胡翠竹 陳淑顏

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院普通外科一區(qū)，欽州市 535000)

甲狀腺病變位于頸前部，傳統(tǒng)開放性手術(shù)為頸部切口，術(shù)后會遺留明顯的手術(shù)瘢痕，影響美觀，給患者尤其是年輕女性患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。近年來腔鏡技術(shù)在甲狀腺疾病中廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、切口隱蔽、頸部無瘢痕遺留等優(yōu)點(diǎn)，受到了廣大患者的青睞。實(shí)施腔鏡甲狀腺手術(shù)除了要求術(shù)者具備嫻熟的腔鏡技術(shù)外，良好的圍術(shù)期護(hù)理也是保證手術(shù)療效的重要組成部分［1］。2013年 1月至2015年6月我院實(shí)施腔鏡甲狀腺手術(shù)49例，療效滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期的護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇接受腔鏡甲狀腺手術(shù)治療的49例患者為研究對象，男 13例，女 36例;年齡18～59歲，平均(32．7±6．4)歲;患者術(shù)前均經(jīng)彩超、CT檢查提示為良性病變，診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者20例，甲狀腺瘤者20例，甲狀腺囊腫6例，甲亢3例?；颊呒谞钕倌[塊均位于單側(cè)，直徑均≤5．0 cm，且邊界清楚、表面光滑。

1．2 手術(shù)方法 所有病例行腔鏡下甲狀腺手術(shù)，取仰臥位，采用氣管插管全麻，先作胸前劍突處1 cm切口為腔鏡孔，在胸前預(yù)造空間區(qū)皮下注射腎上腺素(1 mL加入500 mL生理鹽水中)，以減少出血，建立置管通道，注入CO2氣體，加壓至6 mmHg(1 mmHg=0．133 3 kPa)。分別于雙側(cè)乳暈上緣做皮膚切口作為輔助操作孔，置入超聲刀、抓鉗等器械。在腔鏡指導(dǎo)下利用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，充分游離頸闊肌深面直至甲狀腺上緣平面，分離、切斷、結(jié)扎甲狀腺動靜脈血管，切除之病變標(biāo)本置入標(biāo)本袋中由腔鏡孔取出，并送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行快速病理切片。

1．3 圍術(shù)期護(hù)理

1．3．1 術(shù)前護(hù)理

1．3．1．1 術(shù)前宣教 患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，詳細(xì)介紹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識，讓其充分了解腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)過程、相關(guān)注意事項(xiàng)等，意識到腔鏡作為全新的微創(chuàng)技術(shù)開展時間不長，但治療有效性良好、安全性均較高，且對機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后美容效果佳，使其建立治療信心。同時向患者介紹腔鏡醫(yī)師的高超技術(shù)，必要時可請術(shù)后獲得康復(fù)的患者現(xiàn)身說法，以切身的經(jīng)歷與患者進(jìn)行交流，消除患者和家屬的疑慮，增強(qiáng)其信心，以平靜、良好的心態(tài)接受和配合手術(shù)治療。

1．3．1．2 心理護(hù)理 外科手術(shù)是一種強(qiáng)烈心理應(yīng)激源［2］，接受手術(shù)的患者不可避免地會出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，直接影響到手術(shù)的療效。因此，有必要從患者入院時即開始進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員以溫和的笑容、飽滿的情緒熱情接待患者和家屬，詳細(xì)介紹病房情況，消除其對陌生環(huán)境的抵觸心理，幫助其盡快適應(yīng)住院環(huán)境，通過咨詢來了解患者的相應(yīng)背景，針對其自身特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，緩解其緊張、焦慮情緒。盡可能營造一個安靜、舒適的病房環(huán)境，避免各種因素對患者的不良刺激和干擾，穩(wěn)定和緩解過度緊張的情緒，對于失眠者必要時可遵醫(yī)囑使用安眠藥，保障其獲得足夠的睡眠，以最佳的身體和心理狀態(tài)來接受下一步的手術(shù)治療。

