張向蘭，班鐘介，高艷紅

腫瘤患兒靜脈化療安全管理方法的探討

張向蘭1，班鐘介1，高艷紅2

目的 探討腫瘤患兒靜脈化療安全管理的方法。方法 統(tǒng)計(jì)分析2013-01至2015-01醫(yī)院兒科靜脈化療技術(shù)管理小組兒科腫瘤患兒118例，化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率、化療藥物外滲率、患者滿意率及投訴發(fā)生的情況，并與2012年來實(shí)行靜脈化療的安全管理的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果 化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率為98.5%，化療藥物外滲率為0%，患者滿意率98.2%，無投訴。2012年兒科病區(qū)收治腫瘤患兒62例，化療藥物中心靜脈輸注率86.2%，化療藥物外滲率為3.5%，患者滿意率95.9%，有3例投訴。與2012年數(shù)據(jù)相比，各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，其中化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率(χ2=178.3，P<0.0001)，藥物外滲率(χ2=72.5，P<0.0001)，患兒及家長(zhǎng)的滿意率(χ2=12.2，P<0.0001)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兒科腫瘤患兒靜脈化療的安全管理方法效果肯定，值得推薦。

兒科；靜脈化療；規(guī)范管理

靜脈化療是治療腫瘤的有效手段。腫瘤患兒治療時(shí)間長(zhǎng),加上自身的生理和心理特點(diǎn)，靜脈化療期間的安全管理尤為重要。近年來，靜脈化療安全管理已引起護(hù)理人員的高度重視，并從化療護(hù)理流程管理、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面進(jìn)行了探索[1-4]。但對(duì)于腫瘤患兒這個(gè)特殊的群體，有著很大差異和特殊性，筆者根據(jù)小兒靜脈化療的特點(diǎn)，對(duì)腫瘤患兒靜脈化療進(jìn)行規(guī)范管理，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013-01至2015-01我院收治需要化療的腫瘤患兒118例。其中，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤26例，白血病21例，實(shí)體瘤71例；年齡2個(gè)月～11歲；療程6～12個(gè)周期；共行靜脈化療2041例次。2012年收治腫瘤患兒 62 例，其中視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤15例，白血病18例，實(shí)體瘤29例；年齡4個(gè)月～10歲；療程6～12個(gè)周期，共行化療682例次。

1.2 安全管理方法

1.2.1 制定兒科靜脈化療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，由住院總醫(yī)師、責(zé)任組長(zhǎng)在內(nèi)的靜脈化療技術(shù)管理小組。該小組成員根據(jù)《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐指南》《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及2011版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合小兒化療特點(diǎn)，圍繞靜脈化療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從靜脈通路的正確選擇和使用、健康教育、靜脈治療護(hù)士的分級(jí)管理，到預(yù)防化療藥物外滲等方面，制訂了標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行細(xì)化和整改。

1.2.2 正確選擇靜脈通路 對(duì)于新入院的患兒，由住院總醫(yī)師將化療方案通知護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估重點(diǎn)是患兒的血管條件、配合程度、出院后的維護(hù)條件。對(duì)于8個(gè)月以下、10 kg以下患兒，化療周期在6個(gè)月以上者，或出院后無法到正規(guī)醫(yī)院維護(hù)的患兒建議使用置入式輸液港，由外科醫(yī)生完成；其他患兒經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)置管，采用超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)，提高一次置管成功率，減輕患兒痛苦及術(shù)后并發(fā)癥。如果患兒入院后先行手術(shù)后化療時(shí)，由麻醉醫(yī)師行中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)置入，使用1個(gè)療程后拔出，使用時(shí)間不超過1個(gè)月。對(duì)于少數(shù)患兒因經(jīng)濟(jì)條件、維護(hù)條件不能使用PICC及輸液港并拒絕使用CVC的，簽署《外周靜脈輸注化療藥物知情同意書》，并重新穿刺外周留置針，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行化療的操作要求，防止藥物外滲。嚴(yán)禁使用一次性靜脈頭皮鋼針化療，嚴(yán)禁選擇頭皮靜脈，慎用下肢靜脈。使用下肢靜脈時(shí)，要使下肢抬高，防止長(zhǎng)時(shí)間下垂可能引起靜脈炎等不良反應(yīng)。

