曠惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

“風(fēng)濕病”是指凡侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的一類疾病。 主要分為彌漫性結(jié)締組織病、與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎等十大類包括一百余種具體疾病[1]。 因其與自身免疫有關(guān)，多數(shù)疾病纏綿難愈，有的患者需終身服藥治療，該類病中醫(yī)稱之為“痹病”。 而其中歷時(shí)較長，反復(fù)發(fā)作，頑固不愈者稱之“頑痹”[2]。 目前尚無根治此類疾病的藥物，西醫(yī)治療本病主要有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑及激素等，其長期用藥的副作用不應(yīng)被忽視。 中醫(yī)中藥治療頑痹病有其獨(dú)特的優(yōu)勢，其治療方法甚多，抓住其治則要點(diǎn)對(duì)頑痹病的治療至關(guān)重要。

1 扶正祛邪，分清主次先后，常需二者兼顧

痹病的發(fā)病過程，實(shí)際上是正氣與邪氣相爭的過程，邪勝于正則病進(jìn)，正勝于邪則病退。 扶正祛邪是改變邪正力量的對(duì)比，使之有利于疾病向痊愈轉(zhuǎn)化的方法。 《素問·遺篇·刺法論》云：“邪之所湊，其氣必虛”,《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《靈樞·百病始生》又說“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人”。 風(fēng)寒濕熱等邪氣侵入機(jī)體發(fā)病后，正氣多虛， 必須運(yùn)用補(bǔ)益藥物或其他方法以扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力，達(dá)到驅(qū)除病邪，恢復(fù)健康；同時(shí)還當(dāng)運(yùn)用宣散攻逐邪氣的藥物或其他方法（如針灸、推拿、藥熨）驅(qū)除病邪，以達(dá)邪去正安。 祛邪法適用于以邪盛為主的病證。 對(duì)于痹病患者，根據(jù)入侵邪氣性質(zhì)的不同，選用相應(yīng)的方法。 如驅(qū)風(fēng)法的防風(fēng)湯、散寒法的烏頭湯、清熱法的白虎桂枝湯、祛濕法的薏苡仁湯、化濁滌痰法的化瘀湯、活血祛瘀法的桃仁紅花飲等。

由于頑痹多病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，且多經(jīng)過西醫(yī)治療，副作用顯現(xiàn)，如非甾體類抗炎藥導(dǎo)致脾胃受損，免疫抑制劑導(dǎo)致肝腎受損，激素導(dǎo)致骨質(zhì)損害等，致使患者體質(zhì)日虧，正氣日虛，邪氣又極易入侵，形成正虛邪盛局面，往往久治難愈。 臨床上，常常扶正祛邪二法兼而用之。 但當(dāng)根據(jù)邪正盛衰消長的情況，分清主次先后，分別采用以扶正為主兼顧祛邪，或以祛邪為主兼顧扶正，或扶正祛邪并重的方法。 一般而言，頑痹復(fù)發(fā)期以祛邪為主，緩解期以扶正為主；邪實(shí)較急較重者，祛邪為主兼以扶正；正虛較急較重者，以扶正為主兼以祛邪；若正虛邪實(shí)以正虛為主者，正氣過于虛弱不耐攻伐，祛邪反傷其正，則應(yīng)先扶正后祛邪；若邪實(shí)而正不虛者，或雖邪實(shí)正虛，若兼以扶正反而助邪，則應(yīng)先祛邪后扶正，總之，應(yīng)以扶正不留邪，祛邪不傷正為原則。

2 明辨標(biāo)本，審察輕重緩急，多宜標(biāo)本同治

痹病臨床表現(xiàn)多端， 臨證時(shí)要注意辨明標(biāo)本，分清輕重緩急，采取相應(yīng)的治療措施。 “標(biāo)本”在中醫(yī)學(xué)里是一個(gè)相對(duì)的概念，可以說明多種矛盾間及矛盾雙方的關(guān)系。 但一般而言，“標(biāo)”主要是指疾病所表現(xiàn)出來的臨床癥候；“本” 是指疾病發(fā)生的機(jī)制，即疾病的本質(zhì)。 痹病的治療，一般是按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則進(jìn)行。 病初邪盛標(biāo)急時(shí)，當(dāng)先治其“標(biāo)”；病久勢緩不急時(shí)，當(dāng)從“本”論治。 但如病之時(shí)日已久，氣血已虛，正氣不足，復(fù)感外邪而出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可根據(jù)“急則治標(biāo)”的原則，先以祛風(fēng)散寒的祛邪之法逐其表邪，待發(fā)作癥狀緩解后，再予補(bǔ)氣養(yǎng)血等扶正法以治其本。 可見“急則治標(biāo)”多為權(quán)宜之計(jì)，待標(biāo)象解除，還應(yīng)緩圖其本，以驅(qū)除病根。

