老年腎臟病經(jīng)皮自體腎臟穿刺活檢102例的護(hù)理

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃 編號(hào)：2008B051

葉慧娟，姚媛媛，宣含霞，賀學(xué)林，李夏玉，邵樂(lè)文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)102例老年腎臟病患者經(jīng)皮自體腎穿刺活檢術(shù)的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前注重老年患者的心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備及屏氣練習(xí)，術(shù)中重視操作者與患者的配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察出血并發(fā)癥和舒適度的改變，加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理措施的落實(shí)。102例老年腎臟病患者均順利完成腎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后發(fā)生肉眼血尿3例、腎周血腫12例、體位性低血壓13例、尿潴留14例及腰酸腰痛、腹脹、惡心嘔吐不適56例，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈出院。

關(guān)鍵詞：腎??；老年；腎穿刺活檢術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.012

老年腎病病理類型復(fù)雜，只根據(jù)臨床診斷遠(yuǎn)不能提供正確有效的治療和療效評(píng)估、預(yù)后判斷[1-3]，有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮自體腎臟穿刺活檢術(shù)(以下簡(jiǎn)稱腎穿刺活檢術(shù))修正臨床診斷率達(dá)17.4%[4]。因此，老年患者腎活檢病理診斷是非常必須的。腎穿刺活檢術(shù)是創(chuàng)傷性檢查，盡管在技術(shù)、器械和方法上不斷改進(jìn)，但是術(shù)后出血常有發(fā)生，嚴(yán)重出血甚至危及患者生命安全。老年患者大多伴有腎動(dòng)脈硬化或腎組織纖維化，反應(yīng)性和配合能力下降，容易發(fā)生出血等并發(fā)癥，對(duì)老年患者施行腎穿刺活檢術(shù)的安全性和必要性也越來(lái)越受到關(guān)注[5]。2007年10月至2008年12月，本院腎臟病中心對(duì)102例老年腎臟病患者行腎穿刺活檢術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組102例，男57例，女45例；年齡60～74歲，平均年齡(66.8±8.5)歲；慢性腎小球腎炎83例，血管炎4例，糖尿病腎病2例，過(guò)敏性紫癜性腎炎5例，狼瘡性腎炎1例，急性腎損傷5例，結(jié)締組織病1例，淋巴瘤1例；血肌酐(Scr)(147.51±128.21) μmol/L， Hb(118.34±23.86)g/L，PLT(205.40±63.13)×109/L，凝血酶原時(shí)間(PT)(11.12±1.10) s。

1.2穿刺方法穿刺時(shí)患者取俯臥位，腹部墊軟枕，B超定位于右腎下極外側(cè)皮質(zhì)最厚切面，穿刺針尖向下，或向下并略微偏內(nèi)或外，盡量避開(kāi)髓質(zhì)，取材2～4次。

1.3結(jié)果102例老年腎臟病患者均順利完成腎穿刺活檢術(shù)。穿刺后3例患者出現(xiàn)肉眼血尿，12例患者出現(xiàn)腎周血腫，經(jīng)藥物止血后出血停止；13例患者出現(xiàn)體位性低血壓，14例患者尿潴留，56例患者腰酸腰痛、腹脹、惡心嘔吐不適，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈出院。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理老年患者自認(rèn)為年齡大，通常又合并有其他臟器疾病，對(duì)疾病治療的積極性低，對(duì)腎穿刺思想上顧慮比較多。加強(qiáng)與患者溝通，全面了解患者的病情及心理動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)；仔細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，解釋腎穿刺活檢術(shù)的目的和安全性以及術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等，解除患者的恐懼心理。穿刺當(dāng)日家屬陪護(hù)提供心理支持。在穿刺中多使用安慰性語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，指導(dǎo)患者做好配合。本組患者均未出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。

2.2術(shù)前訓(xùn)練及準(zhǔn)備術(shù)前3 d患者停用活血藥物，控制血壓≤160/90 mmHg，無(wú)呼吸道感染、發(fā)熱或咳嗽。護(hù)士指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、屏氣動(dòng)作，屏氣動(dòng)作的正確與否直接影響腎穿刺活檢術(shù)的成功率與安全性，老年患者依從性較好，能認(rèn)真練習(xí)床上排尿、屏氣動(dòng)作，但老年患者的協(xié)調(diào)適應(yīng)能力較差，屏氣動(dòng)作不規(guī)范較多，訓(xùn)練時(shí)仔細(xì)耐心進(jìn)行示范，模仿穿刺體位進(jìn)行練習(xí)，指導(dǎo)患者全身放松，腹式呼吸，深吸氣后屏氣10 s，如此反復(fù)練習(xí)。護(hù)士對(duì)患者的屏氣練習(xí)效果進(jìn)行評(píng)估，不合格的患者再指導(dǎo)糾正。在穿刺時(shí)由B超醫(yī)生先進(jìn)行3～5次模擬，提高患者配合能力，確保穿刺成功。本組93例屏氣配合良好，順利完成穿刺，9例患者無(wú)法正確屏氣，護(hù)士幫助患者捏住口鼻后穿刺成功。

