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        傷口床準備原則應用于1例脛前區(qū)外傷傷口患者的護理體會

        2015-03-18 02:05:12李愛妮魏惠燕
        護理與康復 2015年5期
        關鍵詞:濕性肉芽表皮

        李愛妮,魏惠燕

        (浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

        脛前區(qū)皮膚軟組織薄弱,血液循環(huán)差,深部即為肌腱和骨骼,外傷引起的皮膚及其深層軟組織缺損修復難度較大,易遷延為慢性傷口[1]。近年來,國外對慢性創(chuàng)面病理性愈合過程提出“傷口床準備”概念,即在全面評估的基礎上,著重于去除創(chuàng)面的細菌、控制感染、管理滲液、減輕細胞性負荷,應用新型的敷料主動創(chuàng)造一個相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境,加速創(chuàng)面愈合[2]。在傷口床準備過程中需遵循TIME 原則,即保持組織活性(tissue)、控制感染和炎癥反應(inffection/infflaromation)、維持濕度平衡(moist)、處理傷口邊緣(edge)[3]。在脛前區(qū)及足部皮膚軟組織缺損時,應采用濕性愈合理論[4],并結合新型敷料為患者提供簡單、有效的創(chuàng)面修復。筆者對1例長期服用華法林不慎外傷致左脛前區(qū)破潰患者通過應用傷口床準備原則,持續(xù)進行局部和全身的評估,有效去除影響創(chuàng)面愈合的局部因素,并通過干預影響傷口愈合的全身性因素,創(chuàng)面從感染期進入到表皮移行期?,F(xiàn)將護理體會報告如下。

        1 病例簡介

        患者,男,54歲。2013年5月9日,患者外傷致左脛前區(qū)破潰結痂,2d后出現(xiàn)創(chuàng)面發(fā)黑、腫脹、疼痛,外院B超示“皮下液性回聲”,予外科切開后引流出暗紅色液,持續(xù)換藥10d,期間予抗感染治療,自覺無明顯好轉,局部創(chuàng)面黃色腐肉并伴有大量膿性滲液,周圍組織紅腫并主訴疼痛明顯,遂于2013年5月27日就診本院。既往史:2011年9月診斷“升主動脈瘤樣伴主動脈瓣關閉不全”,行“升主動脈+主動脈瓣置換術”,術后長期口服華法林;痛風病史3年。入院評估:患者創(chuàng)面位于左脛前區(qū),創(chuàng)面大小2cm×3.5cm×0.7cm,創(chuàng)面中間有一縱行皮膚相連,皮膚下方貫通,75%黃色腐肉,25%紅色肉芽,大量膿性滲出液,無明顯異味,周圍組織紅腫明顯,觸及創(chuàng)面及周圍組織有疼痛感,數(shù)字疼痛評分(NRS)[5]5分,脛前區(qū)有凹陷性水腫,觸及足背動脈搏動正常。測凝血酶原時間(PT)47.1s,國際標準化比值(INR)4.02;2013年6月5日PT 27.4s,INR 2.36?;颊咧髟V自外傷以來胃納無改變,體重無變化,體質(zhì)指數(shù)(BMI)25kg/m2,營養(yǎng)狀況屬于超重,但因有痛風病史及長期服用華法林,患者對如何健康正確的飲食不能正確應答,只訴平時喜食葷菜。通過動態(tài)評估和分析創(chuàng)面問題,運用傷口床準備的TIME 原則,選擇合適的局部創(chuàng)面處理方法及敷料,并結合整體護理干預,治療24d,創(chuàng)面愈合,1個月后隨訪無復發(fā)。

        2 護 理

        2.1 創(chuàng)面護理 每次處理前評估創(chuàng)面的面積、組織顏色、滲液量、周圍皮膚情況,使用NRS評估患者的疼痛,并使用數(shù)碼相機拍攝創(chuàng)面照片,根據(jù)創(chuàng)面評估情況,運用傷口床準備原則、濕性愈合理念,對創(chuàng)面的不同時期采取不同的處理方法[6]。