對(duì)頑痹而言， 標(biāo)本同治則是臨床之時(shí)常用法則。 由于該病日久難愈，久病多虛，如久病或產(chǎn)后氣血虧虛而又感受外邪，見面色蒼白無華，唇色淡白，肌膚肢體酸楚疼痛，麻木不仁，或經(jīng)脈拘攣不舒，舌淡，脈細(xì)等虛實(shí)夾雜證，可用四物湯補(bǔ)血以治其本，又可用獨(dú)活、桑寄生、雞血藤、威靈仙等祛風(fēng)活絡(luò)之品以治其標(biāo)。 如獨(dú)活寄生湯、三痹湯、黃芪桂枝五物湯等就是標(biāo)本兼治的最佳代表方[3]。 標(biāo)本同治之法，有利于提高療效，縮短病程，故為臨床所常用。

3 異法方宜，當(dāng)因時(shí)因地因人區(qū)別對(duì)待

疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與自然環(huán)境和人體的體質(zhì)情況密切相關(guān)，與氣候密切相關(guān)的痹病更是如此。 因此，臨床治療痹病，尤其是頑痹，不能固守一法一方，而應(yīng)根據(jù)不同季節(jié)、不同地區(qū)、不同個(gè)體的不同情況，具體分析，區(qū)別對(duì)待。

因時(shí)制宜：臨床根據(jù)不同季節(jié)氣候的特點(diǎn)所采取的治療用藥原則。 如春夏季節(jié)，氣候由溫漸熱，天地陽氣升發(fā)，人體腠理疏松開泄，常易汗出，此時(shí)雖患風(fēng)濕病，應(yīng)用辛溫發(fā)散之藥，但藥量不宜過大，以免陽氣耗傷或過汗傷陰；秋冬季節(jié)，氣候由涼轉(zhuǎn)寒，陰盛陽衰，人體腠理致密，陽氣斂藏于內(nèi)，此時(shí)可根據(jù)病情，適當(dāng)加大溫?zé)?、宣通之品用量，以增?qiáng)祛風(fēng)散寒，溫通經(jīng)絡(luò)的作用。

因地制宜：根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境特點(diǎn)所采用的治療用藥原則。 不同地區(qū)，由于地勢高低、氣候條件及生活習(xí)慣等不同，人們的生理活動(dòng)和病理變化也有著較大差異，故治療用藥也有所變化。 如我國西北地區(qū)，地勢高而氣候寒冷，人體腠理開少閉多，患風(fēng)寒濕痹者多；南方地區(qū)，地勢低而氣候溫?zé)岢睗?，人體腠理開多閉少，患濕熱痹者較多。 治療時(shí)，前者當(dāng)慎用寒涼藥，后者當(dāng)慎用溫?zé)崴帯?即使同是寒痹證須用溫?zé)嶂窌r(shí)，北方用量宜重，南方用量宜輕。

