唐 榮，胡仁健，魏 來(lái)

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽外科，四川樂(lè)山614000）

肝癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，但70.0%～80.0%的肝癌患者確診時(shí)已為中晚期，常規(guī)手術(shù)切除率小于或等于30.0%。射頻消融（RFA）對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)切除的肝癌，是常見(jiàn)的姑息性治療方法［1］。為進(jìn)一步提高治療效果，改善患者預(yù)后，2011年6月至2013年6月本院采用手術(shù)切除聯(lián)合RFA治療［2］原發(fā)性肝癌30例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2013年6月本院原發(fā)性肝癌患者30例（觀察組），男18例，女12例；年齡40～73歲，平均（60.5±10.2）歲；腫瘤直徑5.0～9.0cm，平均（7.1±1.8）cm；合并肝硬化20例。原發(fā)性肝癌患者30例（對(duì)照組），男15例，女15例；平均（58.5±11.5）歲；腫瘤直徑4.8～8.7 cm，平均（6.9±1.6）cm；合并肝硬化18例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均經(jīng)增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)掃描臨床確診，經(jīng)臨床分析符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組術(shù)前1天血液丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）為（72.3±12.4）U/L，觀察組為（69.3±13.2）U/L（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前甲胎蛋白（AFP）均大于3 000ng/mL（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平分別為（265.3±78.5）ng/mL、（271.5±86.5）ng/mL（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）對(duì)照組：?jiǎn)为?dú)采用手術(shù)切除治療，術(shù)中阻斷入肝血流以減少出血。（2）觀察組：采用手術(shù)聯(lián)合RFA切除，沿腫瘤邊緣正常肝組織的預(yù)切線處，多次反復(fù)將射頻4×電極針插入約3.0～4.0cm行 RFA［功率（60±10）W，阻抗（300±50）Ω］，直至腫瘤邊緣正常肝組織形成凝固性壞死帶，隨之在這個(gè)凝固帶壞死帶平面淺入深進(jìn)行電刀的直接肝切除。術(shù)中RFA用時(shí)要足，必要時(shí)需多次RFA才能使凝固壞死帶形成。切割過(guò)程中遇到出血時(shí)，應(yīng)耐心地在出血處追加消融凝固。有些腫瘤巨大或位置特殊，難以一次性形成完整的凝固壞死帶，要有充分的耐心，采取蠶食方法，分段、層進(jìn)行凝固后切割，如此向前推進(jìn)直至病灶全部切除［3］。RFA過(guò)程中射頻4×電極針表面可能會(huì)有組織碳化黏附，從而影響下一針穿刺凝固的效果，需及時(shí)清理電極針上的碳化組織。觀察組術(shù)中一直未阻斷入肝血流，卻取得接近不出血的結(jié)果。見(jiàn)圖1、2。