1．3．1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 首先詳細(xì)了解患者病史、過敏史，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查以及針對甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室和彩超、CT等檢查。常規(guī)術(shù)前12 h禁食、6 h禁水，在護(hù)理人員指導(dǎo)下完成體位練習(xí)，囑患者肩下墊軟枕，頭部后仰暴露頸部練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)中體位的需要。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)切口在胸前和雙側(cè)乳暈，而且要在胸前和頸前建立工作通道，因此與傳統(tǒng)手術(shù)相比皮膚準(zhǔn)備范圍較大［3］，術(shù)前需剔除頸部、胸部毛發(fā)及男性胡須，清潔術(shù)區(qū)皮膚，防止術(shù)后切口感染。

1．3．2 術(shù)中配合 建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師成功完成氣管插管全麻后，正確擺放患者于仰臥位，雙下肢外展并上大腿約束帶固定，使患者呈“大”字型，兩肩背部墊一軟枕使頭后仰，充分暴露頸部病變部位。備齊全套腔鏡器械及所需藥品，調(diào)試好各種儀器。護(hù)理人員需要了解各種儀器的監(jiān)測數(shù)據(jù)，并熟悉手術(shù)操作過程，以便能夠選擇合適的操作器械，嫻熟、準(zhǔn)確地配合術(shù)者完成手術(shù)。超聲刀為較昂貴的精密操作器械，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握其性能與操作方法，避免誤傷患者或與其他物品接觸造成超聲刀損傷。術(shù)中密切關(guān)注血氧飽和度、PaCO2、CO2灌注、生命體征等的變化，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告和處理，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

1．3．3 術(shù)后護(hù)理

1．3．3．1 一般護(hù)理 繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，清醒前去枕取平臥位，頭部偏向一側(cè)，全麻清醒后改為半臥位，以利于患者呼吸和切口引流。術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)性、低流量吸氧12 h以上，有助于提高患者血氧飽和度與血氧分壓，并加速CO2氣體的排出，預(yù)防CO2皮下積聚及高碳酸血癥的發(fā)生［4］。每日2次的霧化吸入有利于稀釋痰液、促進(jìn)排痰、防止痰液阻塞。由于頸部血管豐富，術(shù)后應(yīng)囑患者盡量減少頸部活動，避免頸部過度擺動和用力抬頭等動作，減少說話。術(shù)后定期監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。

1．3．3．2 飲食護(hù)理 腔鏡甲狀腺手術(shù)后6 h如患者無惡心、嘔吐、腹脹等不適感時，可遵醫(yī)囑進(jìn)食溫涼全流食，少量慢咽，如有上述不適感則待癥狀消失后再進(jìn)流食，進(jìn)食過程注意觀察有無嗆咳、吞咽不適等反應(yīng)。如無異常則可改為半流食、軟食物，逐步恢復(fù)至普通飲食。由于熱的食物會刺激咽喉、食管，促進(jìn)頸部血管擴(kuò)張、血流加速，容易誘發(fā)術(shù)區(qū)滲血或出血，嚴(yán)重時可能會引起喉頭水腫而導(dǎo)致呼吸困難或窒息現(xiàn)象，因此應(yīng)避免術(shù)后早期喝熱水或進(jìn)食偏熱的食物。

1．3．3．3 引流管護(hù)理 甲狀腺術(shù)后常規(guī)留置引流管進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓引流，有利于預(yù)防切口內(nèi)積液和積血造成氣管壓迫而導(dǎo)致呼吸不暢、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，良好的引流管護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要步驟，術(shù)后需妥善固定引流管并保持通暢，按時擠壓，避免引流管折疊、扭曲、受壓和堵塞，注意觀察引流器是否處于有效負(fù)壓吸引狀態(tài)，以及引流液的量、顏色、性質(zhì)等，如發(fā)現(xiàn)有異常情況需及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)的針對性處理。