因人制宜：對(duì)于頑痹患者而言，不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)的人，其生理機(jī)能及病理變化均不同，治療用藥當(dāng)有所區(qū)別。 如小兒生機(jī)旺盛，氣血未充，臟腑嬌嫩，易寒易熱，易虛易實(shí)，病情變化快，治療時(shí)當(dāng)忌用峻劑，少用補(bǔ)劑，而且用藥量宜輕，如馬錢子、烏頭、附子、蜈蚣等有毒峻烈性藥物，盡量不用；老年人氣血虧虛，生理機(jī)能減退，患病后多見虛證或虛實(shí)夾雜證，治療宜顧護(hù)正氣，即使攻邪用藥量亦宜較青壯年為輕，以免損傷正氣；婦女有經(jīng)帶胎產(chǎn)的特殊情況，治療用藥更要注意：適逢月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期，對(duì)于峻下、活血化瘀、辛熱攻伐、滑利走竄之品，應(yīng)當(dāng)慎用或禁用；而病人個(gè)體素質(zhì)有強(qiáng)弱不同或偏寒偏熱之異，一般說來，陽盛或陰虛之體，慎用溫?zé)嶂畡?；陽虛或陰盛之體，慎用寒涼之劑，體質(zhì)不同的風(fēng)濕病患者，治療用藥當(dāng)有所區(qū)別。此外，患者的職業(yè)、工作條件以及性情和精神狀態(tài)等，對(duì)風(fēng)濕病的發(fā)生、發(fā)展有一定的影響，診治時(shí)也應(yīng)加以注意。

4 宣散溫通，據(jù)“不通”之所在而通之，注重溫陽通絡(luò)

宣散溫通，即宣散邪氣，溫陽通絡(luò)是頑痹病最常用的方法。 因“陽氣少,陰氣多”是痹病發(fā)生的內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕三邪的入侵是痹病發(fā)生和發(fā)展的外因。 其最基本的病機(jī)是 “氣血痹阻不通”，“不通則痛”。 通過宣散，使邪氣得以散除；而溫通之品，既能溫散寒濕之邪，又能溫助機(jī)體陽氣，溫通經(jīng)絡(luò)，通則不痛，風(fēng)濕病方能逐漸痊愈。 如桂枝、附子是常用祛風(fēng)除濕，溫陽通絡(luò)藥對(duì)。 臨證時(shí)，須根據(jù)“不通”的具體病因病機(jī)，選用不同的宣通之法。 如風(fēng)痹者辛溫宣散，疏風(fēng)活絡(luò)；寒痹者辛溫散寒，溫通經(jīng)絡(luò)；濕痹者溫寒化濕，通利經(jīng)絡(luò)；即使熱痹，在清熱行痹的同時(shí)，還須用溫通經(jīng)絡(luò)之品，如白虎桂枝湯中之桂枝即是；痰瘀兼夾者，則宜溫化痰濕，活血化瘀通絡(luò)；至于虛痹，根據(jù)氣、血、陰、陽虧虛之不同，分別采用益氣通絡(luò)，養(yǎng)血通絡(luò)，滋陰通絡(luò)，溫陽通絡(luò)之法。 在運(yùn)用宣散溫通法時(shí)，還須結(jié)合病邪痹阻部位、深淺及病程的長短等情況。 如病初邪阻肌表經(jīng)絡(luò)，病位淺者，以宣散溫通為主；久病邪氣侵入筋骨，病位深者，疏風(fēng)通絡(luò)為主。 總之，在辨證論治的同時(shí)，配以“引經(jīng)藥”、理氣活血藥、溫陽通絡(luò)藥，效果更佳。

5 綜合治療，多因素、多層次、多屬性調(diào)治

綜合治療是頑痹治療中的一個(gè)重要原則。 即根據(jù)疾病病種的不同，從整體上、全程上把握其變化，將相關(guān)的有效方法有機(jī)地聯(lián)系起來， 進(jìn)行綜合治療。 《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜……得病之情， 知治之大體也。 ” 明·張景岳《類經(jīng)·論治論》注曰：“雜合五方之治，而隨機(jī)應(yīng)變，則各得其宜矣。 ”由于頑痹致病因素較多、病變部位深淺不一、病情屬性復(fù)雜的病證，臨床上用單一療法，很難取得滿意效果，而綜合治療則顯示出其內(nèi)外并治、邪正兼顧、局部與整體結(jié)合等優(yōu)越性。 《內(nèi)經(jīng)》中有針刺與藥熨結(jié)合治療的記載。 目前臨床上多使用內(nèi)服藥、外敷藥、針灸、蜂療、理療、按摩等方法結(jié)合治療痹病，不僅能大大提高臨床療效，還能縮短病程。

6 典型案例

蘭某，女，59 歲，2013年7月12日初診。 診療卡號(hào)：1000683926。

主訴： 四肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹反復(fù)發(fā)作6年余，手指關(guān)節(jié)畸形3年余。

