祝志梅，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

質(zhì)量指標廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健服務(wù)，但在護理領(lǐng)域尤其是?？谱o理敏感性指標研究進展緩慢［1］。護理敏感性指標是體現(xiàn)護理行為對患者結(jié)果影響度的一組質(zhì)量模型，通過對指標的監(jiān)測、評價和干預(yù)，達到護理最佳實踐的目的［2］。20 世紀末，世界衛(wèi)生組織（WHO）及一些學(xué)者對與分娩的過程和結(jié)果質(zhì)量相關(guān)的指標進行了研究［3－8］，本文就國外產(chǎn)科護理質(zhì)量敏感性指標的研究與應(yīng)用綜述如下。

1 研究背景

1996年《WHO 正常分娩實踐指南》［9］提出正常分娩與復(fù)雜分娩的區(qū)別，避免把一個正常的生理事件變成一個醫(yī)療程序，導(dǎo)致不必要的干預(yù)。一些學(xué)者依據(jù)這一理論進行了產(chǎn)婦風(fēng)險評估和正常分娩過程質(zhì)量評價研究［10－14］；也有研究者提出，對圍產(chǎn)期背景低、中風(fēng)險產(chǎn)婦均應(yīng)以最小的干預(yù)取得最佳的結(jié)果［15－17］。雖然在發(fā)達國家孕產(chǎn)婦及新生兒死亡發(fā)生率極低，然而據(jù)WHO 報道全球每年還有35萬左右孕產(chǎn)婦死亡及幾百萬新生兒死亡，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達國家和地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量仍不容樂觀［18］。為 此，Spector等［18－19］研 究 設(shè) 計 了 分娩安全查檢表對產(chǎn)科質(zhì)量進行評價，同時督促醫(yī)護人員增強操作規(guī)范，避免責(zé)任性不良事件發(fā)生。近年來，產(chǎn)科高額的醫(yī)療費用和訴訟賠償引起了許多國家對產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)測的重視。丹麥國家指標研究組將產(chǎn)科作為繼糖尿病、精神分裂癥等之后的第九個單病種質(zhì)量管理項目［5］，研究團隊由國家健康委員會任命的產(chǎn)科專家、助產(chǎn)士、兒科醫(yī)生、麻醉師、流行病學(xué)者、檔案文獻學(xué)者組成，研究成果在全國推廣應(yīng)用。同樣圍生期指標也納入歐盟相關(guān)組織的研究議程［4，20］，研究人員對英國、德國等國家現(xiàn)有的78項產(chǎn)科質(zhì)量指標進行系統(tǒng)回顧及分析，制定出10項圍生期核心指標，11項推薦指標，12項建議進一步研究指標。產(chǎn)科內(nèi)部的持續(xù)質(zhì)量改進也是指標研究的重要動因［6］，研究者提出一種具體的質(zhì)量評價和監(jiān)控的方法累積和管制圖，能使醫(yī)護人員提升對指標監(jiān)控趨勢的敏感度，及時對不良情況進行分析及有效改進。

2 研究方法

最近的一項研究顯示［21］，目前文獻中可供應(yīng)用的產(chǎn)科質(zhì)量指標達176種之多，但大多數(shù)并不完全適合臨床應(yīng)用，因此更科學(xué)合理的評價指標是眾多學(xué)者的探究方向。丹麥國家指標研究組應(yīng)用直接基于證據(jù)的系統(tǒng)方法，對近四十年來的產(chǎn)科質(zhì)量評論文章和參考文獻進行系統(tǒng)回顧、證據(jù)評級，從高質(zhì)量證據(jù)的文獻中生成指標，指標再次予整體 證 據(jù) 等 級 評 定。Boulkedid 等［6］和Zeitlin等［20］研究指出采用循證和專家共識結(jié)合的方法可以彌補部分文獻中證據(jù)基礎(chǔ)相對薄弱的缺陷。專家共識方法包括德爾菲技術(shù)、迭代共識評級程序、名義群體技術(shù)等［22］。目前在產(chǎn)科質(zhì)量指標研究中應(yīng)用較多的是改良版德爾菲技術(shù)，Boulkedid等［6］在研究中經(jīng)過兩輪函詢及一次專家面對面的會議，每項候選指標有效性和可行性均以1～9分賦分，第一輪指標的有效性為優(yōu)先級考量，得分需大于中位數(shù)，專家的共識率至少＞65%，第二輪有效性和可行性均需要大于中位數(shù)，專家共識率至少＞75%，未達共識標準或爭議較大的指標在專家會議上闡明各自理由，再進行篩選。Zeitlin等［20］將第一輪候選指標以重要性為優(yōu)先級0～3 分賦分，40%專家認為至關(guān)重要的指標保留進入第二輪，專家共識率達80%的指標入選核心指標集；研究組考慮到大多數(shù)國家助產(chǎn)士是低風(fēng)險產(chǎn)婦分娩服務(wù)的主要承擔(dān)者，另增加兩輪11個成員國15名助產(chǎn)士的函詢過程，使進一步的實施增加可能性。專家團隊覆蓋地域、專業(yè)的廣泛性和專業(yè)程度以及嚴格的共識率要求是德爾菲技術(shù)的關(guān)鍵［6］。相似的研究方法和手段在其他更多的研究中均得到了有效驗證［7，23－24］。

