章振林，汪 純

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

作為三級(jí)甲等醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院，教學(xué)工作的重點(diǎn)在于帶教醫(yī)學(xué)院本科生、碩士和博士研究生，常常忽視對(duì)進(jìn)修醫(yī)生的帶教和培訓(xùn)。就筆者所在的上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院而言，每年接受全國(guó)各地的進(jìn)修醫(yī)生近600人，主要分布在骨科、內(nèi)分泌代謝科、超聲醫(yī)學(xué)科、骨質(zhì)疏松和骨病?？频?，一般學(xué)習(xí)周期為3～12個(gè)月，絕大部分為6個(gè)月左右。這些進(jìn)修醫(yī)生迫切希望能夠通過(guò)短期學(xué)習(xí)提高本專業(yè)臨床水平，同時(shí)提升與臨床相關(guān)的科研能力。筆者所在的骨質(zhì)疏松和骨病?？瞥袚?dān)了代謝性骨病及相關(guān)骨病的臨床和科研任務(wù)，自2005年以來(lái)接受了近150位進(jìn)修醫(yī)生。本文就如何對(duì)進(jìn)修醫(yī)生在臨床、科研和撰寫論文方面進(jìn)行短期帶教談點(diǎn)體會(huì)。

1 進(jìn)修醫(yī)生的構(gòu)成

自2005年以來(lái)，共培養(yǎng)148名進(jìn)修醫(yī)生，其中男性67名，女性 81名；他們的原單位有“三甲”（“三乙”）醫(yī)院、“二甲”（“二乙”）醫(yī)院或一級(jí)醫(yī)院，部分來(lái)自省屬或者大學(xué)附屬醫(yī)院，部分來(lái)自城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；所有進(jìn)修醫(yī)生均為大學(xué)本科或以上學(xué)歷，其中30%具有碩士研究生及以上學(xué)歷；職稱多為主治醫(yī)師，部分為醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師；專業(yè)分布主要為內(nèi)分泌科、骨科、老年醫(yī)學(xué)科，個(gè)別是康復(fù)科和全科醫(yī)學(xué)；其中20位進(jìn)修醫(yī)生擔(dān)任醫(yī)院科室主任或副主任，有5位擔(dān)任醫(yī)院副院長(zhǎng)。

2 進(jìn)修目的

為了了解進(jìn)修醫(yī)生的進(jìn)修目的，我們?yōu)閬?lái)科學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生設(shè)計(jì)了有關(guān)進(jìn)修目的的問(wèn)卷并進(jìn)行分析。

絕大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)生以“提高骨質(zhì)疏松及代謝性骨病的臨床診治水平”為最主要的進(jìn)修目的。因?yàn)榇x性骨病屬于內(nèi)分泌疾病中的骨代謝范疇，除了骨質(zhì)疏松癥之外，其他的代謝性骨病特別是遺傳性單基因骨病多為少見病或罕見病。進(jìn)修醫(yī)生希望通過(guò)進(jìn)修，在代謝性骨病診斷治療特別是單基因骨病分子診斷方面積累一定經(jīng)驗(yàn)。

部分進(jìn)修醫(yī)生所在單位因?yàn)樾枰_設(shè)骨質(zhì)疏松?？崎T診，因此派醫(yī)生前來(lái)進(jìn)修。這些進(jìn)修醫(yī)生除了提高臨床技能之外，還需學(xué)習(xí)科室的工作流程、診療指南以及如何開展針對(duì)患者的科普教育活動(dòng)等。

有部分進(jìn)修醫(yī)生希望通過(guò)進(jìn)修提高與臨床相關(guān)的科研能力，通過(guò)專家的指導(dǎo)能夠撰寫本專業(yè)的論文或者申報(bào)各類科研基金和項(xiàng)目等。

3 根據(jù)骨質(zhì)疏松和骨病?？频奶厣蛯W(xué)員的學(xué)習(xí)目的安排學(xué)習(xí)任務(wù)

本?？剖且蚤T診為主的獨(dú)立科室，除診治骨質(zhì)疏松外，還包括很多疑難代謝性骨病，如骨軟化癥、成骨不全、骨硬化癥、畸形性骨炎等以及一些罕見骨病的診斷和治療。本科室擁有一個(gè)骨代謝病和遺傳研究室，具備對(duì)臨床病例開展分子診斷和相關(guān)基因功能研究的條件，為解決臨床問(wèn)題提供了支持和幫助，并為科研工作提供了重要平臺(tái)。另外，本?？圃谏虾Ｄ酥寥珖?guó)代謝性骨病領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)地位，本?？频摹肮琴|(zhì)疏松和單基因骨病遺傳機(jī)制及臨床應(yīng)用”于2012年榮獲上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)?？剖抑魅文壳皳?dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)分會(huì)副主任委員和上海醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松?？品謺?huì)主任委員。在了解了進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)目的后，結(jié)合科室特色，制訂了以下學(xué)習(xí)任務(wù)。

