李 琛，黃麗華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

國際疼痛研究協議（International association of the study for pain，IASP）不斷對疼痛定義進行修訂，最新的疼痛定義為：一種不愉快的感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗［1］。術后疼痛屬于急性疼痛（病程一般小于6周），是機體對疾病本身即手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應［2］。急性術后疼痛是手術后恢復和出院延遲的一個重要原因，而且會增加切口感染以及呼吸道和心血管并發(fā)癥的機會［3］，如果未妥善處理，術后疼痛會影響患者生活質量，干擾日?；顒樱е律眢w殘疾［4］，增加發(fā)病率和病死率，加重地方衛(wèi)生保健財政的負擔［5］。如何很好地控制術后疼痛不僅對患者本身的康復是至關重要的，而且會有一定的經濟效益?，F就術后疼痛管理護理方面的內容作一綜述。

1 國內外術后疼痛管理落實的現狀

雖然對術后疼痛管理不斷深入研究，新的鎮(zhèn)痛藥物和技術相繼應用于臨床，各國也都制定了各種不同的術后疼痛管理指南，但是術后疼痛管理不善的現象仍然普遍存在。美國的全國性調查表明［6］，約80%患者經歷了手術后急性疼痛，在這些患者中，86%有中度、重度或極度的痛苦。荷蘭的Sommer等［7］對1 490例術后患者進行研究，得出術后第1天有40%患者經歷中度或重度疼痛的結論。在英國因為術后疼痛管理不善，67%患者經歷中度到重度的疼痛［8］。國內沒有全國性的數據，但是有對湖南三大省級醫(yī)院術后疼痛現況調查［9］，有51.6%患者術后疼痛未得到任何處理。從中可以看出，在術后疼痛管理方面，無論是國內還是國外都存在不同程度的管理缺陷，從而導致術后患者承受著心身的雙重痛苦，這些須引起臨床醫(yī)護人員的高度重視。

2 術后疼痛管理的內容和措施

2.1 針對患者所處的不同情況進行疼痛評估 意大利2010年術后疼痛管理指南［10］A 級推薦，指出疼痛評分分休息和活動兩種情況。澳大利亞和新西蘭在2010年第3版的急性疼痛管理指南［11］中更明確的提出活動時的疼痛評估包括坐位、咳嗽或移動受限的軀體3種情況。對評估術后患者運動誘發(fā)的疼痛比休息時的疼痛評估更重要，因為術后充分的運動、深呼吸和咳嗽可以減少心肺和血栓栓塞并發(fā)癥的風險［10］，其中運動可改善患者術后恢復的長期效果［12］。葡萄牙的Silva等［13］建議將疼痛的系統化評估表格（SAF）存檔到每例患者的健康記錄中，該文件包括3個疼痛評估項目分別為休息、深吸一口氣、咳嗽，這樣細化的評估可以幫助護士及時調整康復和鎮(zhèn)痛的方案。Gilron等［14］的雙盲隨機試驗研究中是使用如下的標準化流程來區(qū)分和評估疼痛的，先確?；颊哐雠P位休息至少120s，測患者在休息時的疼痛評分，采用標準化的方式從仰臥的姿勢坐起來，測坐起誘發(fā)的疼痛評分，再120s的休息時間，使用峰值流速儀進行誘發(fā)測試，測深呼吸引發(fā)的疼痛評分，再120s的休息時間，要求患者咳嗽，再評估咳嗽誘發(fā)的疼痛評分，結果顯示上述流程評估疼痛效果較好。Srikandarajah［15］對3種特定手術術后運動誘發(fā)疼痛和休息的meta分析，指出對Gilron［14］提出的流程質疑，認為不能明確的區(qū)分休息（PAR）或運動誘發(fā)的疼痛（MEP），可能是由于措施的混合，目前缺乏統一的術語更清晰的區(qū)別PAR 和MEP以及在特定基礎上的標準化的測量。Kehlet等［16］指出評估疼痛過程的具體定義及相關功能是必不可少的，強調的是應該明確一個標準的運動，即一條腿抬起到一定程度，或從臥位到直立位置，而不是例如在咳嗽，這可能是難以標準化。而國內對于這方面的研究較少，一般關注的都是休息情況下的疼痛評估，王峻等［17］提出對于術后患者每天進行1次活動時的疼痛評估，但也沒有明確說明是那種強度的活動，這樣就缺乏針對性。本院以往在術后疼痛評估上也沒有明確的前提限定，造成對疼痛評價和干預效果的干擾，為此，目前在臨床上，設定患者的不同情況下進行疼痛評估，這樣有利全面詳細的掌握患者的疼痛情況，及時調整護理措施。