        2.1.1 清創(chuàng)/感染期 首次評估時,創(chuàng)面上大量黃色壞死組織,周圍組織紅腫明顯,觸及傷口疼痛評分5分,根據(jù)傷口床準備原則,該階段處理的重點是清除無活性的壞死組織,控制感染。消毒:用5%聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)面周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚。機械性清創(chuàng):用等滲鹽水棉球擦拭創(chuàng)面及周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚,再用干紗布輕輕拍干。保守性銳器清創(chuàng):鑷子分次去除黃色壞死組織,操作時動作輕柔,減少創(chuàng)面出血及疼痛,并在處置過程中關注患者的主訴??垢腥荆旱?天使用藻酸鹽銀覆蓋在創(chuàng)面,透明薄膜貼固定,第2天因大量滲出液積聚薄膜內(nèi),患者對敷料特性不了解,以為創(chuàng)面感染加重,拒絕繼續(xù)使用該方案,遂改用其他方案,將無菌醫(yī)用紗布剪成約1cm 寬的紗條浸泡于1%新霉素溶液中制成新霉素紗條填充創(chuàng)面,紗布覆蓋,膠布固定,每天更換1次,持續(xù)更換3d。

        2.1.2 肉芽生長期 4d后,評估創(chuàng)面為2cm×3.2cm×0.7cm,100%紅色肉芽,揭除舊敷料,見大量淡黃色混合淡血性液滲出,觸及創(chuàng)面容易出血,周圍組織發(fā)紅明顯消退,觸及創(chuàng)面疼痛評分2~3分,肉芽生長期間,見創(chuàng)面中間原皮膚下方貫通逐漸閉合。根據(jù)傷口床準備原則,該階段處理的重點是有效管理滲液,維持濕潤平衡,促進肉芽生長。清潔:用等滲鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面及周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚,用干紗布輕輕拍干。促進肉芽生長:藻酸鹽填充創(chuàng)面內(nèi),無粘膠泡沫敷料覆蓋大于創(chuàng)面1~2cm 范圍,歐尼膠布固定,根據(jù)滲出情況,2~3d更換1次。

        2.1.3 表皮移行期 肉芽期處理7d后,評估創(chuàng)面大小1cm×2.8cm×0.2cm,100%紅色肉芽,創(chuàng)面周邊可見新生表皮移行,中等量淡血性滲出液,觸及創(chuàng)面無疼痛。表皮移行期間可見創(chuàng)面邊緣有血痂,周圍組織有水腫淤血。創(chuàng)面根據(jù)傷口床準備原則,該階段處理的重點是保護新生肉芽組織及表皮,營造濕潤環(huán)境,促進表皮移行。清潔:用等滲鹽水棉球擦拭創(chuàng)面及周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚,干紗布輕輕拍干,如有血痂用等滲鹽水充分浸泡后用鑷子或棉球輕輕去除。促進表皮移行:用傷口護理膏填充創(chuàng)面內(nèi),無粘膠泡沫敷料覆蓋大于創(chuàng)面1~2cm 范圍,歐尼膠布固定,每3d換藥1 次。6 d 后,患者創(chuàng)面明顯縮小,大小0.5cm×2.3cm×0.1cm,滲出液減少,改用傷口護理膏填充創(chuàng)面,水膠體敷料覆蓋大于創(chuàng)面1~2cm 范圍,歐尼膠布外周加固,防止敷料摩擦卷邊,每周更換2次,并告知患者如何觀察該敷料吸收滲液的飽和量,當敷料吸收量大于飽和量時提前就診。患者在本院治療24d,新生表皮完全覆蓋,創(chuàng)面愈合。

        2.2 飲食護理 有效的營養(yǎng)支持能為機體修復創(chuàng)傷提供充足的能量和營養(yǎng)物質(zhì),減少機體自身蛋白的降解,增強機體免疫力,促進創(chuàng)面的功能愈合[7]。創(chuàng)面愈合過程中必要的營養(yǎng)素有蛋白質(zhì)及足夠的熱量、維生素、鐵、鋅等,鼓勵患者進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素含量豐富、低脂、低鹽,易消化的食物,避免煙酒、辛辣刺激食物、腌制品等。同時告知患者在全身疾病用藥過程中飲食方面的注意事項:服用抗痛風藥物應避免食用植物蛋白高的食物,如豆類、菠菜、花生、香菇等,含嘌呤少的食物可作為膳食中主要蛋白來源;動脈瓣置換術后的飲食,應減少易增加血液黏稠度的肉皮類食物,少食菠菜、卷心菜、韭菜、蘿卜、胡蘿卜、香菜、動物肝臟等;與華法林有協(xié)同作用的黑木耳、云耳,應盡量少吃或不吃?;颊呔芙邮堋?/p>

