姚安貴，車小雯，楊 紅，李紅莉

（重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院，重慶401331）

據(jù)WHO統(tǒng)計，2000年全球糖尿病患者已超過1.7億，預(yù)計2030年將超過3.6億。我國糖尿病患病率也正以驚人的速度增長，糖尿病總患者數(shù)（9 240萬）占全球第1位［1］。有報道指出，糖尿病患者出院后再住院率高達(dá)26.3%，其中87.2%是非計劃性再住院［2］。延續(xù)護(hù)理服務(wù)是指專門的醫(yī)護(hù)人員在患者出院后給予其轉(zhuǎn)移性的、延伸性的護(hù)理服務(wù)［3］。研究表明，延續(xù)護(hù)理能降低患者30d內(nèi)30%的再住院率，降低180d內(nèi)17%的再住院率，能縮減平均每人20%的住院費用［4］。延續(xù)護(hù)理作為維護(hù)患者院后健康的一種新型護(hù)理模式，受到了廣泛關(guān)注，目前，對糖尿病患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)研究多采用糖化血紅蛋白、空腹血糖、并發(fā)癥、依存性、再住院率等指標(biāo)來評價延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果，但是這些研究的質(zhì)量和療效尚未得到系統(tǒng)評價。本文收集近年來國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于我國對糖尿病患者實施延續(xù)護(hù)理干預(yù)效果研究的相關(guān)文獻(xiàn)，使用Meta分析方法綜合定量分析，為進(jìn)一步開展糖尿病患者的延續(xù)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國維普數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，收集2000～2014年我國公開發(fā)表的關(guān)于糖尿病患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)的文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)檢索詞為“糖尿病”、“延續(xù)護(hù)理”、“延續(xù)性護(hù)理”、“連續(xù)護(hù)理”、“連續(xù)性護(hù)理”、“護(hù)理干預(yù)”等檢索詞的自由組合。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開發(fā)表隨機(jī)對照試驗（RCT）的一次文獻(xiàn)；（2）以我國出院糖尿病患者為研究對象；（3）干預(yù)組和對照組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，實施延續(xù)護(hù)理6個月以上；（4）提供或有足夠的數(shù)據(jù)信息可以進(jìn)行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身對照試驗研究；（2）重復(fù)發(fā)表，數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究以所選文獻(xiàn)中最多用的且有時間可比性評價指標(biāo)，即空腹血糖、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥對出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理后的療效影響進(jìn)行評價。

1.4 資料提取 由2名評價員以互盲的形式獨立瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決，采用統(tǒng)一表格提取納入文獻(xiàn)的所有研究數(shù)據(jù)。

1.5 質(zhì)量評價方法 參考 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價的原則對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.0統(tǒng)計版軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用相對危險度（RR）表示，計量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，兩者均用95%置信區(qū)間（CI）表達(dá)。若異質(zhì)性檢驗P＞0.05，表示數(shù)值為同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.05，表示數(shù)值為異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。整合結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn) 通過系統(tǒng)檢索，初步獲得文獻(xiàn)87篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，Meta分析總共納入中文文獻(xiàn)8篇［5－12］，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 研究結(jié)果

2.2.1 并發(fā)癥 有4篇文獻(xiàn)將糖尿病并發(fā)癥低血糖作為延續(xù)護(hù)理的療效的評價指標(biāo)。低血糖指血糖小于2.8mmol/L，患者表現(xiàn)為饑餓無力，出冷汗，心悸，意識模糊。依據(jù)結(jié)局的評價時間和結(jié)果數(shù)據(jù)的可及性，對采用低血糖并發(fā)癥指標(biāo)的文獻(xiàn)選取3個時間點進(jìn)行Meta分析，分別為6、12、18個月。6個月時，有3篇文獻(xiàn)采用并發(fā)癥低血糖發(fā)生率指標(biāo)評價干預(yù)效果［5，7，11］，共有384例納入分析，干預(yù)組196例，對照組188例。異質(zhì)性檢驗顯示 Chi2＝4.42，P＝0.11（P＞0.05），各研究同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組在并發(fā)癥低血糖的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝0.69，95%CI（0.21，2.27），P＝0.540］，見圖1。12個月時，有3篇文獻(xiàn)采用并發(fā)癥低血糖發(fā)生率評價干預(yù)效果［5，7－8］，共有440例納入分析，干預(yù)組244例，對照組196例。異質(zhì)性檢驗顯示 Chi2＝1.47，P＝0.48（P＞0.05），各研究同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組［RR＝0.34，95%CI（0.16，0.72），P＝0.005］，見圖2。18個月時，有2篇文獻(xiàn)采用并發(fā)癥低血糖發(fā)生率評價干預(yù)效果［5，7］，共有280例納入分析，干預(yù)組164例，對照組116例。異質(zhì)性檢驗顯示Chi2＝0.45，P＝0.50（P＞0.05），各研究同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組［RR＝0.28，95%CI（0.12，0.67），P＝0.004］，見圖3。