3 國外產(chǎn)科質(zhì)量指標的研究應(yīng)用

3.1 Bologna評分 Bologna評分的主要適用范圍是對正常分娩過程質(zhì)量的評價，主要指標包括陪伴分娩、產(chǎn)程圖應(yīng)用、不加快產(chǎn)程進展（腹部加壓、緊急剖宮產(chǎn)）、自由體位、母嬰早接觸5項，每項評分0～5 分［10－13］。Sandin－Boj? 等［12－13］在 瑞典、柬埔寨進行了前瞻性橫斷面研究，在瑞典全國性調(diào)查中指出，雖然有80%產(chǎn)婦被助產(chǎn)士認為符合正常分娩范圍，但Bologna評分5 分產(chǎn)婦僅為22.7%；助產(chǎn)士對陪伴分娩、產(chǎn)程圖應(yīng)用、母嬰早接觸的支持率分別為98.7%、92.6%和92.3%，而對自由體位、不加快產(chǎn)程進展兩項指標的認同度僅為34.7%和55.2%；實際操作中44.8%正常分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程受到增加催產(chǎn)素、腹部加壓等加快干預(yù)，65.3%產(chǎn)婦被指導(dǎo)采取仰臥位分娩。WHO 指南［9］中指出分娩過程中常規(guī)采用仰臥位的做法應(yīng)該被淘汰，腹部加壓對產(chǎn)程干預(yù)缺少證據(jù)。盡管如此，幾乎所有被調(diào)查助產(chǎn)士仍然認為Bologna評分操作簡單，數(shù)據(jù)易采集，并且對需改進領(lǐng)域指向性明確，對正常分娩護理質(zhì)量監(jiān)測與評價具有有效性和可行性。有學(xué)者提出［15－17］，Bologna評分主要針對分娩過程，對評估更廣泛的產(chǎn)科護理實踐能力有限，認為最佳分娩指數(shù)評分能改進這一缺點。

3.2 最佳分娩指數(shù)評分 最新美國版本的最佳分娩指數(shù)評分（OI－US）［15］包括14項圍生期背景指標（PBI）和40項圍生期結(jié)果指標（OI），每項最佳1 分，非最佳0 分。PBI得分高表示產(chǎn)婦風(fēng)險低，OI得分高說明干預(yù)少。Cragin等［16］在一項前瞻性隊列研究中，產(chǎn)婦PBI為67%～73%，應(yīng)用最佳分娩指數(shù)評分方法的助產(chǎn)士組OI得分79%（SD＝0.10），對照組70% （SD＝0.12），順產(chǎn)率明顯高于對照組（79.6%／63%）。Low 等［25］通過對3 425例低、中風(fēng)險產(chǎn)婦臨床資料二次分析進行驗證研究，資料顯示其中71.2%產(chǎn)婦分娩由助產(chǎn)士獨立完成，28.8%由醫(yī)師共同參與，兩者產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后及新生兒OI 得分均有明顯差異（P＜0.001），尤其是分娩過程中醫(yī)生共同參與時干預(yù)程度明顯增加。研究者認為盡管產(chǎn)婦分娩前自身存在一定風(fēng)險因素，助產(chǎn)士應(yīng)用最佳分娩指數(shù)評分方法，仍然能以較小的干預(yù)取得最佳的分娩結(jié)果。最近的一些研究表明［26－28］，該評分方法已被助產(chǎn)士作為低、中風(fēng)險產(chǎn)婦分娩質(zhì)量評價的工具廣為應(yīng)用。

3.3 分娩安全檢查表（SCC） SCC 主要針對入院、第二產(chǎn)程開始、產(chǎn)后1h、出院前4 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，隱含醫(yī)院感染、產(chǎn)后出血、先兆子癇、新生兒安全等多個質(zhì)量指標，針對資源欠發(fā)達國家孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的主要原因［18－19］設(shè)置。Spector等［18］在南印度對1 000 例產(chǎn)婦的試行性研究顯示，醫(yī)護人員洗手、催產(chǎn)素管理等得到有效加強。在印度卡納塔克邦進行的為期6個月的前瞻性對照研究［19］，對應(yīng)用SCC 前499例及應(yīng)用后795例陰道分娩進行觀察，醫(yī)護人員基本操作規(guī)范符合率提高150%，順產(chǎn)率從10／29（95%CI 9.4，10.1）提升至25／29（95%CI24.6，25.3）；P＜0.001。