患者于2007年3月出現(xiàn)雙腕及雙手近端指間關(guān)節(jié)及雙肩、雙肘、雙膝等四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙手手指關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，雙臂上舉后伸嚴(yán)重受限，雙膝上下蹲艱難，且疼痛不已，夜間明顯，受涼后疼痛尤甚，后逐漸出現(xiàn)手足麻木，雙手晨僵，近3年雙手多個(gè)手指近端關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。 在外院多次就診，經(jīng)查診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。曾服用：愛諾華20 mg，1 次/d； 雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg/d； 甲氨蝶呤片10 mg，qw；葉酸10 mg，qw，3個(gè)月后，癥狀稍好轉(zhuǎn)，自行停藥。 近日因天氣寒冷又多接觸冷水，導(dǎo)致上述諸癥復(fù)發(fā)且有加重之勢， 因擔(dān)心西藥副作用太大，故來我處中醫(yī)治療。

患者仍訴周身酸脹，肩頸疼痛，四肢大小關(guān)節(jié)疼痛腫脹，受涼疼痛尤甚，腫痛處灼熱，且自覺腰膝酸軟，疲乏無力，小便頻，色淡黃，大便1 次/2 d，舌淡，苔白稍膩，脈細(xì)澀。門診復(fù)查: RF：286.70 IU/mL，CRP：28.00 mg/L，抗“O”：487 IU/mL，ESR：129 mm/h，雙手X 片提示“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變”。

診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 中醫(yī)診斷“頑痹”。 辨證：肝腎不足，氣血虧虛，寒濕阻絡(luò)，痰瘀夾熱證。 施以自擬“養(yǎng)血治”加味：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，牛膝10 g， 杜仲10 g， 秦艽10 g， 桂枝10 g， 威靈仙10 g，骨碎補(bǔ)10 g，巴戟天10 g，鱉甲10 g，知母10 g， 甘草5 g。7 劑，1 劑/d，水煎服，溫服。 并配合針灸治療。

上方服用7 劑、 針灸7 天后四肢大小關(guān)節(jié)、肩頸疼痛、雙手晨僵、乏力腿軟、小便頻等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 之后患者反復(fù)自服上方1月余， 并堅(jiān)持針灸1月，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

2013年12月20日因外出淋雨受涼又見雙膝、雙足跟疼痛，行走時(shí)疼痛較甚，自覺關(guān)節(jié)內(nèi)作響，雙下肢酸軟無力，雙肩稍痛，手指麻木，納可，夜寐欠安，二便調(diào)， 舌紅苔白， 脈細(xì)弦來就診。 門診檢查: RF：47.43 IU/mL，CRP：12.00 mg/L， 抗 “O”：364 IU/mL，ESR：51 mm/h。 因關(guān)節(jié)腫痛灼熱已退，故上方去鱉甲、知母，加天麻10 g，全蝎6 g，土鱉蟲10 g，14劑，1 劑/d，水煎服，溫服。1月復(fù)診，自訴周身關(guān)節(jié)已無明顯疼痛，活動(dòng)自如，僅遇天涼稍感晨僵，未見明顯潮熱盜汗，關(guān)節(jié)僵直感亦明顯好轉(zhuǎn)，已無明顯乏力感，囑其堅(jiān)持服藥，因其疼痛減輕，上方加白芥子10 g，化痰通絡(luò)，消減關(guān)節(jié)畸形。 服藥、針灸9 周后，諸癥緩解，已無明顯晨僵，四肢關(guān)節(jié)腫痛消失，畸形明顯消減，生活已如常人。

按： “痹者閉也”，風(fēng),寒,濕三邪的入侵是痹病發(fā)生和發(fā)展的外因,該病可致肢體,關(guān)節(jié),肌肉,經(jīng)絡(luò)等處發(fā)生疼痛,酸楚,重著,麻木等,其屬風(fēng)寒濕痹。 而“頑痹”則為病情反復(fù)，病程較長，纏綿難愈者。 筆者吸取前賢經(jīng)驗(yàn)并根據(jù)自己多年臨證體會(huì)，創(chuàng)制養(yǎng)血治尪湯，收效良佳。

