趙永華，張其云，陳亞鋒

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210046;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031)

楊駿，教授，主任醫(yī)師，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。 楊駿教授從事臨床、教學(xué)、科研工作30 余載，學(xué)識(shí)淵博，躬行實(shí)踐，尊古而不泥古，求新而不趨時(shí)，形成了自己獨(dú)特的針灸學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是針灸臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證”等范疇，多表現(xiàn)腰腿疼痛伴有下肢抬高受限。 筆者從2013年10月-2015年3月分別采用楊駿教授補(bǔ)腎活血針?lè)ê统Ｒ?guī)針刺方法治療LDH 患者80 例，將療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例LDH 研究對(duì)象均來(lái)自于我院針灸科門(mén)診，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。 觀察組40 例，男19 例，女21 例，年齡最小24 歲，最大63歲，病程最長(zhǎng)4年，最短3個(gè)月；對(duì)照組40 例，男20例，女20 例，年齡最小25 歲，最大62 歲，病程最長(zhǎng)5年，最短2.5個(gè)月。 兩組患者性別、病程、年齡、治療前日本骨科協(xié)會(huì) （Japanese Orthopaedic Association Scores, JAO）腰痛疾患評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別對(duì)照組觀察組n 40 40男/女20/20 19/21病程(年)1.9±1.3 1.8±1.2年齡(歲)42.3±7.9 40.9±9.1 JOA 評(píng)分(分)19.98±4.26 19.13±3.38

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則”制定[1]。 （1）疼痛好發(fā)于下腰， 且向下肢放射；（2）LDH、 急性腰扭傷發(fā)作期;（3）有局限性壓痛點(diǎn)；（4）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性;（5）皮膚感覺(jué)、肌力和腱反射的改變;（6）脊柱姿態(tài)的改變;（7）X 線(xiàn)腰椎正側(cè)位片提示脊柱側(cè)凸或腰椎生理性前凸消失;（8）CT 提示有椎間盤(pán)突出。 其中前4 項(xiàng)為基本根據(jù)，第8 項(xiàng)為確診根據(jù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）椎體滑脫者;（2）椎管或骶管囊腫者;（3）椎體骨折者;（4）椎管狹窄者;（5）椎體腫瘤者或者結(jié)核者;（6）妊娠、哺乳期婦女;（7）有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者及有出血傾向者;（8）有不可預(yù)見(jiàn)的或者不能配合針刺者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用補(bǔ)腎活血針?lè)ㄖ委煛?取穴：腎俞、大腸俞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、昆侖、申脈、委中、血海、百會(huì)、腰痛穴。 上述穴位使用直徑0.35 mm、長(zhǎng)25～40 mm 的一次性毫針，皮膚無(wú)菌操作后，采用快速進(jìn)針，除百會(huì)向前平刺15 mm 外，其余穴位均直刺25～40 mm，患者有酸、麻、脹感，即得氣為度。 進(jìn)針得氣后快速小幅度捻轉(zhuǎn)、間斷平補(bǔ)平瀉方法，留針30 min。 針刺后于腰部留艾溫針灸，以患者熱感明顯但能耐受為度，注意避免燙傷皮膚。 每次艾條燃盡，約30 min。 每周3 次，隔日1 次，10 次為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.4.2 對(duì)照組 參照全國(guó)統(tǒng)編高等中醫(yī)院校教材《針灸治療學(xué)》中腰痛選穴[2]：命門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉、腰陽(yáng)關(guān)、志室、太溪。 上述穴位使用直徑0.35 mm、長(zhǎng)25～40 mm 的一次性毫針，皮膚無(wú)菌操作后，采用單手進(jìn)針、均予以直刺25～40 mm，平補(bǔ)平瀉方法，針感以患者局部酸、麻、脹為宜，留針30 min。 每周3次，隔日1 次，10 次為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

在治療前及治療2個(gè)療程后， 主要通過(guò)如下3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.5.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS） 對(duì)兩組患者在治療前后的疼痛情況進(jìn)行比較。根據(jù)此系統(tǒng)使用指南：10 分表示疼痛十分強(qiáng)烈，而1 分則表示無(wú)疼痛感。

1.5.2 JOA 腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]通過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)中的四個(gè)方面：主觀癥狀、客觀體征、日常生活受限及膀胱功能，進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表明該患者功能障礙越明顯。

1.5.3 直腿抬高檢測(cè)評(píng)價(jià) 參照全國(guó)統(tǒng)編高等中醫(yī)院校教材《推拿學(xué)》[4]中直腿抬高試驗(yàn)操作:（1）腰腿疼痛癥狀消失， 直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)到70°為優(yōu)；（2）腰腿疼痛明顯減輕，直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)到60°為良；（3）腰腿疼痛有所減輕，直腿抬高試驗(yàn)可達(dá)到50°為中；（4）腰腿疼痛沒(méi)有改善甚至加重，直腿抬高試驗(yàn)角度同治療前為差。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]判斷治療結(jié)果：（1）治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能正常生活工作；（2）好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，直腿抬高50°以上，腰部活動(dòng)功能改善；（3）未愈：治療前后的腰腿痛癥狀及體征沒(méi)有改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)程序包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量數(shù)據(jù)用“±s”表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