2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理相關(guān)資料顯示，肉眼血尿、腎周血腫是腎穿刺活檢術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[6]，嚴(yán)密觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，避免嚴(yán)重出血導(dǎo)致腎切除或死亡。穿刺后，15～30 min監(jiān)測(cè)血壓、心率1次，穩(wěn)定后改測(cè)血壓1次/2 h，止血芳酸、止血敏靜脈滴注治療3 d。術(shù)后患者腹帶包扎6 h，絕對(duì)臥床6 h，24 h后可下床活動(dòng)。24 h內(nèi)由護(hù)士觀察每次排尿的尿色，同時(shí)教會(huì)患者及家屬使用尿色圖譜觀察出血情況。出現(xiàn)肉眼血尿，延長(zhǎng)臥床時(shí)間至尿色轉(zhuǎn)清；發(fā)生腎周血腫患者絕對(duì)臥床，禁止搬動(dòng)患者，并進(jìn)行B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫變化，密切關(guān)注生命體征、Hb變化，同時(shí)加強(qiáng)止血、抗感染治療。本組15例患者腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)出血，其中肉眼血尿3例、腎周血腫12例，經(jīng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，加強(qiáng)止血治療后痊愈出院。

2.4體位性低血壓的預(yù)防發(fā)生體位性低血壓可能與老年患者各臟器生理性衰老、全身動(dòng)脈硬化、合并心血管疾病有關(guān)。指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，下床活動(dòng)前床上坐5 min，床邊站3 min，無(wú)頭暈不適方可走動(dòng)，首次下床走動(dòng)時(shí)需有家人陪護(hù)。本組13例患者發(fā)生體位性低血壓，均發(fā)生在穿刺后24 h下床活動(dòng)時(shí)，有不同程度頭暈、黑朦、面色蒼白、出冷汗，其中11例患者立即平臥好轉(zhuǎn)，2例患者如廁后跌倒，體表出現(xiàn)淤青，無(wú)骨折、體表血腫、內(nèi)臟出血發(fā)生，未予特殊處置。

2.5尿潴留的護(hù)理老年患者尿潴留的發(fā)生可能與膀胱功能下降、平臥6 h導(dǎo)致腰背僵硬酸脹不適以及難以接受排尿方式與環(huán)境改變有關(guān)。穿刺前加強(qiáng)床上排尿訓(xùn)練，穿刺后無(wú)浮腫患者鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)膀胱充盈盡早排尿[7]；減少病室陪客與探視，使用床簾等創(chuàng)造私密環(huán)境；排尿困難患者給予熱毛巾敷下腹部、聽(tīng)流水聲，溫水沖洗會(huì)陰部等措施，刺激排尿。血壓、心率穩(wěn)定的男性患者允許穿刺后6 h在醫(yī)護(hù)人員幫助下床邊坐起排尿；誘導(dǎo)排尿失敗的患者及早給予導(dǎo)尿，減少患者的痛苦，留置導(dǎo)尿24 h后及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，防止尿路感染的發(fā)生。本組14例患者發(fā)生尿潴留，給予留置導(dǎo)尿，發(fā)生尿路感染2例，靜脈滴注左氧氟沙星3 d痊愈。

2.6提高老年患者的舒適度老年患者出現(xiàn)腰酸腰痛多見(jiàn)，也有部分患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等不適，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。舒適度降低一方面可能與老年人調(diào)節(jié)能力下降、本身睡眠質(zhì)量差有關(guān)，另一方面由于患者6 h平臥、心理緊張，過(guò)度控制體位，導(dǎo)致全身肌肉緊張所致。在穿刺前告知患者避免飽腹[8]，穿刺后幫助和指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢、頭頸部活動(dòng)，安慰、鼓勵(lì)患者克服緊張情緒，告知過(guò)度緊張帶來(lái)的負(fù)面影響，幫助患者放松全身肌肉。術(shù)后6 h及時(shí)松解腹帶，協(xié)助患者翻身側(cè)臥，取舒適體位。護(hù)理過(guò)程中，善于傾聽(tīng)患者的主訴，訴穿刺側(cè)腰痛明顯時(shí)注意觀察生命體征，警惕腎周血腫的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行床邊B超檢查。出現(xiàn)腹脹、嘔吐不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予提前解除腹帶，嘔吐動(dòng)作會(huì)誘發(fā)或加重出血，需使用止吐劑等對(duì)癥處理。本組48例患者出現(xiàn)腰酸腰痛，5例感腹脹，提前解除腹帶后腹脹好轉(zhuǎn)，3例惡心嘔吐，給甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射好轉(zhuǎn)。

3小結(jié)

老年腎臟病患者行腎穿刺活檢術(shù)時(shí)，要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，重視老年患者的心理護(hù)理，落實(shí)患者屏氣練習(xí)；術(shù)中重視操作者與患者的配合；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、尿色的變化，及早發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)處理，同時(shí)做好患者舒適與安全護(hù)理，加強(qiáng)針對(duì)性的健康教育，減少老年腎臟病患者腎穿后尿潴留和不適感的發(fā)生，預(yù)防體位性低血壓。

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中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0839-02

通信作者：邵樂(lè)文，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-04-13

作者簡(jiǎn)介：葉慧娟(1971-)，女，本科，主管護(hù)師.