圖1 延續(xù)護(hù)理干預(yù)6個月后并發(fā)癥低血糖的變化

2.2.2 空腹血糖 有8篇文獻(xiàn)將空腹血糖作為延續(xù)護(hù)理對糖尿病療效指標(biāo)的評價指標(biāo)，在選中的文獻(xiàn)中空腹血糖都是指用血糖儀測定的毛細(xì)血管血糖值，出院后延續(xù)護(hù)理小組人員指導(dǎo)糖尿病患者每天進(jìn)行空腹血糖的檢測，并詳細(xì)記錄。依據(jù)結(jié)局的評價時間和結(jié)果數(shù)據(jù)的可及性，對采用空腹血糖指標(biāo)的文獻(xiàn)選取4個時間點進(jìn)行Meta分析，分別為3、6、12、18個月。分別有1篇文獻(xiàn)評價了患者3個月和6個月的空腹血糖，無法進(jìn)行合并，有2篇文章以血糖的達(dá)標(biāo)率為評價標(biāo)準(zhǔn)，沒有具體的血糖值，未納入分析。6個月時，有3篇文獻(xiàn)采用空腹血糖指標(biāo)評價干預(yù)效果［5－6，9］，共有294例納入分析，干預(yù)組151例，對照組143例。異質(zhì)性檢驗顯示 Chi2＝15，P＝0.000 06（P＜0.05），各研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，6月時干預(yù)組的空腹血糖低于對照組［WMD＝－1.54，95%CI（－2.89，－0.19），P＝0.030］，見圖4。12個月時，有3篇文獻(xiàn)采用空腹血糖指標(biāo)評價干預(yù)效果［5，10，12］，共有370例納入分析，干預(yù)組197例，對照組173例。異質(zhì)性檢驗顯示Chi2＝28.06，P＜0.01，各研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，12個月時干預(yù)組的空腹血糖低于對照組［WMD＝－1.03，95%CI（－2.78，0.72），P＝0.250］，見圖5。

圖2 延續(xù)護(hù)理干預(yù)12個月后并發(fā)癥低血糖的變化

圖3 延續(xù)護(hù)理干預(yù)18個月后并發(fā)癥低血糖的變化

圖4 延續(xù)護(hù)理干預(yù)6個月后空腹血糖的變化

圖5 延續(xù)護(hù)理干預(yù)12個月后空腹血糖的變化

圖6 延續(xù)護(hù)理干預(yù)12個月后糖化血紅蛋白的變化

2.2.3 糖化血紅蛋白 有2篇文獻(xiàn)將糖尿病糖化血紅蛋白作為延續(xù)護(hù)理的療效的評價指標(biāo)［5，12］。這2篇文獻(xiàn)中，續(xù)護(hù)理人員每三個月對出院糖尿病患者進(jìn)行1次糖化血紅蛋白的檢測，均于清晨空腹采取靜脈血2mL，使用糖化血紅蛋白分析儀進(jìn)行測定。依據(jù)結(jié)局的評價時間和結(jié)果數(shù)據(jù)的可及性，對采用糖化血紅蛋白指標(biāo)的文獻(xiàn)選取12個月的時間點進(jìn)行Meta分析。共有316例納入分析，干預(yù)組165例，對照組151例。異質(zhì)性檢驗顯示 Chi2＝4.46，P＝0.03（P＜0.05），各研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，12月時干預(yù)組的糖化血紅蛋白低于對照組［WMD＝－1.73，95%CI（－2.43，－1.04），P＜0.01］，見圖6。