養(yǎng)血治尪湯是在《備急千金藥方·卷八》獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)上化裁而成，組成如下：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g， 川芎10 g， 白芍15 g， 獨(dú)活10 g， 桑寄生10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，秦艽10 g，桂枝5 g，骨碎補(bǔ)10 g，巴戟天10 g，威靈仙10 g，甘草5 g。

獨(dú)活寄生湯原方主治痹證日久,肝腎兩虛,氣血不足證：腰膝疼痛,痿軟,肢節(jié)屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜溫,心悸氣短,舌淡苔白,脈細(xì)或弱。 現(xiàn)多用于慢性關(guān)節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛等見肝腎兩虧，氣血不足，風(fēng)寒濕邪外侵，腰膝冷痛，酸重?zé)o力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈者。 《成方便讀》謂：“此亦肝腎虛而三氣乘襲也。 故以熟地黃、牛膝、杜仲、寄生補(bǔ)肝益腎，壯骨強(qiáng)筋。 歸、芍、川芎和營養(yǎng)血，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。 參、苓、甘草益氣扶脾，又所謂祛邪先補(bǔ)正，正勝則邪自除也。 然病因肝腎先虛，其邪必乘虛深入，故以獨(dú)活、細(xì)辛之入腎經(jīng)，能搜伏風(fēng)，使之外出；桂心能入肝腎血分而祛痰，秦艽、防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒，周行肌表，且又風(fēng)能勝濕耳。 ”筆者考慮到頑痹患者多年老體弱，虛多實(shí)少，外邪較少，氣血多虛，《本草經(jīng)疏》有“諸病血虛痙急”不宜用防風(fēng)；骨痹患者多為久病，且多經(jīng)西藥治療，損傷肝腎功能，細(xì)辛對(duì)腎臟有一定毒性，亦去之。 以補(bǔ)虛益氣之黃芪易參苓，四物去滋膩之熟地黃，加用骨碎補(bǔ)、巴戟天以加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨作用；威靈仙則加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)之功效。 方中重用黃芪，因其補(bǔ)虛益氣之功見長，且配當(dāng)歸，有當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血之力， 所謂 “有形之血生于無形之氣”；再配桂枝、芍藥則有黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈之效，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。 全方共收益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，驅(qū)風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛之功。

中醫(yī)認(rèn)為：“陽氣少,陰氣多”是風(fēng)濕病發(fā)生的主要內(nèi)因，頑痹更是如此。 朱良春大師[4]治療頑痹首重益腎壯督，而益腎壯督首重溫陽，常謂“陽衰一分，則病進(jìn)一分，陽復(fù)一分，則邪祛一分”。 故方中桂枝為必用之品，其功能溫經(jīng)散寒通絡(luò),“舒筋脈,開痹澀,利關(guān)節(jié),去寒濕”。如關(guān)節(jié)冷痛甚者，還需加用附子溫陽散寒止痛,其“治寒濕痿痹,拘攣膝痛,不能行步”效佳。

臨床基于本病是以肝腎虧虛或氣血不足為基礎(chǔ)，故組方施藥以滋補(bǔ)肝腎或補(bǔ)益氣血為主，常加用搜風(fēng)剔瘀之蟲類藥物， 如全蝎走竄之力迅速，搜風(fēng)開瘀通絡(luò)； 蜈蚣用于風(fēng)濕痹痛有良好的止痛效果；土鱉蟲破血逐瘀，接骨續(xù)筋，療傷止痛；烏梢蛇善行而驅(qū)風(fēng)，均為治療諸風(fēng)頑痹之要藥，臨床常據(jù)癥選擇1～2 味加入方中。 一方具有標(biāo)本兼治，邪正兼顧，溫經(jīng)通絡(luò)之功，加之針灸能溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛，內(nèi)外兼治，針?biāo)幗Y(jié)合，故臨床常見奇效。

[1]路志正，焦樹德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：6.

[2]朱文峰.實(shí)用中醫(yī)詞典[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1992：700.

[3]周 珂，王莘智，廖亮英，等.曠惠桃教授對(duì)頑痹的施治策略[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2014，23（9）：2 269-2 270.

[4]邱志濟(jì)，朱建平，馬璇卿.朱良春雜病廉驗(yàn)特色發(fā)揮[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2004：393.