圖1 觀察組肝葉切除之前，沿腫瘤邊緣正常肝組織行RFA

圖2 觀察組RFA后行肝葉切除完畢，肝斷面呈凝固性壞死

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）比較兩組患者術(shù)后第1、4、7天血液內(nèi)的檢測(cè)到的ALT。（2）比較兩組的肝癌完全切除率、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間［4］。（3）比較兩組患者術(shù)后腫瘤邊緣組織中VEGF的陽(yáng)性表達(dá)率［5］：術(shù)畢切取腫瘤邊緣組織作為檢測(cè)標(biāo)本，標(biāo)本均用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，每例存檔石蠟標(biāo)本均作再次確認(rèn)，每例標(biāo)本選擇蠟塊1～2個(gè)，制成4.0μm的連續(xù)切片4張，3張作免疫組織化學(xué)染色，1張供HE染色。均采用免疫組織化學(xué)SABC法（步驟按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行）。VEGF染色陽(yáng)性細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色染色。以總灰度參數(shù)代表VEGF的表達(dá)強(qiáng)度，總灰度參數(shù)采用平均灰度（總灰度/掃描面積）：在200倍鏡下，隨機(jī)測(cè)定5個(gè)高倍視野（測(cè)量距115.0×117.9μm）后計(jì)算其平均值，作為該切片的代表值。采用德國(guó)Leica公司Qwin 550W型圖像信號(hào)采集與分析系統(tǒng)，對(duì)VEGF免疫組織化學(xué)切片進(jìn)行圖像分析處理。用日本Olympuse BH－2型顯微鏡照相。（4）比較兩組患者術(shù)后第6、12、24個(gè)月的肝癌復(fù)發(fā)率。術(shù)后6、12、24個(gè)月進(jìn)行超聲及CT檢查，評(píng)價(jià)療效，若CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)動(dòng)脈期、門靜脈期、實(shí)質(zhì)期均無(wú)強(qiáng)化，視為未復(fù)發(fā)，反之則視為復(fù)發(fā)。（5）比較兩組患者術(shù)后第2周、第6、12、24個(gè)月的AFP及VEGF的水平變化［6］。VEGF采用ELISA法進(jìn)行測(cè)定，AFP采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行軟件分析。數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布且方差齊同者采用單因素方差分析進(jìn)行多組間各參數(shù)的比較，兩兩比較采用SNK法；不服從正態(tài)分布者，采用成組設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行多組間參數(shù)的比較，兩兩比較采用多個(gè)樣本兩兩比較的秩和檢驗(yàn)。兩樣本比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后血液內(nèi)ALT比較 觀察組術(shù)后第1、4、7天血液ALT為（280.80±40.21）U/L、（150.80±35.62）U/L、（64.80±21.33）U/L，均小于對(duì)照組（410.60±56.81）U/L、（230.60±46.82）U/L、（130.6±38.63）U/L，組間同時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組肝癌完全切除率、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組肝癌完全切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏發(fā)生率、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表2 兩組肝癌完全切除率、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間比較

圖3 對(duì)照組VEGF在腫瘤邊緣組織的表達(dá)（SABC，×200）

2.3 兩組腫瘤邊緣組織中VEGF的表達(dá)情況 觀察組腫瘤邊緣組織中VEGF的陽(yáng)性表達(dá)率幾乎為0，對(duì)照組腫瘤邊緣組織中VEGF的陽(yáng)性表達(dá)率為（65.80±22.30）%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖3、4。

2.4 兩組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率的比較 觀察組第6、12、24個(gè)月的復(fù)發(fā)率為6.7%、13.3%、23.3%明顯低于對(duì)照組16.7%、26.7%、43.3%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)后血清AFP、VEGF水平比較 觀察組術(shù)后第2周、6、12、24個(gè)月血清AFP及VEGF水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

圖4 觀察組VEGF在腫瘤邊緣組織的表達(dá)（SABC，×200）

表2 兩組術(shù)后血清AFP、VEGF水平比較（±s，ng/mL）

表2 兩組術(shù)后血清AFP、VEGF水平比較（±s，ng/mL）

組別 血清AFP VEGF觀察組術(shù)后2周 80.6±54.5 35.6±18.5術(shù)后6個(gè)月 136.4±63.3 62.4±35.3術(shù)后12個(gè)月 224.6±96.3 84.6±43.2術(shù)后24個(gè)月 482.8±145.7 112.8±68.7對(duì)照組術(shù)后2周 150.4±65.3 218.7±61.3術(shù)后6個(gè)月 216.5±88.5 225.5±70.5術(shù)后12個(gè)月 586.8±126.7 230.8±68.7術(shù)后24個(gè)月1 358.6±126.4 245.5±76.5