1．3．3．4 并發(fā)癥的護(hù)理 ①術(shù)后出血:由于頸部有豐富的血管，術(shù)中切除或分離形成的創(chuàng)面均可能引起術(shù)后出血，出血多發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，表現(xiàn)為切口敷料有新鮮血液滲出，頸部迅速腫起，引流液增多，患者煩躁不安、口唇青紫、呼吸困難甚至窒息，因此護(hù)理人員需密切關(guān)注切口及引流液顏色、量、性狀等情況，同時觀察生命體征變化，如有異常需及時報告醫(yī)生做緊急處理。②呼吸困難或窒息:這是甲狀腺術(shù)后最危重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24～48 h，主要是由于切口內(nèi)積血積液壓迫、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、喉頭水腫、氣管內(nèi)痰液堵塞等原因所引起［5］。患者可出現(xiàn)呼吸進(jìn)行性困難、煩躁不安、心率加快等，如有切口內(nèi)積血積液者可出現(xiàn)頸部腫脹現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有上述表現(xiàn)則應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，嚴(yán)重時應(yīng)果斷行氣管切開，因此有必要在患者術(shù)后床邊留置無菌切管切開包和手套以備急用。③高碳酸血癥:腔鏡甲狀腺手術(shù)需灌注CO2來人為制造和維持手術(shù)空間。因此，存在CO2潴留于疏松組織或吸收入血而引起皮下氣腫、酸中毒或高碳酸血癥的風(fēng)險，術(shù)后通過持續(xù)面罩吸氧來提高血氧飽和度與血氧分壓，有助于促進(jìn)體內(nèi)CO2氣體的排出，預(yù)防CO2潴留，防止高碳酸血癥的發(fā)生。④神經(jīng)損傷:主要為喉返神經(jīng)損傷，雖然腔鏡可利用其鏡頭放大作用使術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率與傳統(tǒng)開放手術(shù)持平甚至更低，但喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺切除術(shù)中發(fā)生率約為5%，仍為最常見的并發(fā)癥［6］。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致呼吸困難，術(shù)后通過與患者的交流來觀察其有無聲音嘶啞、嗆咳等情況，對于已發(fā)生喉返神經(jīng)損傷者，需在做好心理疏導(dǎo)的同時，積極給予對癥治療，促進(jìn)康復(fù)。⑤低鈣血癥:表現(xiàn)為乏力、頭痛、四肢和顏面部麻木或針刺感、肌肉震顫等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)手足抽搐、心率減慢甚至呼吸困難等，出現(xiàn)上述情況除了限制海鮮、魚蝦等含磷量較高的食物外，應(yīng)指導(dǎo)其口服葡萄糖酸鈣，伴有手足抽搐者可靜脈注射10 mL 10%葡萄糖酸鈣。

2 結(jié)果

49例患者均順利完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。經(jīng)圍術(shù)期的精心護(hù)理，除1例出現(xiàn)短暫聲音嘶啞(喉返神經(jīng)損傷)、術(shù)后3個月恢復(fù)正常外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者順利出院，隨訪時間6～24個月，效果滿意。

3 小結(jié)

腔鏡下甲狀腺手術(shù)要求術(shù)者具備嫻熟的腔鏡操作技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時需要護(hù)理人員精心的圍術(shù)期護(hù)理來保障手術(shù)的順利完成、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員首先在患者入院后進(jìn)行針對性的術(shù)前護(hù)理，通過健康宣教、心理護(hù)理來加深患者對腔鏡手術(shù)的認(rèn)識，消除患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒，提高患者對手術(shù)和護(hù)理的配合度，并協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備;其次需要充分了解和掌握腔鏡手術(shù)的步驟和配套設(shè)備、器械的操作方法，做到術(shù)中準(zhǔn)確地配合術(shù)者完成手術(shù);術(shù)后的護(hù)理同樣不可或缺，通過常規(guī)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、引流管護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等減少并發(fā)癥和提高患者預(yù)后。圍術(shù)期的精心護(hù)理是保證腔鏡甲狀腺手術(shù)成功的不可或缺的環(huán)節(jié)，對促進(jìn)患者早期康復(fù)、提高臨床療效具有重要意義。

［1］ 李 新，耿連俠．腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(5):449 －451．

［2］ 季建紅．全程護(hù)理對外科手術(shù)病人心理應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)性情緒的影響［J］．全科護(hù)理，2015，13(11):993 －995．

［3］ 曲紅蓮，李 晶．腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6):573 －574．

［4］ 周 琦．腔鏡甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2013，11(29):2733 －2734．

［5］ 梁 葵．腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的分析及護(hù)理［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(5):35 －36．

［6］ 卜娜分，呂德智，趙昌勇．腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的風(fēng)險因素分析及護(hù)理［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，14(3):35 －38．