于骨髓腔內(nèi)大量白細(xì)胞增生，壓迫骨膜、骨皮質(zhì)和關(guān)節(jié)所致，也是白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞上升的重要表現(xiàn)。本組有7例患者移植術(shù)后4～8d出現(xiàn)骨痛，主要部位在脊柱、胸骨、骨盆和肋骨，表現(xiàn)為骨骼針刺樣疼痛、難以忍受、影響睡眠、食欲減退，一般比較彌漫。應(yīng)用五指法疼痛評分顯示［6］，本組2例患者輕度骨痛，采用局部按摩并給予心理安慰、聽音樂、看電視分散注意力等方法減輕疼痛；4例患者中度骨痛，除采用以上方法外，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥，如新癀片、塞來昔布、曲馬多疼痛好轉(zhuǎn)，經(jīng)處理后1～3d骨痛消失，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

2.4 腹瀉 根據(jù)NCI腹瀉的毒性分級標(biāo)準(zhǔn)［7］，本組患者移植后出現(xiàn)4例患者2級、2例患者3級腹瀉癥狀，形狀為黃色稀水樣或稀糊樣便，持續(xù)時(shí)間3～7d。查體：腸鳴音時(shí)有亢進(jìn)，5例患者大便常規(guī)正常，1例患者顯示為腸道桿菌感染。對本組出現(xiàn)腹瀉癥狀的患者給予用止瀉藥，以減低胃腸蠕動(dòng)；使用CTX期間輔以美司鈉解毒，泮托拉唑護(hù)胃；根據(jù)情況使用抗感染治療；補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)；維持水及電解質(zhì)平衡，尤其防止低鉀的發(fā)生。飲食調(diào)整：（1）進(jìn)高蛋白、高熱能低渣食物。（2）避免攝入對胃腸道有刺激性過熱和過涼等食物。（3）少食多餐，避免牛奶及其他乳制品。同時(shí)對直腸區(qū)黏膜和皮膚加強(qiáng)護(hù)理：（1）每次排便后用溫水及軟性皂清洗肛門，并用消毒軟紙吸干。（2）表面涂用鞣酸軟膏，促使有皸裂皮膚愈合。（3）應(yīng)用1∶5 000高錳酸鉀液坐浴，2次／d。

3 小結(jié)

重癥SLE為多器官，多系統(tǒng)受累綜合征，自體造血干細(xì)胞移植已經(jīng)成為治療該疾病及提高患者生活質(zhì)量的重要手段。由于移植前患者需接受免疫清除性化療的預(yù)處理，清除體內(nèi)殘存的惡性細(xì)胞或骨髓中的異常細(xì)胞群；抑制或摧毀體內(nèi)免疫系統(tǒng)，使輸入的干細(xì)胞不易排斥；為干細(xì)胞植入形成必要的“空間”。故移植過程中容易發(fā)生高熱、感染、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，給移植帶來高風(fēng)險(xiǎn)，增加了護(hù)理難度，術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理有待進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：856-862.

［2］Radbruch A，Thiel A.Cell therapy for autoimmune diseases：Does it have a future［J］.Ann Rheum D is，2004，63（12）：96-101.

［3］SykesM，Nikolic B.Treatment of severe autoimmune disease by tem-cell transp lantation［J］.N ature，2005，435（7042）：620-627.

［4］李圣楠，黃慈波.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷治療進(jìn)展［J］.臨床藥物治療雜志，2010，8（1）：6-10.

［5］Gualandi F，Bruno B，van LintMT，et al.Auotologous stem cell trans2p lantation for severe autoimmmune disease：A 10-year experience［J］.Ann N Y Acad Sci，2007，1100：455-464.

［6］張菊英，鄒瑞芳，葉家薇.五指法在疼痛強(qiáng)度評估中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（6）：409-411.

［7］張程亮，桂玲，劉東.化療相關(guān)性腹瀉的評價(jià)與防治［J］.藥品評價(jià)，2011，8（14）：27-30.