1.2.3 靜脈通路管理 根據(jù)患兒特點(diǎn)，3F的PICC維護(hù)3～7 d，4F的7 d維護(hù)1次。貼膜和接頭按常規(guī)即可。置入式輸液港必須使用專用的無損傷針，每次維護(hù)時(shí)需3人配合，到換藥室進(jìn)行，防止無菌操作不到位引起污染。對(duì)于留置了PICC和輸液港的患兒，留置部位明確標(biāo)示嚴(yán)禁放射、放療、磁共振、CT等科使用。由于許多腫瘤患兒先化療，再行手術(shù)，護(hù)士必須與手術(shù)護(hù)士認(rèn)真交接，并簽交接須知，告知麻醉醫(yī)師患兒中心靜脈的情況，防止麻醉師操作時(shí)誤傷PICC和輸液港。目前，隨著腫瘤綜合治療，很多患兒在腫瘤的治療過程中，會(huì)經(jīng)歷很多科室和檢查，各科室的醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈通路的知曉情況又不容樂觀，所以對(duì)家長(zhǎng)的教育、管路的標(biāo)示、各科室的溝通尤為重要。我科有1例留置PICC的患兒，行眼部手術(shù)，術(shù)中將PICC拔出。另1例患兒在做放療時(shí)醫(yī)師要使用PICC，被家長(zhǎng)及時(shí)制止，未發(fā)生意外。

1.2.4 正確輸注化療藥物 根據(jù)化療藥物的性質(zhì)選擇不同的輸液工具，如精密輸液器、避光輸液器、輸液泵及微量泵等工具?；熕幬铿F(xiàn)用現(xiàn)配，需要限速的藥物必須使用輸液泵，使用化療藥物之前重新評(píng)估靜脈通路，重新抽回血沖管后方可使用，輸注期間每隔15～30 min巡視1次，檢查各個(gè)接頭是否連接緊密，特別是輸液港。由于無損傷針延長(zhǎng)管比較長(zhǎng)，家長(zhǎng)在抱患兒或患兒玩耍時(shí)，容易將接頭移動(dòng)或無損傷針脫出造成漏液。對(duì)于使用外周靜脈的，必須重新留置套管針，防止藥液外滲。Goolsby等[5]認(rèn)為，即使只保留幾個(gè)小時(shí)的留置針也會(huì)對(duì)靜脈壁產(chǎn)生機(jī)械性創(chuàng)傷，從而增加靜脈炎和外滲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；熕幬镙斪⑼戤吅螅蒙睇}水充分沖管，防止藥液沉積。對(duì)于帶管回家的患兒，再次入院時(shí)，常規(guī)行胸片檢查時(shí)，責(zé)任護(hù)士必須閱片，核實(shí)導(dǎo)管尖端位置。如果患兒的導(dǎo)管位置不在理想的位置，即不在上腔靜脈的中下1/3處時(shí)，要充分評(píng)估，輸注化療藥物前要與家長(zhǎng)講明情況，告知風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《導(dǎo)管異位知情同意書》后方可使用。

1.2.5 采取多種形式的健康教育 制定了靜脈化療的健康教育材料，分階段進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括入院教育、靜脈通路的選擇、化療輸注的注意事項(xiàng)、化療間歇期帶管回家的注意事項(xiàng)等，采用集體授課、發(fā)放手冊(cè)、板報(bào)、家長(zhǎng)之間的交流、觀看視頻等形式，對(duì)于每位出院的患兒對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行再次教育，評(píng)價(jià)教育效果并簽知情同意書。

