作者單位：230041合肥，武警安徽總隊醫(yī)院消化科

內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張治療膽總管結(jié)石73例

楊紅旗，洪麗莉，郭艷芳，彭輝，潘銳，方道連

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開；柱狀氣囊擴張術(shù)；膽總管結(jié)石

作者簡介：楊紅旗，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:yanghong@163.com

作者簡介：鞏俊卿，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:junqingg123@163.com

【中國圖書分類號】R364.25

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)操作復(fù)雜，需要豐富的經(jīng)驗與熟練的技巧，有時存在過度切割導(dǎo)致十二指腸穿孔和出血的可能；而內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術(shù)(endoscopic balloon dilatation，EPBD)則相對簡單，能夠保留乳頭括約肌功能，但存在術(shù)后胰腺炎發(fā)生率高的缺點。我院于2011-10至2013-06采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)(small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon dilatation，sEST+EPBD)治療膽總管結(jié)石73例，探討該方法的有效性及安全性。

1　臨床資料

1.1一般資料73例術(shù)前均行B超和MRCP檢查證實，其中男36例，女37例；年齡17～82歲，平均(71.61±10.15)歲。結(jié)石大小(10.58±2.87)mm，結(jié)石數(shù)量(1.76±0.72)枚，總膽紅素(28.32±9.63)mmol/L。

1.2治療方法采用Pentax公司電子十二指腸鏡，進鏡通過食管、胃、十二指腸到達降段后，仔細辨認乳頭開口，進行膽管插管造影。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護、給氧。首先行主乳頭小切開，長度0.5 cm左右；隨后行柱狀氣囊擴張，直徑有8、10、12 mm等3種規(guī)格，根據(jù)結(jié)石大小、膽管直徑等選擇柱狀氣囊。循導(dǎo)絲通過乳頭，看到氣囊金屬標(biāo)記為止，在X線透視下緩慢注入1∶1稀釋復(fù)方泛影葡胺，發(fā)現(xiàn)“腰”部消失后維持1 min即可。術(shù)后所有病例均留置鼻膽引流管，觀察3 d無特殊情況后拔除。

1.3結(jié)果6例插管未成功轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，取石成功為67例(91.8%)，一次取石成功為65例(97.0%)。并發(fā)癥1例，為術(shù)后胰腺炎，發(fā)生率1.5%，無出血、穿孔并發(fā)癥。

2　討　　論

2.1術(shù)中關(guān)鍵操作本研究采用的sEST是 EST 術(shù)的改進方法，采用乳頭切開刀切開乳頭括約肌的初始部分，切開范圍小于正常切開的1/3，長度為5 mm左右，可不傷及膽管括約肌。尤其適合于膽管和胰管有共同開口的乳頭，避免了括約肌的不可逆性損傷，不會引起膽管反流，損傷大血管的概率低，降低了出血的發(fā)生率，幾乎不會發(fā)生穿孔。經(jīng)EST取石的患者，在手術(shù)后的中短期內(nèi)均出現(xiàn)十二指腸膽道的反流現(xiàn)象，選擇EST中切口的微創(chuàng)方式，術(shù)后患者發(fā)生反流的概率要大于小切口 EST+EPBD，且反流現(xiàn)象可能引起膽道的繼發(fā)感染。因此，建議在臨床工作中盡可能選擇小切口EST+EPBD的微創(chuàng)方式，以規(guī)避患者術(shù)后再發(fā)膽道感染[1]。

單獨行EPBD時存在的問題：一是無法將膽管開口充分擴張，特別是大乳頭，擴張后乳頭開口有回縮，達不到所取結(jié)石的直徑，導(dǎo)致取石困難或需重復(fù)取石，一般選用比結(jié)石直徑稍大的柱狀氣囊；二是不敢充分擴張氣囊或使用直徑較大氣囊，可能會導(dǎo)致膽總管周圍薄弱的平滑肌撕裂造成膽漏進入胰腺組織，誘發(fā)術(shù)后胰腺炎；三是柱狀氣囊擴張對胰腺開口直接擠壓，取石時網(wǎng)籃、取石球囊的損傷及較大結(jié)石碎石后碎片殘留，可誘發(fā)術(shù)后胰腺炎。因此，EPBD必須盡量避免損傷括約肌及胰腺開口。單獨行EPBD乳頭開放程度不高，術(shù)后胰管流出道比 EST 術(shù)后通暢性差[2]。一般EPBD后常規(guī)保留導(dǎo)絲，一是因為EPBD后開口少許滲血，影響對開口的辨認；二是可以減少取石器械進入胰管的機會。EPBD術(shù)后須留置鼻膽管， 保證術(shù)后膽汁的充分引流。

2.2并發(fā)癥防治EST 術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率為8%～12%，如后腹膜穿孔、重癥胰腺炎等，病死率較高，為0.2%～1.5%。由于EST破壞了十二指腸乳頭括約肌，導(dǎo)致十二指腸液膽道的反流，長期反流會引起十二指腸液、腸道細菌及內(nèi)毒素、食物等進入膽道，不但造成結(jié)石樣物質(zhì)的形成，而且膽管炎的發(fā)生率也明顯升高。有報道認為，膽管反流、膽管感染是膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因[3]，因此EST 術(shù)后同樣存在遠期并發(fā)癥。2004年，一項研究結(jié)果進一步表明，未切開的乳頭行氣囊擴張是 EPBD 術(shù)后胰腺炎的獨立危險因素，原因可能是擴張的機械擠壓造成乳頭水腫，而后續(xù)的取石操作又加重這一病變[4]。sEST+EPBD 治療方案中小切口的目的是充分暴露胰管開口，為 EPBD做準(zhǔn)備，擴張后取石要迅速，減少對十二指腸乳頭的進一步刺激，從而避免水腫。筆者經(jīng)驗表明，sEST+EPBD術(shù)較單純EST和單純EPBD，在術(shù)后出血、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率上顯著降低。

綜上所述，sEST+EPBD治療方案具有操作容易、一次取石成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少、可保留乳頭括約肌功能等優(yōu)點，尤其是膽總管十二指腸壁內(nèi)段狹窄的患者，單純通過 EST根本無法徹底解決。對于有出血傾向、年齡較輕需要保留 Oddi 括約肌功能，以及憩室旁乳頭及畢Ⅱ式胃切除患者有特殊意義[5]。

【參考文獻】

[1]傅駿，曹中偉，曹超，等.不同術(shù)式經(jīng)內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開術(shù) EST 對老年人膽總管結(jié)石術(shù)后腸膽反流的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，8(4): 388-392.

[2]郝立校，王堅， 焦成文. 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)后并發(fā)胰腺損傷的高危因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(3): 233-236.

[3]Tsai T J， Lai K H， Lin C K，etal. The relationship between gallblad-der status and recurrent biliary complications in patients with chole-docholithiasis following endoscopic treatment[J]. J Chin Med Assoc，2012，75(11): 560-566.

[4]Baron T H， Harewood G C. Endoscopic balloon dilation of the biliarysphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for remov-al of common bile duct stones during ERCP: a meta- analysis of ran-domized controlled trials[J]. Am J Gastroenterol， 2004， 99 (8):1455-1460.

[5]Aiura K ，Kitagawa Y. Current status of endoscopic papillary bal-loon dilation for the treatment of bile duct stones[J].J Hepatobili-ary Pancreat Sci，2011，18(3): 339-345.

(2014-11-11收稿2015-02-16修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)