俞 巍，袁輝生

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

筆者近年來在普外科的帶教經(jīng)驗(yàn)表明，“影子式一對(duì)一”教學(xué)法相比于目前廣泛應(yīng)用的輪轉(zhuǎn)以及病房扎堆學(xué)習(xí)的方式，更能產(chǎn)生良好的效果并解決現(xiàn)實(shí)中存在的若干問題。

1 “影子式一對(duì)一”教學(xué)法能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)角色扮演和情景還原

所謂“影子式”教學(xué)就是每位實(shí)習(xí)生在普外科由一位固定醫(yī)師帶教，同一專業(yè)不必組間頻繁輪換，只跟隨一位教師完成病房、門診、急診值班的工作，把輪轉(zhuǎn)時(shí)間縱向結(jié)合而非橫向分散，即成為教師工作與生活的“影子”。在臨床實(shí)習(xí)中，有的醫(yī)學(xué)生實(shí)踐活動(dòng)往往十分被動(dòng)，跟隨同一位教師時(shí)間短，無(wú)法獨(dú)立完成操作；有的醫(yī)學(xué)生則只在病房學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)到門診、急診時(shí)教師無(wú)暇講解，實(shí)習(xí)效果不理想。這使得醫(yī)學(xué)生始終缺乏角色意識(shí)，不能有效地融入臨床。其實(shí)，每一位實(shí)習(xí)生都希望對(duì)自己有一個(gè)合理的角色定位，有被認(rèn)可、及獨(dú)立處理問題的需求。因此，應(yīng)該讓實(shí)習(xí)生成為教師的“影子”并進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)。亞里士多德曾說：“模仿是人類的天性，是一切藝術(shù)產(chǎn)生的源泉?！惫P者曾經(jīng)在一堂PBL教學(xué)課中采用角色扮演法讓學(xué)生進(jìn)行某一疾病的見習(xí)。在見習(xí)教學(xué)中，學(xué)生迅速進(jìn)入狀態(tài)，思維活躍，見習(xí)效果明顯，獲得觀摩評(píng)審人員的好評(píng)。因此，成為帶教教師的“影子”，醫(yī)學(xué)生可隨時(shí)隨地了解醫(yī)師的門診、急診和病房工作、生活狀態(tài)，能夠激發(fā)他們的責(zé)任感，主動(dòng)地融入臨床實(shí)踐。另外，能與教師及同事增進(jìn)了解、加強(qiáng)溝通，培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神。事實(shí)證明，將臨床工作中可能遇到的各種問題和情景呈現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生，通過親身參與，使其身臨其境地感受倫理沖突與困境，是良好的學(xué)習(xí)方法[1]。

2 “影子式一對(duì)一”教學(xué)法能夠最大限度地解決現(xiàn)實(shí)工作中存在的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)問題

醫(yī)學(xué)倫理的準(zhǔn)則是患者利益的最大化、保護(hù)患者的隱私。醫(yī)學(xué)生是學(xué)習(xí)者而非臨床工作的熟練實(shí)施者，他們?nèi)狈?jīng)驗(yàn)、技能生疏，不可能給患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。從倫理學(xué)的角度來講，患者、醫(yī)生、實(shí)習(xí)生的目的并不能完全統(tǒng)一，存在倫理學(xué)沖突[2]。例如2009年的一個(gè)醫(yī)療事件，一名教授帶領(lǐng)3名醫(yī)學(xué)生參與骨科手術(shù)，患者死于手術(shù)室，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是“實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療行為是不是非法行醫(yī)”。所以，臨床實(shí)習(xí)帶教往往同時(shí)給醫(yī)師、患者、實(shí)習(xí)生三方帶來壓力。在傳統(tǒng)帶教方式下，學(xué)生跟隨固定教師的時(shí)間短，得不到信任，醫(yī)師往往為了保證醫(yī)療安全而禁止實(shí)習(xí)生操作，且歸屬于主管醫(yī)師的患者同樣對(duì)陌生的實(shí)習(xí)生缺乏信任。“影子式一對(duì)一”教學(xué)法可最大限度地解決這一問題。相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間地一起工作，學(xué)生與醫(yī)師之間建立了近似同事的關(guān)系，使醫(yī)學(xué)生很快就能熟悉并模仿該教師處理問題的方法與工作步驟。在經(jīng)歷幾次相同的臨床情境后，醫(yī)學(xué)生就能在相對(duì)輕松而不是嚴(yán)密監(jiān)督的環(huán)境下，充滿自信地完成工作。有的教師在普外科實(shí)習(xí)教學(xué)中提出過準(zhǔn)入制度[3]，筆者認(rèn)為有研究前景。在制度建立之前，有指定的教師作為責(zé)任人，是最好的“準(zhǔn)入”和擔(dān)保，在保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益的前提下，能夠確保醫(yī)學(xué)生完成臨床實(shí)踐工作。孫思邈提出了“大醫(yī)精誠(chéng)”的思想，一個(gè)好的醫(yī)師必須具備對(duì)醫(yī)術(shù)的“精”和對(duì)患者的“誠(chéng)”才能成為“大醫(yī)”、成為“仁者”。醫(yī)學(xué)生在教師陪同下誠(chéng)摯地對(duì)待患者，更能得到患者認(rèn)可。事實(shí)上，只有醫(yī)療過程達(dá)到“精”，醫(yī)師、患者、實(shí)習(xí)生三者關(guān)系才能和諧。