1.2.6 靜脈化療護(hù)士的分級(jí)培訓(xùn)和使用 制定了護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)，分級(jí)培訓(xùn)分級(jí)使用，定期進(jìn)行化療知識(shí)培訓(xùn)并考核，考核成績(jī)合格后方可操作。由于兒科護(hù)理工作的特殊性，護(hù)士培養(yǎng)周期比較長(zhǎng)，為保障患兒化療的安全，明確規(guī)定：3年以上的護(hù)士才可參與化療藥物輸注，進(jìn)行PICC 及輸液港的維護(hù)；5年以上的護(hù)士必須取得PICC資質(zhì)證后，可進(jìn)行PICC穿刺及輸液港的無損傷針的穿刺；8年以上護(hù)士為靜脈治療會(huì)診護(hù)士，可解決臨床靜脈治療中的疑難問題，參與全院有關(guān)科室的會(huì)診工作。除了科室的培訓(xùn)外，每年會(huì)選送各級(jí)骨干參加院里及院外的學(xué)習(xí)，不斷更新靜脈治療知識(shí)。

1.2.7 靈活應(yīng)用指南 按照靜脈化療質(zhì)量控制要求，每日由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，每個(gè)班次嚴(yán)格交接，細(xì)化每個(gè)交接內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，每周進(jìn)行講評(píng)、分析和改進(jìn)。在臨床實(shí)踐指南應(yīng)用的過程中，我們不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。比如，對(duì)于8個(gè)月之內(nèi)的嬰兒，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，我們留置1.9F的PICC，但在使用的過程中，由于管路比較細(xì)而且導(dǎo)管是前段開口，患兒哭鬧時(shí)非常容易回血堵管，尤其是患兒間歇期，維護(hù)頻率高，有時(shí)每天7～9次，不能充分體現(xiàn)中心靜脈的優(yōu)勢(shì)；于是，經(jīng)靜脈治療技術(shù)管理組討論，對(duì)于年齡較小血管細(xì)的患兒，盡量使用置入術(shù)輸液港，保證患兒化療的順利進(jìn)行。目前我們置入輸液港的患兒最小年齡為2個(gè)月，體重5.5 kg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)行靜脈化療安全管理前后, 化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率、化療藥物外滲率、患兒及家長(zhǎng)的對(duì)化療過程的患者滿意度、護(hù)士化療知識(shí)技能合格率。其中，化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率是經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注的例次占靜脈化療患兒的總例次，化療藥物外滲率是指輸注過程發(fā)生外滲的例次占靜脈化療總例次。觀察結(jié)果與2012年62例同類結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率的形式表示，實(shí)行靜脈化療的安全管理前后部分指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2013-01至2015-01組化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率98.5%(2011例次)，藥物外滲率為0%?；純杭凹议L(zhǎng)的滿意率98.2%(2005例次)，無投訴。護(hù)士化療相關(guān)知識(shí)及靜脈治療知識(shí)合格率為100%。2012年組化療藥物中心靜脈輸注率86.20%(588例次)，化療藥物外滲率為3.5%(24例次)，患者滿意率95.9%(654例次)，3 例投訴。護(hù)士化療相關(guān)知識(shí)及靜脈治療知識(shí)合格率95%。

與2012年的數(shù)據(jù)比較，2013年實(shí)行靜脈化療安全管理后，各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，其中該科化療藥物中心靜脈導(dǎo)管輸注率(χ2=178.3，P<0.0001)，藥物外滲率(χ2=72.463，P<0.0001)，患兒及家長(zhǎng)的滿意率(χ2=12.214，P<0.0001)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

3.1 提高化療藥物中心靜脈輸注率 化療藥物外滲被認(rèn)為是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道，抗腫瘤藥物外滲引起損傷的發(fā)生率為0.1%～6.5%，兒童可達(dá)11%，但可在一定程度上預(yù)防和避免。提高中心靜脈輸注率是預(yù)防的主要手段。兒童患者無論血管條件還是配合程度，都有其特殊性。目前，醫(yī)師對(duì)輸液工具及靜脈通路的選擇了解較少，而由護(hù)士操作的PICC置入和維護(hù)都需要醫(yī)囑；在并發(fā)癥的處理中，有些方面最終需要醫(yī)師的處理。因此，我們?cè)陟o脈化療中，要與醫(yī)師積極溝通，講解最新的靜脈治療進(jìn)展，取得醫(yī)生的支持和配合，保證患兒靜脈化療的安全。比如，兒科嬰幼兒的置入式輸液港的開展，就是通過護(hù)士的積極溝通，最終由外科醫(yī)師接受并完成的，拓寬了嬰幼兒靜脈通路的選擇。