3.1 ?？崎T診

要求每位進(jìn)修醫(yī)生跟隨本科室副主任醫(yī)師以上專家去專家門診，本科室周一至周五均有專家門診時(shí)間，因此，每位進(jìn)修醫(yī)生均有機(jī)會(huì)參與門診工作。本科室要求每位帶教專家挑選一些典型病例對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)講解，包括骨骼X線等影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室生化表現(xiàn)以及臨床特征等。而對(duì)疑難或者特殊病例，帶教專家會(huì)指定一位進(jìn)修醫(yī)生負(fù)責(zé)詳細(xì)病史、家族史和體格檢查結(jié)果等的采集，并將實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)和骨骼X線等影像學(xué)資料進(jìn)行記錄和照相，讓其對(duì)疾病的了解更為具體和深入，以提高臨床技能。

3.2 安排專家講座

由骨質(zhì)疏松和骨病專科的科主任和副主任醫(yī)師以上的專家每周給進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行一次約兩小時(shí)的專題講座，重點(diǎn)是代謝性骨病的診治和研究進(jìn)展，同時(shí)還有原發(fā)性骨質(zhì)疏松、骨軟化癥、成骨不全、骨硬化癥、畸形性骨炎等的臨床問(wèn)題。講座內(nèi)容涉及一些代謝性骨病診治中的熱點(diǎn)問(wèn)題，例如維生素D缺乏及相關(guān)疾病等的處理、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的應(yīng)用、骨密度技術(shù)及其應(yīng)用、鈣劑的合理應(yīng)用等。除了臨床講座以外，針對(duì)進(jìn)修醫(yī)生的要求，還開展了如何撰寫國(guó)家自然科學(xué)基金和SCI論文等的培訓(xùn)。此外，本?？普J(rèn)識(shí)到進(jìn)修醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知程度還有待提高，他們回到原工作單位時(shí)，可能面臨開展相關(guān)臨床工作的艱巨任務(wù)，因此專門進(jìn)行了如何開展骨質(zhì)疏松科普教育活動(dòng)以及如何管理骨質(zhì)疏松科室等實(shí)際問(wèn)題的講座。講座不僅是授課，還為學(xué)員提供了提出問(wèn)題和進(jìn)行討論的機(jī)會(huì)和平臺(tái)。筆者作為科室主任，每次講座均認(rèn)真做好課件。由于各位進(jìn)修醫(yī)生的知識(shí)存在差別，因此需要盡可能從基本問(wèn)題著手、從臨床著手，逐漸深入。同時(shí)，對(duì)部分有志于科學(xué)研究的進(jìn)修醫(yī)生，在臨床技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和分子診斷培訓(xùn)。筆者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)為期3～6個(gè)月的系列講座，進(jìn)修醫(yī)生不僅在臨床診治水平上得到很大提高，而且拓寬了臨床思維，激發(fā)了他們對(duì)于科研工作的興趣。由于本?？圃谖覈?guó)具有很高的學(xué)術(shù)地位，大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)生認(rèn)識(shí)到，只要參與這些專題講座，就能夠接觸到平時(shí)只能在全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議中才能聽到的講座和專題報(bào)告，因此都十分積極，很少有人請(qǐng)假。