治療前，觀察組與對(duì)照組的VAS 疼痛積分相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后VAS 疼痛積分較治療前降低（P＜0.05），且較對(duì)照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組比較△P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 40 40治療前7.28±1.28 7.23±1.21治療后4.25±2.47 2.25±1.41*△

2.2 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較

兩組患者治療前后膀胱功能評(píng)分均為0 分。 兩組治療后主觀癥狀、客觀體征、日常生活受限得分均高于治療前（P＜0.01），表明兩種治療方法均可改善患者的腰痛， 其中觀察組患者治療后得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組對(duì)患者腰痛的改善優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與治療前比較**P＜0.01；與對(duì)照組比較△P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 40 40 40 40治療前治療后治療前治療后主觀癥狀3.51±1.03 6.90±1.31**3.30±0.94 7.68±1.34**△客觀癥狀2.36±0.79 4.43±0.84**2.68±0.59 4.93±0.95**△日常生活受限2.38±0.63 9.18±1.24**2.75±0.31 10.29±1.69**△

2.3 兩組患者治療后直腿抬高檢測(cè)評(píng)價(jià)

治療后， 觀察組的優(yōu)良率為92.5%， 對(duì)照組為62.5%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后直腿抬高檢測(cè)評(píng)價(jià) （例）

2.4 兩組療效比較

治療后， 觀察組治愈率為50.0%， 總有效率為97.5%；對(duì)照組分別為32.5%、87.5%。 觀察組治愈率及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組療效比較 （例）

3 討論

LDH 是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的病癥[6-7]。 它是腰腿痛最常見(jiàn)的病因之一，多見(jiàn)于青壯年。

楊駿教授認(rèn)為L(zhǎng)DH 的發(fā)病部位在腎， 腎虛為本，不榮則痛。 腰為腎之府，由腎之精氣所灌，腎氣虧虛則氣血運(yùn)行失調(diào)，腰失濡養(yǎng)及溫煦，故發(fā)腰痛。若腎氣不足，陽(yáng)氣不能溫煦，陰精失于濡養(yǎng)，則腰背既冷且痛。 楊教授指出，腰痛在腎虛的基礎(chǔ)上，或外感六淫，或內(nèi)傷七情從而導(dǎo)致痰、瘀、寒、濕的出現(xiàn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”， 故而出現(xiàn)腰腿疼痛不適?！督饏T翼》載：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無(wú)不由之……”《類(lèi)證治裁》云：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。 ”六淫之邪侵襲人體，致氣血運(yùn)行不暢，久則氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)為腰痛。 楊教授在治療該病時(shí)，將“補(bǔ)腎”與“活血”相結(jié)合，常獲事半功倍之效。

楊教授治療LDH，取腎俞、命門(mén)、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)等穴，乃因這些穴位皆為腰部穴位，滋補(bǔ)腎臟，壯腰強(qiáng)膝；昆侖、申脈以疏通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣；委中穴，四總穴歌提出：“腰背委中求”，一切腰痛，委中皆可用；血海補(bǔ)血活血，祛瘀止痛，舒筋通絡(luò)；百會(huì)益氣活血，溫通經(jīng)脈；腰痛穴為經(jīng)外奇穴，專(zhuān)司腰腿疼痛。活血與補(bǔ)腎并舉，以達(dá)到標(biāo)本兼收之效。再配合溫針灸法灸腰部可溫腎助陽(yáng)，活血通絡(luò)。 因腰部為經(jīng)脈循行、交匯之處。 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循腰而行，為五臟六腑的統(tǒng)領(lǐng)，聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈，五臟六腑之氣均輸注于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)， 足少陰腎經(jīng)貫脊屬腎絡(luò)膀胱，腎為先天之本。 督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，針刺穴位，可以改善病變局部的血液循環(huán)，加速炎性物質(zhì)的吸收和代謝，從而減輕腰痛的癥狀。 現(xiàn)代研究也表明，艾灸產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)有助于減輕肌肉痙攣，同時(shí)提高患者的痛閾[8]。 對(duì)照組僅采用常規(guī)針?lè)?，雖能奏效，但多注重補(bǔ)腎。 而腰痛的發(fā)病“腎虛”為本，“瘀血”為標(biāo)。 楊教授采用補(bǔ)腎活血針?lè)ㄖ委烲DH 充分發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)、 穴位、針刺、艾灸的協(xié)同作用，注重激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑氣血，故臨床療效優(yōu)于常規(guī)療法。

目前，LDH 的治療主要有開(kāi)放治療的西醫(yī)治療模式，以及以手法、功能鍛煉、中藥、針刺等中醫(yī)治療模式，各家所用方法各異，療效各不相同。 楊教授通過(guò)總結(jié)30 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)， 提出 “補(bǔ)腎不忘活血，活血不忘補(bǔ)腎”的治療方法。 將“補(bǔ)腎”與“活血”二者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行治療，收效更佳。 同時(shí)考慮到不同患者，其瘀和虛又有主次之分，所以在應(yīng)用活血止痛和補(bǔ)益肝腎時(shí)，要求“合理調(diào)配”，根據(jù)患者不同的體質(zhì)，或側(cè)重于活血，或側(cè)重于補(bǔ)腎，靈活把握補(bǔ)腎與活血之間的關(guān)系，同時(shí)應(yīng)辨證取穴，往往能取得較好療效。

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