朱慧芬，王李華，曹 敏，齊向紅

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)導致的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中急性肺動脈栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是最常見的類型，引起APE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT），約11%的患者在發(fā)病1h內死亡，僅29%的患者可得到明確診斷，病死率高［1－2］。因此，嚴密的觀察病情和護理尤為重要。2011年10月至2014年1月，本院血管外科收治DVT 所致APE患者31例，經(jīng)肺動脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入術治療及相應的臨床護理，取得較好效果?，F(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男19例，女12例；年齡35～76歲，中位年齡56.5歲；均經(jīng)影像學檢查確診為DVT 并發(fā)APE，大面積APE 20 例，非大面積APE 11例。

1.2 治療方法

1.2.1 肺動脈碎栓 經(jīng)股靜脈或經(jīng)頸靜脈穿刺插入5F 豬尾巴導管至肺動脈，造影確定栓塞部位、數(shù)目、栓子大小后，配合泥鰍導絲旋轉豬尾巴導管，將大塊血栓攪碎后反復負壓抽吸。經(jīng)豬尾巴導管脈沖式注入溶栓藥（尿激酶25～50萬U），維持30min后重復造影了解肺動脈暢通情況。

1.2.2 下腔靜脈濾器植入 在肺動脈碎栓同時行下腔靜脈造影，于腎靜脈開口下方置入下腔靜脈濾器，防止再發(fā)PE。術后給予皮下注射低分子肝素鈉5 000U，2次／d，口服華法林3mg／d，當國際 標 準 化 比 值（international normalized ratio，INR）調整至2～2.5時停用肝素，繼續(xù)口服華法林使INR 保持在2～2.5水平6～12個月。

1.3 結果 本組患者經(jīng)肺動脈碎栓及下腔靜脈濾器植入術后，SpO2明顯上升，同時氧分壓升高，肺動脈平均壓下降，心率、D－二聚體下降，呼吸困難得到緩解，按療效評價標準［3］治愈25 例、顯效4例、好轉2例。住院時間15～32d，中位時間18d，住院期間出現(xiàn)腰腹部鈍痛4例，血尿1 例，穿刺處血腫1例，經(jīng)保守治療后均緩解；1例患者并發(fā)消化道出血，予改善凝血功能、抑酸、止血治療3d后出血停止；6例患者存在下肢血栓后綜合征，予使用彈力襪。出院后隨訪8～36個月，29 例患者無下腔靜脈血栓形成及其他并發(fā)癥，2 例患者分別于術后6周及5個月出現(xiàn)下腔靜脈阻塞綜合征。

2 護 理

2.1 心理護理 患者普遍存在胸痛、呼吸困難等癥狀，對自身疾病預后及介入治療缺少了解，在治療期間容易產(chǎn)生恐懼心理。醫(yī)護人員耐心傾聽和詳細解答患者提出的問題并給予針對性的心理干預，初步糾正患者異常思維方法和行為。了解患者的社會支持系統(tǒng)并要求家屬配合來緩解患者的緊張情緒［4］，在關心患者的同時注意培養(yǎng)其自理能力。每周定期組織患者交流和宣泄自身情感座談會，相互交流診療過程中的感受和治療經(jīng)驗，促進患者改變錯誤的認識［5－6］。

2.2 術前護理

2.2.1 病情觀察 術前絕對臥床休息，禁止按摩患側肢體，吸氧6～8L／min，心電監(jiān)護，觀察SpO2及血壓、心率變化，根據(jù)PE 部位采取健側臥位并保持呼吸道通暢。對患肢的腫脹程度、皮膚顏色、皮膚溫度和足背動脈搏動情況進行觀察和記錄。密切觀察患者有無胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難及咳嗽、咯血等肺栓塞表現(xiàn)。

2.2.2 術前準備 協(xié)助患者做好相關實驗室檢查及其他檢查，如凝血功能及血常規(guī)、D－二聚體、心電圖、肺動脈造影等；做好手術區(qū)域皮膚準備，練習床上排尿及穿刺側肢體制動、平伸位，做好碘過敏試驗；建立靜脈通路，準備好介入治療的相關材料、器械和藥品，搶救物品和藥物處于備用狀態(tài)，配合醫(yī)生治療。

2.3 術中觀察及配合 患者取仰臥位，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，準備好急救藥物、除顫儀等。護士熟悉操作步驟，迅速準確地傳遞導管和藥物，確保手術順利進行。嚴密觀察SpO2、平均肺動脈壓（mPAP）、心率變化，當進行肺動脈造影時，尤其注意肺動脈壓、心功能及心律失常情況，若發(fā)現(xiàn)早搏、傳導阻滯等心律失常時及時報告醫(yī)生，配合處理。本組患者術中未出現(xiàn)早搏、傳導阻滯等心律失常。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理 患者術后絕對臥床24h，穿刺側髖關節(jié)禁止屈曲。腹股溝穿刺部位氣壓止血帶壓迫6h以上以預防穿刺處血腫的發(fā)生。密切觀察雙下肢末梢血液循環(huán)情況。術后2h無惡心和嘔吐等癥狀可進食半流質，指導患者多食用新鮮水果和蔬菜，增加水的攝入量（2 000 ml／d），以保證大便通暢［7］。本組1例患者出現(xiàn)穿刺處血腫，經(jīng)局部皮下切開引流并加壓包扎處理，1周后緩解。

