吳筱蓮，應(yīng)靈妹，葉寶東

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因其使用安全、可靠、便捷，在化療中可以明顯減低化療藥物對血管的刺激作用等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用［1］。但PICC留置時間較長會給患者生活帶來不便，如護(hù)理不當(dāng)會增加患者的痛苦，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。如何增加帶管患者的舒適性是帶管者關(guān)注的重點(diǎn)，也是醫(yī)護(hù)人員開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理不斷探索的方向。舒適護(hù)理理論在1995年由Kolcaba［2］提出，其將舒適護(hù)理與整體護(hù)理相聯(lián)系，以滿足患者的基本需求和舒適度為前提，以降低不愉快的程度，注重創(chuàng)造性、個性化及整體的護(hù)理為依據(jù)，使患者社會、生理、心理達(dá)到最愉快的狀態(tài)，進(jìn)而提高臨床護(hù)理的效果。舒適護(hù)理的最終目的是讓患者心身處于最佳狀態(tài)，更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)［3］。2013年1月至2014年5月，本院血液科對98 例PICC 患者實(shí)行舒適護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98例，男52例，女46例；年齡10～85歲，中位年齡44.5歲；白血病39例，淋巴瘤23例，再生障礙性貧血16例，骨髓增生異常綜合征18例，多發(fā)性骨髓瘤2例；文化程度：本科11例，大專24例，高中16 例，初中40例，小學(xué)及文盲7例。選用三腔瓣膜式PICC 導(dǎo)管83例，單腔抗高壓注射型PICC導(dǎo)管9例，雙腔抗高壓導(dǎo)管注射型PICC導(dǎo)管6例。

1.2 結(jié)果 經(jīng)治療及舒適護(hù)理，98例患者中發(fā)生非計劃性拔管6例，患者對導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的滿意度96%以上，與實(shí)施舒適護(hù)理之前相比，非計劃性拔管率降低，患者滿意度提高。

2 護(hù) 理

2.1 置管位置及材料的選擇

2.1.1 置管位置的選擇 研究證實(shí)［4］，PICC 選擇肘上穿刺點(diǎn)比肘下穿刺點(diǎn)患者舒適度（如對日常生活及帶管心理等）要高。肘上導(dǎo)管適合暴露前臂，不影響美觀，方便日?；顒?；導(dǎo)管不易打折，不影響輸液；在B超引導(dǎo)下肘上PICC置管成功率高，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低，患者舒適度高［5］。因此，本組98例患者均選擇肘上穿刺PICC導(dǎo)管。

2.1.2 敷貼的選擇 透氣性強(qiáng)的敷貼有利于局部皮膚的呼吸和散熱，不會或較少形成水珠聚集于敷貼下方。敷貼粘性好，可避免出現(xiàn)貼膜松動卷邊致導(dǎo)管意外滑脫。血液病使用雄激素治療的患者均多毛，敷貼粘性過強(qiáng)，則會導(dǎo)致撕敷貼困難，粘貼體毛拔出疼痛異常。選擇粘貼后殘膠少的貼膜，如3M 高透氣鉆石型敷料，即保持恰好的粘性，又不至于難以撕除。臨床案例中有對透明敷貼、膠布、乙醇等不同程度過敏的敏感皮膚，在固定上盡量少用膠布粘貼皮膚，嚴(yán)重過敏時碘伏消毒后紗布覆蓋每日換藥，待過敏癥狀緩解，可選擇能促進(jìn)破損皮膚愈合及具有較好透氣性仿皮膚材質(zhì)的水膠體敷料康惠爾透明貼。但該類貼膜費(fèi)用較一般貼膜貴，所以不作為普通患者的常規(guī)選擇。一般患者選用IV3000敷貼，敷貼的面積大小合適，能起到較好的固定作用和便于觀察。