3 討 論

日趨成熟的循證醫(yī)學(xué)要求臨床決策的提出都應(yīng)以大量嚴(yán)謹(jǐn)、真實的理論研究為基礎(chǔ)［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，有關(guān)延續(xù)護(hù)理對糖尿病療效影響的研究設(shè)計存在較多不足：本研究納入的8篇文獻(xiàn)中，只有3篇文獻(xiàn)明確地描述了隨機(jī)采用的方法，其中2篇是采用隨機(jī)數(shù)字法，1篇是按照出院順序單雙號，其余的5篇雖然提出研究對象隨機(jī)分成兩組，但具體的抽樣方法未報道。所有的文獻(xiàn)均未報道退出和失訪情況，以及干預(yù)組和對照組間性別、年齡、文化程度、職業(yè)等基線資料的可比性。因此，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量11篇文獻(xiàn)均為C級。在以后的研究中，要進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計，嚴(yán)格遵守完全隨機(jī)抽樣的原則，以保證研究的質(zhì)量，從而得出更有價值的結(jié)論。除此之外，國內(nèi)文獻(xiàn)報道的延續(xù)護(hù)理研究，基本均為陽性結(jié)果，而陰性結(jié)果的文章甚為少見，存在一定的發(fā)表偏倚。本次Meta分析納入的各研究存在異質(zhì)性，延續(xù)護(hù)理的效果與其調(diào)查間隔時間有關(guān)，各研究采用的延續(xù)護(hù)理方式都是家庭隨訪，但是間隔時間不同，多數(shù)研究未提供這方面的信息。各個研究的樣本量大小不一，研究質(zhì)量之間存在一定的差異，因此可能呈現(xiàn)出各獨立研究間異質(zhì)性較大的現(xiàn)象。

本次研究對糖尿病患者實施延續(xù)護(hù)理干預(yù)效果的評價指標(biāo)有空腹血糖、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥低血糖的發(fā)生率。本研究對符合條件的數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta分析，分別從3個時間點（6、12、18個月）對糖尿病的并發(fā)癥低血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白進(jìn)行分析。由于研究的評價內(nèi)容和評價時間存在差異，延續(xù)護(hù)理對患者生活質(zhì)量、治療依存性等未進(jìn)行合并分析。有4篇文獻(xiàn)將糖尿病并發(fā)癥低血糖的發(fā)生率作為干預(yù)效果評價指標(biāo)，Meta分析顯示，6個月時干預(yù)組與對照組的干預(yù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，12、18個月時干預(yù)組并發(fā)癥低血糖的發(fā)生少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明延續(xù)護(hù)理能夠減少低血糖的發(fā)生的長期效果優(yōu)于短期效果。建議在實施延續(xù)護(hù)理時，盡量加長護(hù)理時間。有8篇文獻(xiàn)將空腹血糖作為干預(yù)效果的評價指標(biāo)，分別有3篇納入分析Meta分析顯示，6、12個月時干預(yù)組空腹血糖低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實了延續(xù)護(hù)理干預(yù)可以降低空腹血糖，且在短期內(nèi)就有效。有3篇文獻(xiàn)將糖化血紅蛋白作為干預(yù)效果的評價指標(biāo)，12個月時干預(yù)組糖化血紅蛋白低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實了延續(xù)護(hù)理干預(yù)可以有效降低糖化血紅蛋白。這一點與Wexler等［14］的研究結(jié)果相似，血糖控制情況與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生于發(fā)展密切相關(guān)，糖化血紅蛋白是患者血糖控制情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Sratton等［15］研究顯示，10年內(nèi)患者的糖化血紅蛋白下降1%，可以減少37%的微血管并發(fā)癥、21%的與糖尿病相關(guān)的死亡及14%的心肌梗死。目前，我國糖尿病延續(xù)護(hù)理的研究雖然取得一些成果，但仍缺乏足夠數(shù)量設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來進(jìn)一步確認(rèn)其干預(yù)效果的有效性與可靠性，仍需要開展大樣本、長期、多中心的臨床研究、進(jìn)一步驗證糖尿病延續(xù)護(hù)理的實施效果。

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