2.4.2 PE 術后相關護理 心電監(jiān)護監(jiān)測SpO2及血壓、心率變化，觀察呼吸困難、胸痛、低血壓改善情況。如術后患者PE癥狀未見明顯緩解，及時報告醫(yī)生，分析可能導致手術效果欠佳的原因及可能的病情變化，如栓塞再發(fā)、心肺功能不全、心肌梗死、凝血功能異常、休克等。術后定期復查、記錄D－二聚體水平，監(jiān)測凝血功能的變化，注意觀察有無牙齦及皮膚出血、消化道出血、血尿等情況發(fā)生，根據(jù)INR 結果遵醫(yī)囑指導患者口服華法林的劑量和療程［8］。INR 過高可能引起穿刺處血腫、消化道出血、血尿等并發(fā)癥，而INR 過低則可能增加下腔靜脈阻塞綜合征的發(fā)生率。對于術后疼痛，一般能通過對癥處理得到緩解，但需要注意疼痛的持續(xù)時間及部位，并結合生命體征和血常規(guī)等指標，觀察有無可能導致疼痛的嚴重并發(fā)癥如腹膜后血腫等情況。本組1例患者出現(xiàn)消化道出血，予抑酸、靜脈使用止血藥物等保守治療后消化道出血停止；1例患者出現(xiàn)血尿，經(jīng)調整華法林口服劑量后血尿停止。

2.4.3 DVT 術后相關護理 患肢抬高20～30°，促進靜脈回流，以減輕患肢腫脹。手術24h后指導患者在床上做踝關節(jié)的旋轉、伸屈、內外翻等功能訓練，通過下肢各肌群的收縮來改善患者下肢的血流狀態(tài)。指導患者適當活動，避免久坐或長時間靜止站立。測量肢體周徑每日1次，測量部位為雙下肢髕骨上緣10cm 和髕骨下緣10cm 處，并做好標記和記錄，以后每天定時同一部位測量患肢周徑1次，觀察肢體腫脹消退情況。術后1周可在活動時穿醫(yī)用彈力襪，根據(jù)血栓部位選擇中筒或長筒彈力襪，根據(jù)腿部的粗細選擇型號（腳踝最細周徑、小腿最粗周徑、大腿中部周徑），踝部壓力值為二級高壓中度治療型（30～40 mmHg），有利于增強靜脈血液回流，減輕癥狀，穿彈力襪應在每天早上起床前進行，若已起床，應重新平臥抬起下肢3～5min后再穿，每天穿8～12h，夜間休息時脫下，切不可穿著休息［9］。密切觀察患肢疼痛改善情況及皮膚溫度、顏色的變化，注意患肢保暖，經(jīng)常抬高患肢，勤做足背伸直動作，以促進下肢靜脈回流，減少血栓形成。本組6 例患者予以穿彈力襪，能掌握穿脫彈力襪的技巧，并遵醫(yī)囑經(jīng)常抬高患肢，勤活動。

3 小 結

肺動脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入治療APE的護理措施是做好心理護理，嚴密觀察病情，完善術前準備，術中熟練配合醫(yī)生操作，術后絕對臥床24h，做好PE術后護理及DVT 術后護理，促進患者康復。

［1］Eid－Lidt G，Gaspar J，Sandoval J，et al.Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism［J］.Chest，2008，134（1）：54－60.

［2］Laporte S，Mismetti P，Decousus H，et al.Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15520patients with venous thromboembolism：findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa（RIETE）Registry［J］.Circulation，2008，117（9）：1711.

［3］中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，49（1）：74－81.

［4］李均平.31 例肺栓塞病人臨床分析及護理［J］.全科護理，2009，7（3C）：792－793.

［5］付鳳珍，劉琳，郭軍，等.抑郁癥患者自動思維和應付方式的調查研究［J］.護理學雜志，2004，19（7）：6－8.

［6］余秋燕，戴維蕾，邱麗娜.放松訓練在改善重癥監(jiān)護病房病人心理狀況 的 應 用 研 究［J］.護 理 研 究，2010，24（11）：2953－2954.

［7］秦嶺，王艷.急性肺栓塞的預防及護理［J］.中國臨床研究，2011，24（10）：965－966.

［8］Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a Scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2011（123）：1788－1830.

［9］林玉珍，黃靜，羅玉珍，等.護士防護下肢靜脈曲張現(xiàn)狀分析及對策［J］.護理學報，2012，19（7B）：36－38.