李 英 陳云超 張 暉 李建梅 黃松芳 刁秀琳 陳 煥 譚理寧 雷 琳

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術室，南寧市 530021)

隨著現代醫(yī)學的飛速發(fā)展，各種層次的教學和國內外學術活動越來越頻繁。手術直播在手術教學、學術交流及視頻會議中，成為一種十分常用且非常重要的方法［1］。直播手術是很復雜的多方協(xié)同的合作活動，需要多方面的準備和支持才能實施。我院近幾年來運用視頻會議系統(tǒng)在學術會議中開展了十多場直播手術，取得良好的效果?，F將我院在視頻會議開展的6例經皮腎鏡碎石手術直播專場的配合工作總結如下。

1 臨床資料

1．1 患者資料 手術病例的前期準備，需要大量的患者來源支持，才能挑選出典型的病例以供學習班直播手術。本組患者6名，最小年齡22歲，最大年齡57歲，平均年齡38歲;KUB+IVU顯示單側腎結石2例，雙側腎鹿角型結石2例，多發(fā)性結石2例;結石直徑最小3 cm，最大直徑為8 cm;合并高血壓2例，腎積水3例，其他心肺功能檢查無明顯差異。

1．2 手術方法 此組患者先采取截石位置入輸尿管外支架管，再改換成完全俯臥位。有2例患者是在C臂引導下用穿刺針進入腎集合系統(tǒng)，4例在B超引導下穿刺進入腎集合系統(tǒng)。放置導絲，長度為皮膚至結石的距離，逐次擴張至16～24 F擴張器，經筋膜套管放入輸尿管鏡或經皮腎鏡，用彈道碎石3例，彈道結合EMS超聲碎石2例，鈥激光碎石1例。碎石后再次檢查各腎盞及腎盂，見無結石殘留，順行置入5F雙J管，退鏡留置腎造瘺管。

1．3 結果 6臺經皮腎鏡碎石直播手術，分別在三個一體化手術間進行，平均每臺手術時間約為75 min，連臺手術間隔約為30 min，術中平均失血約50 mL，手術過程順利，均能按照預定目標，準時進行手術場景的直播，達到預期效果。

2 手術直播前的準備

2．1 心理護理 直播手術開始前兩天，手術室巡回護士要到病房看望患者，了解患者的詳細病情，掌握其心理動態(tài)，有針對性地做好心理疏導和心理護理工作。告知患者這次進行的手術為直播手術，并將手術直播的特點、手術的適應證、手術步驟、護理配合等向患者詳細講解，以取得患者的信任和配合。最后，巡回護士根據患者的情況，以及手術和醫(yī)生的要求，制定出具體的手術配合計劃及工作流程。

2．2 手術間、器械和儀器設備的準備 視頻會議當日，利用三個一體化手術間完成6臺經皮腎鏡手術的直播演示，除常規(guī)直播手術以外，還牽涉到接臺手術的直播，因此全體參與手術直播人員面臨更嚴峻的挑戰(zhàn)，手術室護士的密切配合對手術直播成功有著很大的作用。

2．2．1 ?？婆浜闲〗M的準備 從接到直播手術任務開始，護士長立即成立本次直播手術的專科配合小組，并由泌尿?？平M長兼任此次直播手術護理小組組長。?？平M長負責對外聯絡溝通工作，協(xié)助護士長完成?？婆浜闲〗M人員的調配，負責直播手術的配合工作總方案及相關流程的制定和落實，比如制定術前準備、術中操作步驟，以及術后儀器設備及手術間的整理工作流程。每個手術間安排洗手和巡回護士各一人，負責完成直播手術的巡回和洗手工作。巡回護士負責對本組所在的一體化手術間，以及本組各臺手術所配用的器械、儀器和設備進行詳細的檢查、準備工作。洗手護士負責和自己的主刀醫(yī)生溝通和聯系，備齊每一臺手術所需配套的專用鏡子和基本器械，送供應室滅菌備用。