3.3 安排進(jìn)修醫(yī)生就臨床病例開展分析和撰寫論文

我們發(fā)現(xiàn)，所有進(jìn)修醫(yī)生對(duì)于疑難病例都特別感興趣，尤其是很多代謝性骨病屬于少見病，在進(jìn)修醫(yī)生的原單位很難見到或者得到確診，因此遇到疑難代謝性骨病病例時(shí)，指定一位進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行病例資料整理、相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，并制作幻燈片，在每周一次的講座中由此位進(jìn)修醫(yī)生就該病例進(jìn)行匯報(bào)，然后大家一起展開討論，最后由科主任進(jìn)行總結(jié)，以此加深進(jìn)修醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，對(duì)有興趣撰寫論文的進(jìn)修醫(yī)生，要求其撰寫本病例臨床分析或者誤診原因等，經(jīng)科主任反復(fù)修改后，向?qū)W術(shù)期刊投稿。目前，已有十余位進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修期間在中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志、中國(guó)全科醫(yī)學(xué)、中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志和上海醫(yī)學(xué)等核心期刊發(fā)表論文。例如：來(lái)自山東省即墨市人民醫(yī)院特需內(nèi)科的王萍萍醫(yī)生等撰寫的“絕經(jīng)后婦女740例脆性骨折部位與骨密度關(guān)系的分析”[1]、陜西省人民醫(yī)院的吳友偉醫(yī)生等撰寫的“散發(fā)性低磷性骨軟化癥5例誤診臨床分析”[2]、山東勝利石油管理局濱海醫(yī)院的陳社堂醫(yī)生等參與撰寫的“絕經(jīng)后婦女2060名月經(jīng)初潮年齡等因素與骨密度的關(guān)系”[3]、江蘇省徐州市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科鹿存芝醫(yī)生等撰寫的“核素骨顯像在骨纖維結(jié)構(gòu)不良診斷中的價(jià)值”[4]、浙江省象山縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科鮑春華醫(yī)生等撰寫的“畸形性骨炎八例的臨床診治分析”[5]、江西省南昌市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科劉勇華醫(yī)生等撰寫的“成骨不全伴左下頜骨局部缺失一例”[6]、南通市第三人民醫(yī)院骨科王霞醫(yī)生等撰寫的“阿德福韋酯致低血磷性骨軟化癥二例診治分析”[7]、上海第一人民醫(yī)院松江分院內(nèi)分泌科李育紅醫(yī)生等撰寫的“骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX（R））對(duì)男性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值”[8]、浙江溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科朱再勝醫(yī)生等撰寫的“骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX（R））對(duì)絕經(jīng)后低骨量女性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值”[9]和遼寧省海城市整骨醫(yī)院金軍醫(yī)生等撰寫的“Maffucci’s綜合征 1例”[10]等。

3.4 安排部分進(jìn)修醫(yī)生參加研究室工作

針對(duì)部分對(duì)科研工作特別有興趣的進(jìn)修醫(yī)生，我們安排其每周1～2個(gè)下午到骨代謝病和遺傳研究室學(xué)習(xí)，要求他們掌握如何收集、保存和處理臨床樣本。同時(shí)，安排他們針對(duì)臨床病例開展相應(yīng)的分子診斷實(shí)驗(yàn)。例如先進(jìn)行外周血基因組DNA提取操作，然后進(jìn)行PCR目的基因擴(kuò)增，再通過(guò)限制性長(zhǎng)度多態(tài)（RFLP）或者測(cè)序方法驗(yàn)證是否存在致病基因突變。通過(guò)臨床緊密結(jié)合科研的實(shí)踐，大大提高了進(jìn)修醫(yī)生對(duì)一些骨病分子機(jī)制的認(rèn)識(shí)，也培養(yǎng)了他們利用臨床資源開展科研的技能和科研思維。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)不斷探索和實(shí)踐，我們按照進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)目的和實(shí)際情況，在短期內(nèi)既安排整體的學(xué)習(xí)計(jì)劃，又進(jìn)行個(gè)體化培訓(xùn)，使得培訓(xùn)在臨床、教育和科研3個(gè)方面均收到良好的效果。

[1]王萍萍，柯耀華，張浩，等.絕經(jīng)后婦女740例脆性骨折部位與骨密度關(guān)系的分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（4）：372-373，376.

[2]吳友偉，柯耀華，章振林.散發(fā)性低磷性骨軟化癥5例誤診臨床分析[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010，16（10）：756-760.

[3]肖文金，陳社堂，高杲，等.絕經(jīng)后婦女2060名月經(jīng)初潮年齡等因素與骨密度的關(guān)系[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（4）：367-371.

[4]鹿存芝，肖文金，章振林.核素骨顯像在骨纖維結(jié)構(gòu)不良診斷中的價(jià)值[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（2）：82-86.

[5]鮑春華，章振林.畸形性骨炎八例的臨床診治分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（6）：530-533.

[6]劉勇華，張浩，汪純，等.成骨不全伴左下頜骨局部缺失一例[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（1）：77-79.

[7]王霞，鄭慧，章振林.阿德福韋酯致低血磷性骨軟化癥二例診治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（15）：1755-1758.

[8]李育紅，章振林.骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX（R））對(duì)男性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6（4）：303-307.

[9]朱再勝，章振林.骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX（R））對(duì)絕經(jīng)后低骨量女性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6（3）：213-218.

[10]金軍，章振林.Maffucci，s綜合征 1 例[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6（3）：257-259.