2.2 疼痛評估頻率 美國的臨床術后管理指南［18］規(guī)定在一般情況下，靜脈給藥后15～30min重新評估疼痛，在最初的術后24h疼痛應至少每2～4h進行評估，同時需要評估生命體征。術后疼痛管理指南［19］提出定期的手術后疼痛的評估可能會有利于更有效的疼痛控制和減少手術后并發(fā)癥（等級推薦：B），同時建議從復蘇室返回病房后，應每4～8h評估疼痛1次，治療前后也應該進行評估。國內的李璟［20］主張術后3d以患者疼痛評分最高值代表當天的疼痛強度，每天對患者疼痛評分不少于1次，疼痛評分＞4分及術后3d每天評分4次；疼痛評分＞7分時每天評估6次。也有報道［21］提出根據手術級別決定疼痛評估頻率：對于三、四級手術患者術后24h內評估1次／h；對于一、二級手術患者術后24h內以及三、四級手術患者手術24h后每2h評估1次。蔣紅等［22］的研究表明，對疼痛強度≥5 分的患者，護士需4h 評估1次；每天14∶00對所有住院患者進行疼痛評估；對于使用止痛藥物的患者追蹤評估，靜脈或肌內注射止痛劑后30min再次評估，口服止痛藥后1h再次評估，直至疼痛強度＜5分。Ravaud等［23］的隨機臨床試驗表明，無論手術的類型都應該采用相同的疼痛評估程序，鼓勵病房護士在手術后第1個48h評估疼痛強度至少每天3次，但也可更頻繁，如果VAS疼痛評分超出6分或是經過任何治療干預，頻繁的疼痛評估會使大手術患者受益。Bardiau等［24］提出標準化的治療方案則是術后72h內每4h評估1次，用藥干預后45min重新評估。Fletcher等［25］基于對法國全國范圍的大調查，得出結論，4h 的評估間隔在外科術后疼痛評估比較合適?？偠灾?，疼痛評估應該是一個不斷反復的過程，重新評估應結合具體情況，護士應把握合適的評估頻率有利于術后疼痛管理中資源和時間的合理利用。

2.3 根據疼痛評分而采取干預 潘莉等［21］認為當患者VAS＜5 分時，給予自我放松等非藥物手段干預；當VAS≥5 分時，及時給予鎮(zhèn)痛藥物治療。王峻等［17］提出疼痛評分為1～3分時，由護士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；疼痛評分＞4分時視為突發(fā)疼痛，評分為4～6分時，采用非藥物疼痛治療方法的同時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；疼痛評分≥7分時，使用鎮(zhèn)痛藥的同時，及時報告負責疼痛管理的醫(yī)生修改長期鎮(zhèn)痛方案。而美國的相關指南［26］規(guī)定NSR＞4分為藥物治療的臨界點。荷蘭的vanDijk 等［27］的研究顯示，大多數患者認為“可以承受”的疼痛為NRS 4～6分，在專家、麻醉師、麻醉護士、病房護士解釋NRS 評分和患者一致，只有急性疼痛護士解釋了不同的分數，認為5分及更高的NRS評分是不可承受的，如果將給藥的臨界點定在NRS＝4 分，17%患者會被錯誤地歸類為有難以忍受的疼痛，并可能導致過度治療，而5%將被低估，如果臨界點定于NRS＝3分，30%患者是過度治療和3%的患者被低估，可以看出如果一味按照準則執(zhí)行，而忽視了患者對鎮(zhèn)痛治療的偏好會存在過度治療的風險。當然也有評論［28］對其研究有質疑，因為上述的疼痛評分都是在患者休息時評估的，不夠有說服力，運動誘發(fā)的疼痛治療，也是術后疼痛管理中重要的一部分。同時，有研究［29］表明，由于疼痛管理標準的采納，為了提高患者的滿意度，增加了鎮(zhèn)痛藥物的使用量，藥物不良反應增加了一倍以上，對于疼痛治療的安全有效，不能僅僅考慮一維度的疼痛評估數據。德國的Schwenk 等［30］提出應該分不同的情況下評估，休息時NRS評分為3～4 分和活動時（例如腹部手術后的咳嗽）＞5分兩種不同情況的用藥臨界點。從中可以看出，護士何時采取措施來干預患者的疼痛，要權衡多方面的利弊，從而達到最佳的治療目的。