3 討 論

手術(shù)切除治療目前仍是肝癌治療中最有效的方法，但是術(shù)中出血量大，肝功受損導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭、術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率高。RFA是利用射頻波在組織內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)引起組織溫度升高產(chǎn)生凝固性壞死而達(dá)到治療目的［7］。傳統(tǒng)肝癌RFA姑息性治療是對(duì)腫瘤直接行RFA治療，而觀察組手術(shù)方式為肝癌切除前對(duì)邊緣正常肝組織行RFA，使之產(chǎn)生凝固帶壞死。肝癌切除前對(duì)邊緣正常肝組織行RFA技術(shù)在2002年率先報(bào)道，該技術(shù)被稱為Habib技術(shù)。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)Habib技術(shù)是一個(gè)簡(jiǎn)便易學(xué)、臨床效果顯著的設(shè)備，值得在肝切除術(shù)中推廣使［8］。肝癌切除前行RFA，能直接封閉小于4.0mm的血管及膽管，從而減少術(shù)中出血及術(shù)后膽漏，但對(duì)于重要部位的損傷也不容忽視，仍需通過(guò)精細(xì)的解剖來(lái)確保對(duì)這些結(jié)構(gòu)的保護(hù)。如難以確保肝門部重要血管、膽管的安全，寧可放棄該技術(shù)的使用，術(shù)中應(yīng)用手指引導(dǎo)避免將電極插人腔靜脈、門靜脈等大血管。如電極直接刺血管，血流可快速帶走熱量致效果降低，鄰近大血管旁行RFA，血管不會(huì)出現(xiàn)凝固壞死破裂出血。RFA對(duì)膽管損傷較大，故位于肝門處的腫瘤要特別謹(jǐn)慎，在行肝Ⅳ段及第V段切除時(shí)，必須充分解剖第一肝門，使肝門與射頻部位之間形成縫隙，以保護(hù)肝門結(jié)構(gòu)。馬寬生等［9］報(bào)道，射頻部位距離膽管大于0.5cm無(wú)并發(fā)癥，膽管上皮無(wú)變化，但最好大于或等于1.0cm。

手術(shù)切除聯(lián)合RFA治療是一種新的肝癌切除方法：（1）觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)切除前行RFA治療產(chǎn)生的精確的凝固帶壞死，切肝可在幾乎無(wú)血的狀態(tài)下進(jìn)行，因此，失血量顯著減少的同時(shí)，減小了對(duì)肝功能的影響；（2）觀察組膽漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），因術(shù)中RFA可直接封閉細(xì)小膽管，故術(shù)后的膽漏明顯減少；（3）RFA產(chǎn)生的凝固壞死帶可使手術(shù)切緣盡可能靠近腫瘤進(jìn)行，且可同時(shí)在術(shù)中彩超引導(dǎo)下對(duì)散在小肝癌消融［10］，從而增加腫瘤完整切除率，減少對(duì)正常肝組織切除，故觀察組肝癌完全切除率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究證明，AFP［11］陽(yáng)性表達(dá)與肝癌的存在及復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，兩組患者術(shù)后AFP陽(yáng)性率均較術(shù)前顯著下降，觀察組術(shù)后第2周的AFP陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了觀察組對(duì)腫瘤的手術(shù)切除更為徹底；（4）該技術(shù)不需要阻斷肝門血管，可有效避免因肝門阻斷導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、再灌注損傷，減小了術(shù)中缺血對(duì)肝功能的損害，減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，從而導(dǎo)致觀察組住院時(shí)間明顯減少。（5）研究證明［12］，VEGF與CD34陽(yáng)性內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，繼之分化，在腫瘤生長(zhǎng)中形成新生血管，所以，VEGF在肝癌新生血管生成及腫瘤侵襲能力中起重要作用。RFA過(guò)程中，腫瘤邊緣的腫瘤組織及正常肝組織均產(chǎn)生凝固性壞死，使得腫瘤邊緣組織的VEGF陽(yáng)性表達(dá)率幾乎為0。術(shù)后觀察組血中VEGF水平比對(duì)照組明顯減低，導(dǎo)致腫瘤侵襲能力顯著降低，自然也就明顯降低了腫瘤的復(fù)發(fā)，同樣也減少了血液中AFP的表達(dá)。

綜上所述，手術(shù)切除聯(lián)合RFA治療肝癌，在減小肝功能損害，減少中出血量、術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、提高手術(shù)完全切除率的同時(shí)，降低了腫瘤侵襲能力，減少了腫瘤的復(fù)發(fā)［13］。證實(shí)了手術(shù)切除聯(lián)合RFA治療肝癌比單獨(dú)使用手術(shù)切除效果更明顯，為臨床治療選擇提供臨床及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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