2．2．2 特殊器械、鏡類、儀器和設備、灌注液的準備①特殊器械、鏡類的準備:穿刺和擴張器械(穿刺針、筋膜擴張器、斑馬導絲、可撕裂套管、5F雙 J管、腎造瘺管);鏡類有輸尿管鏡、微型經皮腎鏡、經皮腎鏡;碎石裝置用物有彈道碎石手柄及探針、鈥激光光導纖維、EMS彈道聯合超聲碎石的手柄及探針、輸尿管取石鉗、經皮腎鏡取石鉗、套石籃等。②儀器和設備的準備:因在一體化手術間進行，因此腔鏡顯示系統(tǒng)就不用另行準備，另需備好泌尿外科專用的攝像頭及光導纖維。碎石相關儀器需準備:灌水泵、氣壓彈道碎石儀、鈥激光碎石儀、EMS超聲碎石儀。定位系統(tǒng)需準備:B超診斷儀及穿刺架、X線C形臂裝置。③灌注液的準備:灌洗液為等滲生理鹽水3 000 ml/袋，用液壓灌注泵加壓沖洗使手術野保持視野清晰。使用時候最好加熱到37攝氏度［2］。

2．2．3 供應室、設備組、后勤部門、醫(yī)生團隊的準備小組長接到醫(yī)生團隊的手術方案后，即刻做好手術直播當日的配合方案及流程，并分別呈遞供應室、設備組、后勤部門以及醫(yī)生直播團隊，讓各參與方都知曉各自的崗位責任，以及直播手術當日的工作流程，方便手術室統(tǒng)一管理。

2．3 視頻會議系統(tǒng)的準備 視頻直播手術安排在一體化手術間進行。直播手術前一周，負責視頻會議系統(tǒng)的設備組工作人員就要到現場進行視頻、音頻的連線和直播設備的準備工作。術前一天，設備組的工作人員分兩批，一批進入手術間進行直播設備的現場調試，另一批進入會議直播中心進行設備調試。專科配合小組模擬手術現場，設備組人員在手術醫(yī)生的現場指導下，根據手術體位、手術者站立位置和器械設備擺放的位置，確定好拍攝視角、攝像頭的擺放方式和位置等。

3 手術現場直播步驟

3．1 視頻會議系統(tǒng)調試 設備組人員提前一個小時進入手術間及會議直播中心，進行直播設備的直播前調試工作。通過對講，將圖像信號的亮度、對比度、色彩和清晰度調試到最佳位置，并調整好聲音信號的高低度。最后，再次確定好拍攝視角、攝像頭的擺放位置，攝像頭可以通過遠景、全景、中景、近景、特寫地景深級別，將手術間的醫(yī)生、麻醉師、護士工作的情景，如器械準備、麻醉、體位、消毒、鋪巾、手術部位和手術步驟等充分展現。

3．2 巡回護士的工作流程 術日晨，提前一個小時到手術間，開啟手術所需要的儀器設備電源、檢查確認功能完好;患者入室后，開通靜脈通路，協(xié)助麻醉，為患者擺設手術體位，待醫(yī)生為其消毒鋪巾后，和洗手護士連接各項導線，打開設備開關，調整參數，配合醫(yī)生進行手術。術中密切觀察患者，控制手術間的參觀人數，協(xié)助視頻直播工作人員及時調整攝像頭的機位擺放及拍攝角度，為直播手術提供一個整潔、安全、安靜的環(huán)境。手術過程中的動態(tài)影像、靜態(tài)影像根據需求要及時留存，術后整理設備和手術間，并做好各項信息的記錄。

3．3 洗手護士的工作流程 術日晨，提前一個小時到手術間，根據手術需求，準備好手術所需要的專用鏡類及手術器械?；颊呷胧抑螅蜷_手術器械和敷料包，逐一將手術用物備齊到手術臺上并確認其性能良好。清點數目之后，將各設備連線傳遞給巡回護士連接好，并確認性能良好。熟悉手術流程，精神高度集中，快、穩(wěn)、準地配合醫(yī)生完成手術。手術結束之后，快速整理手術臺上所用的鏡類和器械后送供應室清洗滅菌處理，并協(xié)助巡回護士做好接臺直播手術的準備工作。

3．4 ?？菩〗M長的工作流程 提前一個小時到達手術室，再次和小組成員明確其職責，以及手術操作細則及流程。協(xié)助護士長負責直播手術日的統(tǒng)籌安排，以及和手術直播各參與方的協(xié)調溝通工作，如供應室、后勤辦、設備組、手術醫(yī)生團隊等等。及時反饋和處理直播手術出現的護理問題，術后進行手術耗材的登記、儀器設備的檢查和保養(yǎng)工作。