2.1.3 消毒藥液的選擇 常用消毒液為乙醇、5%聚維酮碘溶液、葡萄糖氯己定皮膚消毒液等。特殊情況如血液科骨髓移植后排異的皮膚，皮膚硬化和破損，避免使用乙醇和含洗必泰成分的消毒液；消毒液反復(fù)擦拭皮膚，會造成患者皮膚破損加重，周邊的膠布?xì)堐E可以選擇用等滲鹽水棉球先浸濕后慢慢清洗，再使用5%聚維酮碘溶液消毒，待干后粘貼敷貼，充分待干是保證消毒的有效性和預(yù)防濕疹的必要條件［6］。本組患者排異皮膚，經(jīng)過每周碘伏消毒，合適的敷貼固定，患者帶管后穿刺點(diǎn)無感染，無局部皮膚異樣，保障了導(dǎo)管的正常使用。

2.2 敷貼的更換及導(dǎo)管固定

2.2.1 撕敷貼的方法 撕敷貼總的原則以零角度向心方向撕開，避免張力性損傷及撕敷貼造成的疼痛。對于皮膚干燥者貼膜會與患者皮膚粘貼過緊，或由于手臂上汗毛較多，在撕開透明貼膜時會出現(xiàn)疼痛及不適感。在更換貼膜時，為了減輕撕膜給患者帶來的痛苦，用無菌棉簽蘸無菌等滲鹽水沾濕貼膜的四周后，順著汗毛的方向撕開，同時注意固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管滑脫。本組年齡小的患者有因?yàn)榭謶炙悍筚N而拒絕更換敷貼，向患者解釋，取得患者配合，先予按摩局部皮膚，再以該患者能接受的速度撕除敷貼，下次選用粘性適宜的敷貼，避免再次疼痛；對體毛過長的患兒，剔除粘貼部位體毛，使粘貼更牢固，并減少撕敷貼的疼痛感。

2.2.2 粘貼敷貼的方法 選擇10cm×12cm 大小的敷貼，粘貼敷貼以穿刺點(diǎn)為中心。無張力性輕放敷貼，先從尾端到頭端粘貼導(dǎo)管，再從中間到兩邊用手撫平，或先粘貼敷貼的一半，再粘另一半。將一條刻度粘紙張貼在敷貼與導(dǎo)管接口處，避免導(dǎo)管移動導(dǎo)致敷貼松動。本組患者中穿刺位置位于手臂居中的較平整，易于粘貼，而穿刺位置靠近肘部的，囑患者手臂完全伸直的情況下粘貼，避免出現(xiàn)粘貼在褶皺影響患者活動。

2.2.3 導(dǎo)管的擺放位置 肘關(guān)節(jié)以上導(dǎo)管可U型放置，避免直接壓迫血管上方。敷貼外透明段導(dǎo)管，依穿刺點(diǎn)位置可U 型回旋固定，如靠近腋下則可直接上臂內(nèi)側(cè)固定，至腋下穿出，利于輸液。臨床上有患者因?yàn)閷?dǎo)管部分滑脫，在修剪導(dǎo)管后導(dǎo)管外露部分短，無法U 型固定，可以直接向下擺放。在粘貼敷貼之前，護(hù)理人員手部固定導(dǎo)管頭端，讓患者嘗試手臂活動，如出現(xiàn)扭曲導(dǎo)管或影響活動予及時調(diào)整方向或位置后再粘貼，能取得滿意的粘貼效果。本組患者中選用高壓注射型PICC導(dǎo)管的因材質(zhì)較三項瓣膜式PICC 導(dǎo)管硬，不行彎曲導(dǎo)管固定，直接使用思樂扣向下擺放，患者舒適度高，同時避免導(dǎo)管折管破損。

2.2.4 導(dǎo)管固定器的使用 臨床上普遍應(yīng)用的PICC導(dǎo)管固定器是思樂扣。思樂扣具有強(qiáng)力粘合作用，在起到固定導(dǎo)管的同時，使用1周后也較易過敏和損傷粘貼處皮膚。選擇使用思樂扣前先評估患者的皮膚，敏感及水腫的皮膚盡量避免使用。使用思樂扣前用隨包裝的皮膚保護(hù)油涂抹局部皮膚后再粘貼。思樂扣粘貼的位置也是影響導(dǎo)管舒適的重要因素，距穿刺點(diǎn)過遠(yuǎn)會造成牽拉，患者有緊繃感，距穿刺點(diǎn)太近，導(dǎo)管易打折，選擇距離穿刺點(diǎn)3～5cm 粘貼為宜。思樂扣使用時先卡緊卡扣，固定外露的PICC 導(dǎo)管，使卡扣與上肢垂直或平行，再粘貼固定。思樂扣一般每周常規(guī)更換1次，發(fā)現(xiàn)松動時隨時更換。不是所有血液病患者均常規(guī)使用固定扣，而對于躁動、或熱退后大汗等高危意外脫管的患者，使用思樂扣固定就顯得尤為重要。臨床中觀察到出汗多的患者敷貼已經(jīng)完全松動，思樂扣起到了很好的防護(hù)作用，有效避免了意外拔管。