3.4 產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標集 產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標集是近年來研究的另一熱點。Zeitlin等［20］整合歐盟各國現(xiàn)有的97個指標，經(jīng)過德爾菲法生成了胎兒死亡率、新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、孕婦年齡、出生體重分布、孕齡分布、多胞胎出生率、分娩方式等10項圍產(chǎn)期核心指標，應(yīng)用該指標集對英國、德國等25個成員國的產(chǎn)科質(zhì)量進行審計。丹麥將產(chǎn)科列入單病種管理，目標設(shè)定在入院至產(chǎn)后2h階段，按結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果分類，硬膜外鎮(zhèn)痛／無痛分娩率、導(dǎo)樂分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)傷／嚴重會陰撕裂傷發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、早期母嬰接觸率、嚴重的胎兒低氧發(fā)生率、健康嬰兒出生率8項指標在全國推行［5］；Boulkedid等［6］將監(jiān)測對象按所有孕產(chǎn)婦、低風(fēng)險孕產(chǎn)婦、新生兒分類，將產(chǎn)前篩查率及初產(chǎn)婦會陰完好率、出院時母乳喂養(yǎng)率等納入指標進行持續(xù)質(zhì)量改進，指出孕期前3個月的篩查是產(chǎn)科質(zhì)量的基礎(chǔ)，會陰完好率可以衡量分娩時產(chǎn)婦最佳的舒適和最小的疼痛，同時減少日后瘢痕引起的不適；Sibanda等［7］增設(shè)了分娩量、早產(chǎn)數(shù)、多胞胎出生數(shù)等指標，認為工作量指標在不同部門質(zhì)量評價中是必須考量的因素，同時可以作為其他相應(yīng)指標的分母組成。對質(zhì)量指標的目標值設(shè)定研究者也有不同的思考，Schioler等［5］對每項指標均設(shè)定了具體明確的標準，在6個地區(qū)試行結(jié)果及聽證會意見均表明具有可行性；Boulkedid等［6］和Sibanda等［7］例 舉 文 獻 中 對產(chǎn)后出血的量和觀察時間至少存在12種不同的定義和標準，因此認為對指標設(shè)定一個普遍接受的標準是件困難的事情，建議參考地區(qū)性基準，監(jiān)測改進或不良趨勢；Bonfill等［23］對目標值用“≈100或≈0”表示，以此表明指標對應(yīng)的臨床干預(yù)措施在證據(jù)上是支持或反對。產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標集研究中也有一些被否認或爭議較大的指標。Schioler等［5］指出三類指標應(yīng)該排除：指標的重要方面缺乏證據(jù)；不可能定義標準的指標；已經(jīng)在所有產(chǎn)科普遍實施，監(jiān)測失去真正質(zhì)量改進預(yù)期的指標。Boulkedid等［6］認為孕產(chǎn)婦死亡等小概率嚴重不良事件對日常產(chǎn)科護理質(zhì)量監(jiān)測或評價而言缺乏敏感性，而警訊事件發(fā)生率是更有意義的指標。另外一些研究中［7，23］則強調(diào)數(shù)據(jù)不可測量以及實際操作性差的指標應(yīng)該摒棄。

4 結(jié) 語

本文對國外產(chǎn)科護理質(zhì)量敏感性指標的研究概況進行了綜述，眾多研究顯示，WHO《正常分娩護理實踐指南》在臨床產(chǎn)科護理中并未普遍實施，產(chǎn)科護理有待進一步規(guī)范和提升。Bologna評分、最佳分娩指數(shù)、SCC 等是在該指南基礎(chǔ)上研究設(shè)計的產(chǎn)科質(zhì)量評價方法，監(jiān)測的主要目標人群是陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒，因此指標與護理的敏感性毋庸置疑，并且實際應(yīng)用簡單、成本低，干預(yù)措施證據(jù)充分，質(zhì)量改進效果明顯。產(chǎn)科綜合質(zhì)量指標集覆蓋產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后，每個指標有獨立的定義、計算公式和標準，臨床應(yīng)用效果較好。不過文獻中均未就指標與護理的相關(guān)性進行論述，有待在今后的研究中進一步驗證。我國在產(chǎn)科護理質(zhì)量敏感性指標領(lǐng)域的研究尚在起步階段，國內(nèi)學(xué)者可以學(xué)習(xí)和借鑒國外的成熟經(jīng)驗，在國家或地區(qū)護理行政管理層面推動相關(guān)研究，真正建立科學(xué)、系統(tǒng)的產(chǎn)科護理質(zhì)量評價標準。

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