        2.3 心理護理 因家庭原因,患者受傷以來需繼續(xù)參加工作,不能得到持續(xù)有效的休息,在外院治療過程中效果緩慢,且伴有傷口的疼痛,影響工作及日常生活,導致其心理狀態(tài)持續(xù)緊張及焦慮。緊張及焦慮情緒通過對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)致機體免疫功能影響,間接影響傷口的愈合。另外,全身性疾病對創(chuàng)面愈合的影響,加之首次采用濕性愈合理念的新型敷料,醫(yī)護人員在外層敷料選擇上不恰當,操作后又缺乏對患者講解使用該敷料可能出現(xiàn)的一個正常反應,患者對敷料的特性認識不足,就診時非常焦慮及無助,醫(yī)護人員在后續(xù)的治療過程中耐心向患者解釋病情,講解濕性愈合理念及新型敷料對傷口愈合速度的影響,講解創(chuàng)面各階段治療的目的和局部合適的敷料選擇,最終達到預期效果,從而緩解了患者的各種不良情緒,增強了對治療的信心。

        2.4 健康宣教

        2.4.1 藥物不良反應宣教 患者長期華法林抗凝治療,出血是其主要的不良反應,因此需要經(jīng)常復查凝血酶原時間來調(diào)節(jié)華法林的劑量,頻繁的靜脈穿刺采血后教會患者正確有效的按壓方法,并告知延長按壓時間,防止穿刺點出血。告知患者在日常生活中注意自我保護,避免進一步損傷,注意觀察全身有無新發(fā)出血征兆及創(chuàng)面敷料滲出情況,如發(fā)現(xiàn)有新的出血、損傷或創(chuàng)面滲出液量突然增多并伴有血性液及時就診。

        2.4.2 正確的活動指導 創(chuàng)面愈合需要良好的氧供以促進膠原纖維合成,而局部良好的血液循環(huán)是重要的保證[8]。治療期間,動態(tài)觀察患者創(chuàng)面及周圍組織的水腫情況。醫(yī)護人員多次發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)面肉芽顏色發(fā)暗,周圍水腫、淤血明顯,抬高肢體換藥一段時間后,創(chuàng)面肉芽顏色新鮮,局部水腫及淤血明顯消退,與患者講解組織水腫對傷口愈合的影響,讓患者在換藥過程中參與觀察創(chuàng)面及周圍組織的變化,認識到休息的重要性,盡量減少長時間走動,休息、睡覺時抬高患肢高于心臟水平,促進血液回流,緩解創(chuàng)面及周圍組織水腫。

        3 小 結

        傷口床準備原則是近年來傷口處理的新進展,一個完整的傷口床準備過程包括清創(chuàng)、抗感染和滲液管理過程。在清創(chuàng)、感染期重在控制創(chuàng)面的感染、滲液、疼痛,避免正常肉芽組織損傷;創(chuàng)面肉芽生長期關鍵在于為創(chuàng)面創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境,促進肉芽組織生長;創(chuàng)面表皮移行期,用泡沫敷料營造密閉、濕性的愈合環(huán)境,促進表皮的生長。動態(tài)監(jiān)測凝血功能,避免新的出血損傷,操作過程中動作輕柔,保護新生的肉芽組織和表皮對該患者尤為重要。不斷強化緩解創(chuàng)面及周圍組織水腫對傷口愈合的重要性,教育患者在工作間歇期、休息、睡覺時抬高患肢使之高于心臟水平,以促進血液回流,促進傷口愈合。

        [1]翟翠球,朱燕英,何金愛.濕性療法在脛前外傷性潰瘍治療中的運用及護理[J].護士進修雜志,2011,26(6):567-568.

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