2.2.5 PICC導(dǎo)管連接器及正壓肝素帽的固定方法 PICC導(dǎo)管連接器及正壓肝素帽不能隨意用膠布直接固定于患者手臂上，避免導(dǎo)管末端的三角棱形連接器及正壓肝素帽的牙槽壓傷患者皮膚，輕者出現(xiàn)壓痕，重者破損。PICC 導(dǎo)管連接器及正壓肝素帽的合理固定在很大程度上影響了患者PICC帶管期間的舒適度。本組患者早期以膠帶普通粘貼，不能有效固定導(dǎo)管，粘貼后連接器和正壓肝素帽仍松動，遂以Ω 方式固定三角棱形連接器及正壓肝素帽，既牢固又舒適，均未出現(xiàn)壓痕或壓傷等情況，且在患者的穿脫衣服過程中導(dǎo)管末端不容易被拉起。

2.2.6 保護(hù)肘套的使用 導(dǎo)管的游離部分影響患者的活動，同時患者會擔(dān)心無意牽拉導(dǎo)致脫管。使用保護(hù)肘套，松緊適宜起到保護(hù)導(dǎo)管的作用［7］，也方便患者活動，極大減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。置管后，建議患者采用保護(hù)肘套套裝，分日常用的透氣性尼龍面料的保護(hù)套和在沐浴等條件下使用防水保護(hù)套，使患者在日常和沐浴的情況下均能保持導(dǎo)管的干燥和平整。

2.3 心理護(hù)理 血液病患者治療時間長，要讓患者重視導(dǎo)管的長期自我保護(hù)，做好對導(dǎo)管相關(guān)的健康教育，以減輕患者初攜帶導(dǎo)管的不適應(yīng)感及心理壓力。特別是置管當(dāng)天，告知患者24h內(nèi)疼痛和局部少量滲血為正常現(xiàn)象。針對合并血小板及凝血功能異常的血液病患者，局部加壓包扎，加強(qiáng)觀察，如血液滲透穿刺處壓迫的紗布立即予以更換敷貼再壓迫，避免患者精神緊張加重出血。置管第2天，詢問患者感受，解答患者疑問，說明活動的重要性。在每周固定更換的時間，操作者詢問患者上周帶管感受，如出現(xiàn)局部緊繃、折管、活動不便等予以調(diào)整，使患者自覺達(dá)到心身舒適。對于心理緊張、焦慮的患者安排與其他帶管患者溝通、交流經(jīng)驗(yàn)，減輕患者心理壓力。本組患者中有出現(xiàn)置管后精神緊張，不敢入睡的情況，經(jīng)向患者解釋導(dǎo)管材質(zhì)柔韌性、活動的安全性，以及同室患者介紹帶管感受，患者的緊張情緒得以緩解。

3 小 結(jié)

PICC導(dǎo)管從置管到置管后的維護(hù)，護(hù)理人員的操作直接影響患者攜帶導(dǎo)管的舒適度。PICC在長期留置過程中如透明敷貼、導(dǎo)管固定器（思樂扣）、導(dǎo)管末端的正壓接頭、導(dǎo)管連接器、導(dǎo)管卡扣等固定不好，均可引起患者不適。因此在護(hù)理過程中需重視每個細(xì)節(jié)，從科學(xué)的角度分析問題，選擇最適合患者個體的導(dǎo)管護(hù)理方式，才能使帶管患者保持最佳的舒適性。

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