張艷玲 張迪

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院兒科，河北 秦皇島066004）

氣管食管瘺是食管與氣管之間存在瘺管，是臨床少見而又難治之癥。一般分為先天性和后天性兩種，先天性氣管食管瘺絕大部分伴有先天性食管閉鎖，后天的氣管食管瘺主要原因是創(chuàng)傷、甲狀腺和食管的腫瘤以及醫(yī)源性損傷[1]。瘺管形成后部分氣體進(jìn)入胃腸道以致胃腸道脹氣，膈肌抬高，影響呼吸運(yùn)動，減少了有效潮氣量，因而臨床上出現(xiàn)呼吸增快，甚至呼吸窘迫。同時胃腸脹氣，可引起胃食管反流，酸性胃液經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管支氣管，引起化學(xué)性肺不張，然后造成繼發(fā)感染[2]，其并發(fā)癥多，病死率高，因此，做好氣管食管瘺的治療和護(hù)理是促進(jìn)瘺愈合的關(guān)鍵。2013年4月我科收治一例21個月誤服電池致氣管食管瘺的患兒，常規(guī)給予胃管喂養(yǎng)3d后，患兒癥狀無好轉(zhuǎn)，我們通過十二指腸的合理喂養(yǎng)及給予針對性的護(hù)理措施，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，21個月，主因咳嗽嘔吐4d加重伴喘息1d于2013年4月10日18∶00住院?；純?0d前因“誤服電池”造成氣管食管瘺在北京某醫(yī)院保守治療（家屬訴電池造成的化學(xué)燒傷不適宜手術(shù)治療），患兒進(jìn)流食無明顯異常時出院。出院后20d出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，近4d患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，同時伴有嘔吐，食欲差，嘔吐時口周發(fā)紺伴有喘息。胸部X片提示兩肺炎癥，上消化道造影檢查顯示食管上段黏膜瘢痕形成。入院前3d留置胃管期間，鼻飼奶粉奶50～100mL／q 4h，每次奶后患兒出現(xiàn)惡心、嗆咳，偶有嘔吐，回抽胃管可見咖啡色胃內(nèi)容物，約20～30mL，腹脹明顯?；純捍蟊愀稍铮藕诰G色大便1次，便隱血實(shí)驗呈陽性。患兒咳嗽、咳痰明顯痰多粘稠呈黃色，氣急口周有發(fā)紺，吸氧狀態(tài)下呼吸困難可改善，血氧飽和度在正常范圍內(nèi)?；純浩つw彈性差，靜脈給予抗炎、止血補(bǔ)液治療。入院第4天經(jīng)鼻盲插胃十二指腸管。患兒留置十二指腸管20d，最大喂奶量為100mL／3h，患兒耐受好，無腹痛、腹脹，嘔吐。呼吸平穩(wěn)，患兒精神好，皮膚彈性好，大便為黃綠色軟便，每日1～2次。之后將胃管退至胃內(nèi)留置7d，喂奶量為100mL／3h，繼續(xù)觀察患兒的病情變化，患兒耐受良好。經(jīng)口試喂養(yǎng)全流食如米湯，骨頭湯等，患兒無嗆咳，無嘔吐。二便正常，無腹痛、腹脹。24h出入量正常，體質(zhì)量增長平均50g／d，入院第35d患兒治愈出院。出院1個月患兒回醫(yī)院復(fù)查消化道造影示氣管食管瘺恢復(fù)良好。

2 置管方法

2.1 準(zhǔn)備用物 德爾胃管8Fr，20mL注射器1支，60mL注射器1個，一次性連接管1個，pH試紙，導(dǎo)管固定裝置，液體石蠟，溫水，鼻飼泵。

2.2 置管方法 胃管做兩個標(biāo)記，一是發(fā)跡到劍突，二是插入胃管長度加6～8cm[3]，置管前做好宣教，告知配合的要點(diǎn)，給患兒口服3mL石蠟油潤滑食道，協(xié)助患兒取坐位，在重力作用下，使胃管順利到達(dá)胃內(nèi)，到達(dá)胃管的第一標(biāo)識，然后患兒取右側(cè)臥位，順時針方向輕揉上腹部，每次送管0.5～1cm，速度宜慢，隨胃腸蠕動波順利進(jìn)入十二指腸。抽取十二指腸液，pH試紙測試pH值6.9，腹部平片確認(rèn)腸喂養(yǎng)管過幽門4cm，進(jìn)入十二指腸，固定胃腸管，注明日期、刻度及置管人姓名。