3.2 護(hù)士分級(jí)培訓(xùn)和使用 隨著靜脈治療領(lǐng)域新的理念、新的技術(shù)、新的材質(zhì)和用品不斷地出現(xiàn)和更新，以及化療藥物的正確輸注，對(duì)于護(hù)士的培訓(xùn)尤為重要。有些理論知識(shí)可以在短時(shí)間掌握，而有些操作技能和與患者的溝通技巧，是需要不斷地積累和提高的，不可能一蹴而就，因此，需要分級(jí)培訓(xùn)和使用才能保證患者的安全。

3.3 健康教育及時(shí)到位 腫瘤患兒靜脈化療輸注，如何正確選擇和使用靜脈通路和工具，關(guān)鍵在于護(hù)士的健康教育水平。我們制訂了統(tǒng)一的健康教育材料，規(guī)范每一句話，避免不同的護(hù)士理解和講解不同，影響患兒家長(zhǎng)的選擇。為引起家長(zhǎng)的重視，患兒出院之前，責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)會(huì)再次對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行講解和評(píng)估，并發(fā)放維護(hù)手冊(cè)和知情責(zé)任書，簽字歸檔。同時(shí)公布24 h咨詢電話，隨時(shí)為患兒提供幫助，確保安全。

3.4 不斷完善質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 在臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用過程中，應(yīng)以循證護(hù)理的觀念對(duì)其進(jìn)行客觀分析和評(píng)價(jià)，而不能一味照搬和套用[10]。對(duì)于靜脈化療護(hù)理質(zhì)量管理，目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[11]。筆者針對(duì)嬰幼兒腫瘤患者靜脈輸注化療藥物，就如何合理選擇和使用靜脈通路，及化療過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，進(jìn)行了一些探討，但未篩選出細(xì)化的核心的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有局限性。下一步將結(jié)合《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及2011版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，積極探索嬰幼兒靜脈化療的管理措施，保證患兒的護(hù)理安全。

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(2015-03-25收稿 2015-06-06修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Safety management method of intravenous chemotherapy in children with tumor

ZHANG Xianglan1, BAN Zhongjie1, GAO Yanhong2.

1. Department of Pediatrics，2. Nursing Department, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To study the safety management method of intravenous chemotherapy in children with tumor. Methods Data of this pediatric department were collected, e.g. rate of central venous chemotherapeutics infusion, chemotherapy drugs exosmosis, patient satisfaction rate and complaints, etc. And those data were compared with those of 2012 before the implementation of intravenous chemotherapy safety management. Results There were 118 children with tumor in the department from January 2013 to January 2015, and the rate of central venous chemotherapeutics infusion was 98.5%, chemotherapy drugs exosmosis was 0, and patient satisfaction rate was 98.2% with no complaints. However, there were 62 children with tumor in 2012, and the rate of central venous chemotherapeutics infusion was 86.2%, chemotherapy drugs exosmosis was 3.5%, and patients satisfaction rate was 95.9% with 3 children making complaints. Compared with data of 2012, each index improved, including the rate of central venous chemotherapeutics infusion (χ2=178.3,P<0.0001), chemotherapy drugs exosmosis (χ2=72.5,P<0.0001), satisfaction of patients and family (χ2=12.2,P<0.0001). Conclusions The safety management method of intravenous chemotherapy in children with tumor has positive effects, and worth recommendation.

pediatric；intravenous therapy；standard management

張向蘭，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，E-mail: xianglanzhang@sina.com.cn

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.兒科，2.護(hù)理部

高艷紅，E-mail:gyhhxy@sohu.com

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