2.4 疼痛評估內容的記錄 現在國內大多數醫(yī)院對于術后疼痛還是用文字的形式描述疼痛的強度，這種記錄方法雖然能全面、詳細的描述疼痛的信息，但存在繁瑣費時，且不能直觀反映患者疼痛強度的變化趨勢。熊根玉等［31］提出疼痛強度記錄在三測單上，用曲線的形式記錄疼痛強度，在表格最下方采用打鉤的形式記錄疼痛的性質和評估方法。后來有專家再次改進了疼痛記錄到三測單上的方法［32］，簡化了對疼痛性質和方法的描述，強調了對術后疼痛所處狀態(tài)記錄，靜止時的疼痛評分用黑點表示，相鄰的兩點用直線相連，活動時的疼痛評分≥4分用黑圈表示，與靜息時的疼痛評分用直線相連；鎮(zhèn)痛處理后的疼痛評分用紅圈表示，與鎮(zhèn)痛前的疼痛評分用紅虛線相連，將患者活動時的疼痛強度納入評估并記錄，能全面了解患者疼痛控制的整體效果，及時調整功能鍛煉期間用藥量。美國醫(yī)療機構評審聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）［33］的疼痛管理標準就強調了評估結果記錄的形式的重要性，因為其有利于定期評估和后期的隨訪。Chapman等［34］更細化了疼痛記錄的方式，通過對502例擇期手術患者術后6d的疼痛強度的記錄，測量個人的痛苦軌跡（疼痛評分變化的斜率），得出個人的疼痛軌跡能及時識別術后疼痛異常表現這一結論，提供了更好的測量精度，為采取措施干預疼痛和緩解疼痛提供最佳依據。Silva等［13］所提到的系統評估記錄表內還包括對睡意的評估，以確保注射嗎啡前患者安全，有別于其他文獻更關注的都是鎮(zhèn)靜藥用后呼吸方面的評估。Dunwoody 等［35］還特別指出，鎮(zhèn)痛后呼吸的評估應該記錄1min的頻率、深度和規(guī)律，這樣詳盡的記錄有利于監(jiān)測藥物的副作用?？傊?，簡單、直觀、動態(tài)、快捷的疼痛強度的記錄方式，可以幫助護士及時了解患者的疼痛變化和各種護理措施的效果，節(jié)約寶貴時間，當然對于重點的監(jiān)測內容應有詳細全面的文字記錄，從而更好的提高術后疼痛管理的質量。

3 結 語

有效的術后疼痛管理，可以減少圍手術期并發(fā)癥、住院時間和成本。疼痛的評估是術后疼痛管理關鍵的第一步，是疼痛管理策略制定和實施的基準。護士在疼痛評估中承擔的重要角色，由于疼痛是一種個人的感受，更加要求護士采用科學有效的方法，多維度的觀察，規(guī)范化的流程，對患者的術后疼痛進行個體化的評估和管理。合適的疼痛強度的記錄形式也是非常重要的，不僅能使護士直觀的了解疼痛的趨勢，而且還能節(jié)約時間以及回顧性分析。因此有必要制定適合我國國情的術后疼痛管理護理方面的綜合護理策略來指導臨床實踐，從而進一步進行術后疼痛管理的質量改進。

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