2.3 判斷置十二直腸管成功方法 （1）有黃綠色膽汁抽出。（2）X線顯示胃管在十二直腸內(nèi)。（3）胃管內(nèi)抽出的液體在pH試紙上顯示為堿性液體[4]。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理 每次喂奶前30min根據(jù)醫(yī)囑濕化氣道，霧化吸入后加強(qiáng)翻身叩背，給予吸痰護(hù)理，及時清除口鼻腔分泌物。痰多時不宜一次吸凈，吸痰與吸氧交替進(jìn)行，兩次吸痰時間盡量間隔30min[5]，但也要根據(jù)患者的實(shí)際情況來決定。必要時鼻腔涂石蠟油，減輕鼻飼管對黏膜的刺激，保持患者呼吸道通暢。

3.2 腸道的合理喂養(yǎng) 遵循無菌原則，給予奶粉奶營養(yǎng)管內(nèi)泵入。置入十二指腸管前3d，喂養(yǎng)奶粉奶30mL／2h，置十二指腸管4～7d，喂養(yǎng)奶粉奶40mL／2h，患兒無不良反應(yīng)，根據(jù)患兒的病情及奶量的耐受，鼻飼奶粉奶最多增至100mL／3h，患兒耐受好，無腹痛、腹脹，嘔吐。每次喂奶前回抽十二指腸液進(jìn)行檢測，確保營養(yǎng)管在十二指腸內(nèi)，灌注前后用溫水沖洗胃管，保持管路通暢。喂奶過程中患兒頭側(cè)位或坐位，密切監(jiān)測患兒的生命體征，泵入奶粉奶的速度1mL／min，觀察患兒有無惡心、嘔吐，如有異常立即停止喂養(yǎng)。同時觀察患兒有無腹痛、腹脹及大便的情況。置入十二指腸管期間，偶可見黃綠色稀便，每日最多6次，及時檢查糞便常規(guī)。記錄24h出入量，每周測量體重一次。十二指腸喂養(yǎng)期間，喂養(yǎng)管每2周更換1次，防止再次感染。

3.3 心理護(hù)理 （1）對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患兒，采用鼻胃腸管喂養(yǎng)時給予無孔橡膠奶頭吸吮，使用時間每次不超過20min，保證安撫奶嘴一用一換一消毒，給患兒起到了心理安撫作用。（2）多與患兒溝通，減少患兒的恐懼感，可配合治療與護(hù)理的操作。（3）與患兒家屬溝通，做好健康宣教，了解患兒的病情，掌握家屬的心理變化，增加治療的信心。

3.4 口腔護(hù)理 留置喂養(yǎng)管期間給予生理鹽水口腔護(hù)理2次／d，口腔護(hù)理后，使用香油濕潤患者口唇，增加患兒的舒適度，保持口腔黏膜的完整性。

3.5 皮膚護(hù)理 小兒皮膚薄，營養(yǎng)狀況差，肌肉組織不豐富，應(yīng)小心保護(hù)，護(hù)士交接班時重點(diǎn)做好檢查?；純毫糁梦桂B(yǎng)管時間長，每周更換導(dǎo)管固定裝置1次，固定喂養(yǎng)管處的皮膚護(hù)理是我們基礎(chǔ)護(hù)理的重點(diǎn)，及時用石蠟油清潔皮膚，保持局部清潔干燥。

4 討論

氣管食管瘺臨床較少見，常規(guī)給予胃管喂養(yǎng)，此患者經(jīng)胃管喂養(yǎng)后出現(xiàn)惡心、嗆咳、嘔吐、腹脹等臨床表現(xiàn)。針對此情況，我們采用十二指腸管喂養(yǎng)代替胃管喂養(yǎng)，有效改善了患者的臨床癥狀，減輕了胃脹氣對呼吸運(yùn)動的影響，利于肺炎的恢復(fù)。減輕了胃潴留、胃食管返流，利于瘺口的愈合等。同時十二指腸喂養(yǎng)具備了腸內(nèi)喂養(yǎng)的特點(diǎn)，滿足了幼兒生長發(fā)育快的營養(yǎng)供給，利于疾病的康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Chauhan SS，Long JD.Managenent of tracheoespphgeal fistulas in adults[J].Curr Treat Opition Gastroenterol，2004，7：31-40.

[2]諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：471-472.

[3]張淑梅，佟麗娟，宋利萃.早產(chǎn)兒經(jīng)鼻十二指腸喂養(yǎng)的護(hù)理體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（25）：7-8.

[4]蘆惠，薛辛東，姜紅，等.早產(chǎn)兒間斷鼻十二指腸喂養(yǎng)和鼻胃管喂養(yǎng)的對照研究[J].中華兒科雜志，2002，（4）：17-20.

[5]王莉.氣管切開術(shù)后氣管食管瘺的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（24）：2290-2291.