4 討論

4．1 手術直播的作用 當前在臨床各學科的繼續(xù)教育過程中，參加各種學術會議是獲取最新知識、掌握最新技能的最常見的途徑之一，而現場直播手術的模式一改以往傳統(tǒng)理論授課模式，真實呈現整個手術流程，身臨其境的手術步驟場景，直觀性強并有很好的視覺體驗，明顯提高了參會學員的興趣和接受度。又因直播手術的不可預期性也能增加他們學習的興趣，改善傳統(tǒng)的學術會議容易疲勞困乏的缺點［3］。手術直播過程中，醫(yī)生在手術室通過擴音系統(tǒng)和學員進行溝通互動，手術過程中的隨時提問與解答，真正做到了理論與實際相結合，有利于醫(yī)學繼續(xù)教育的進一步發(fā)展。手術現場直播，教學生動形象，會議場地不容易受人員限制，容納學員多而方便。這樣非常有利于手術室的管理，控制入室人數，避免患者的交叉感染，保障了患者的安全。

4．2 手術直播對手術室護士的影響 手術直播的不可預期性，工作壓力及心理壓力的雙重面對，對手術室護士是一個極大的挑戰(zhàn)，鍛煉了手術室護士快速反應及解決問題的能力。直播手術是一個很復雜的多方協(xié)同合作的活動，需要多方面的準備和支持才能實施，手術室護士的溝通合作能力得到進一步的提升。直播手術又是一個繼續(xù)教育的教學平臺，直播演示給手術者非常大的壓力，同時也給手術室護士帶來巨大的壓力。因此，直播手術對手術室護士的心理素質和專業(yè)素養(yǎng)有著更高的要求，除了精湛的?？婆浜霞寄苤?，充分的準備和過硬的心理素質是非常必要的。

4．3 手術直播對醫(yī)學新進展、新技術的推廣應用 進行手術直播的同時，可以進行錄像、錄音，再進行后期加工處理制成光盤［4］，方便新進展、新技術的推廣應用，也達到知識共享的目的。

4．4 手術直播的醫(yī)學倫理 保護患者隱私是醫(yī)務人員的義務和職責，開展手術直播在醫(yī)學倫理方面應注意以下幾點:術前談話應告知患者直播情況，征得患者和親屬的同意，好讓患者做好充分的思想準備;直播手術過程中應盡量保護患者的隱私權，將鏡頭局限于手術范圍內，除手術需要外，避免出現患者隱私的畫面和暴露不必要的信息［5］。

4．5 手術直播中的患者安全 術中室溫控制在22℃ ～24℃之間，適當控制灌注泵的壓力，最好使用加熱到37℃的灌洗液，防止患者低體溫的發(fā)生。還應注意機體吸收灌洗液的情況，以防嚴重的水電解質紊亂及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙。合理調整氣壓彈道碎石儀、EMS超聲碎石儀及鈥激光碎石儀的頻率的能量的相關參數，是結石碎石系統(tǒng)取得最佳結石清除效果的關鍵。患者術中變換手術體位，要做好患者眼睛、肢體及防壓瘡的保護。

總之，直播手術在視頻會議中因其直觀性強，視覺體驗性好，加之手術過程中的隨時提問與解答，起到很好的觀摩和交流作用，明顯提高了參會學員的興趣和接受度，使我院的手術教學質量和學術會議層次有明顯的提高，取得良好的效果。直播手術的開展及配合，給手術室護士帶來與時俱進的新挑戰(zhàn)，對手術室護士的綜合素質提出了更高的要求。

［1］ 陳其輝，凌 翔，馮智英，等．視頻會議系統(tǒng)在我院手術直播中應用的探討［J］．現代醫(yī)學儀器與應用，2007，19(4):45－48．

［2］ 高 新，周祥福．微創(chuàng)泌尿外科手術與圖譜［M］．廣州:廣東科技出版社，2007:32－33．

［3］ 張國強，直播手術教學模式在骨科教學中的應用［J］．中外女性健康(學術版)，2014，(6):36 －37．

［4］ 薛志清．電視直接技術在手術教學中的應用［J］．南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2003，3(3):314．

［5］ 巨安麗，徐建榮．網上手術直播技術［J］．醫(yī)學信息(西安)，2004，17(7):400 －402．