3 “影子式一對(duì)一”教學(xué)法能增強(qiáng)臨床醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生的責(zé)任心和榮譽(yù)感

近年來，醫(yī)學(xué)生就業(yè)難的社會(huì)問題造成了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)極不重視，他們更愿意把時(shí)間用在考試、寫文章上，在病房里經(jīng)常見不到實(shí)習(xí)生。教與學(xué)是一個(gè)互相尊重的過程，學(xué)生不愛學(xué)，教師就不愿?jìng)魇?；反之，教師不用心教，學(xué)生自然不愿當(dāng)“勞工”?！坝白邮揭粚?duì)一教學(xué)法“實(shí)施后，教師很重視自己的學(xué)生，因?yàn)樗腥硕贾肋@位學(xué)生是這位教師教出來的。帶教醫(yī)師的榮譽(yù)感使其態(tài)度認(rèn)真、管理嚴(yán)格，成果自然顯著。學(xué)生得到重視與關(guān)注，激發(fā)出了正能量，變被動(dòng)為主動(dòng)，實(shí)習(xí)效果事半功倍。這種方式，即使是一名低年資的臨床醫(yī)師帶教，也能夠讓學(xué)生在有限的時(shí)間里迅速進(jìn)步。王杭等[4]認(rèn)為：醫(yī)學(xué)生應(yīng)該早期進(jìn)入臨床實(shí)踐。通過安排醫(yī)學(xué)生與患者溝通并早期參與患者入院后的治療過程，了解患者的需求，可以使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)生對(duì)患者及其家屬產(chǎn)生的影響，從而反思自己的行為。

4 “影子式一對(duì)一”教學(xué)法能夠使實(shí)習(xí)醫(yī)師更透徹地理解所要面對(duì)的職業(yè)

筆者粗略統(tǒng)計(jì)了一下，我院約60%的七年制醫(yī)學(xué)生在選擇導(dǎo)師時(shí)考慮的是優(yōu)勢(shì)學(xué)科、經(jīng)濟(jì)效益等，不少醫(yī)學(xué)生擇業(yè)時(shí)從事了其他專業(yè)的工作，甚至放棄了醫(yī)學(xué)。這說明他們對(duì)所選專業(yè)的就業(yè)形勢(shì)、資源分配并沒有充分認(rèn)知，也沒有感受到專業(yè)特點(diǎn)，從未全面考慮自己未來的道路。良師可以成為益友，師生彼此熟悉、信任后，每一位有經(jīng)驗(yàn)的臨床教師都能幫助自己的學(xué)生基本明確奮斗方向，少走彎路。對(duì)于畢業(yè)后留在了理想科室的醫(yī)學(xué)生，筆者并不贊同他們過早地固定于某一專科，以免發(fā)展不均衡。但是對(duì)于那些在臨床實(shí)習(xí)中已經(jīng)大致規(guī)劃好發(fā)展路線的畢業(yè)生，他們往往在工作中信心十足，并逐步形成自己的特色，最終脫穎而出。

5 “影子式一對(duì)一”教學(xué)法能夠使實(shí)習(xí)醫(yī)師更快地融入臨床

“影子式一對(duì)一”專人帶教是壓力更是動(dòng)力，激發(fā)了帶教教師的主動(dòng)性，同時(shí)也使帶教教師的觀念發(fā)生著轉(zhuǎn)變，更加注重把傳授專業(yè)知識(shí)與素質(zhì)教育有機(jī)結(jié)合。一方面，充分發(fā)掘臨床授課的特點(diǎn)；另一方面，注重結(jié)合實(shí)際病例，使醫(yī)學(xué)生在接受理論知識(shí)的同時(shí)受到良好的素質(zhì)教育[5]。不可否認(rèn)，任何一種學(xué)習(xí)中的“一對(duì)一”教學(xué)都是快速提高能力的捷徑。普外科相比于骨科、神經(jīng)外科等更為復(fù)雜，需要掌握更廣泛的醫(yī)學(xué)技能?！坝白邮揭粚?duì)一”教學(xué)法使醫(yī)學(xué)生在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)形成一套完整的診療思路與操作特點(diǎn)，會(huì)較快地將書本中的理論知識(shí)重新進(jìn)行整理與思考，更快地融入臨床。雖然臨床教師水平參差不齊，但“影子式一對(duì)一”學(xué)習(xí)較之以往漫無(wú)目標(biāo)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生獲益更多。

[1]趙金萍，戴曉暉，劉云章.在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)法的設(shè)想[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（3）：291-293.

[2]黃亞玲.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育方法學(xué)[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社，2009.

[3]王雷剛，謝麗麗，孫巧妹.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的倫理問題審視[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（7）：81-83.

[4]王杭，王慕遙，梁成文，等.醫(yī)學(xué)生責(zé)任感教育的實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1104-1107.

[5]謝媛琪，陳菜鳳，陳穎虹，等.師生雙向?qū)蛹?jí)管理在臨床帶教中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2010，24（19）：1767-1769.