徐 陽，羅輝宇，張 振

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

麻 醉

瑞芬太尼對(duì)止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響

徐 陽，羅輝宇，張 振

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

目的 觀察瑞芬太尼對(duì)止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響。方法 將83例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)行上肢手術(shù)者分為2組，觀察組(n=41)于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率輸注瑞芬太尼至松止血帶即刻；對(duì)照組(n=42)于缺血前10 min以相同速率輸注乳酸鈉林格液至松止血帶即刻；觀察2組患者上止血帶前(t0)、松止血帶前(t1)、松止血帶即可(t2)、松止血帶后5 min(t3)、松止血帶后20 min(t4)這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓、血氧飽和度、心率的變化以及t0、t3、t4這3個(gè)不同時(shí)刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)的活性。結(jié)果 對(duì)照組在t2、t3時(shí)刻的血壓較t0時(shí)刻顯著下降(P均<0.05)，t3、t4時(shí)刻的CPK、LDH、GOT較t0時(shí)刻顯著變化(P均<0.05)；觀察組t3、t4時(shí)刻的CPK、LDH、GOT較t0時(shí)刻相比無顯著變化(P均>0.05)，組內(nèi)患者各個(gè)時(shí)刻的血壓、血氧飽和度、心率的變化不顯著(P均>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用止血帶的上肢手術(shù)患者在手術(shù)過程中適當(dāng)劑量瑞芬太尼可以保持血壓、血氧飽和度、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，減輕肢體缺血再灌注的損傷程度，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

上肢手術(shù)；瑞芬太尼；止血帶；缺血再灌注；損傷

長時(shí)間使用止血帶、組織移植、斷肢再植、血栓形成、肢體創(chuàng)傷等原因均能夠?qū)е轮w缺血[1]。肢體缺血之后，隨著血流的恢復(fù)，在一定時(shí)間內(nèi)組織損傷不僅不會(huì)減輕，反而日益加重，造成肢體缺血再灌注損傷[2]。對(duì)于行上肢手術(shù)患者，具有抗氧化作用的麻醉藥物能夠比較有效地減輕甚至避免術(shù)中因多種因素造成的氧化應(yīng)激損傷，在手術(shù)中應(yīng)用此類麻醉藥物，有利于保護(hù)術(shù)者重要組織器官的生理功能以及術(shù)后的迅速康復(fù)。本研究觀察并分析了瑞芬太尼對(duì)止血帶引起肢體缺血再灌注損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。選擇我院2011年4月—2013年12月收治的83例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)行上肢手術(shù)的手部外傷患者，均無嚴(yán)重高血壓、心肝腎功能異常、上肢嚴(yán)重感染、凝血功能異常、大面積軟組織損傷等。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組：觀察組41例，男28例，女13例；年齡27～51(34.2±2.4)歲；體質(zhì)量52.1～71.5(62.1±5.4)kg；止血帶使用時(shí)間60.5～72.5(65.4±3.2)min。對(duì)照組42例，男28例，女14例；年齡28～50(34.4±2.1)歲；體質(zhì)量52.2～71.1(62.2±5.5)kg；止血帶使用時(shí)間60.6～72.1(65.2±3.1)min。2組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室之后，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，并開放外周靜脈。病變部位在手背尺側(cè)的患者，行臂叢阻滯，患側(cè)上肢平臥手術(shù)臺(tái)上，肩外展90°，肘部成90°，觸及腋動(dòng)脈之后，推注20 mL 2%鹽酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理鹽水。病變部位在手背橈側(cè)和前手臂患者，行臂叢肌間溝阻滯，患者取仰臥位，頭略向患側(cè)肢體對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)，于鎖骨上2 cm定位前斜角肌與中斜角肌中間的肌間溝，以5號(hào)注射針頭突破臂叢鞘膜，推注20 mL 2%鹽酸利多卡因+10 mL 0.5%左布比卡因+5 mL生理鹽水。于8 min之后觀察患者的麻醉效果，若患者麻醉效果滿意則進(jìn)入實(shí)驗(yàn)，觀察組于缺血前10 min以5 μg/(kg·min)速率輸注瑞芬太尼至松止血帶即刻，對(duì)照組于缺血前10 min以相同速率輸注乳酸鈉林格液至松止血帶即刻；若術(shù)中麻醉效果不滿意需要追加鎮(zhèn)靜藥物，則不納入本研究范圍。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者上止血帶前(t0)、松止血帶前(t1)、松止血帶即可(t2)、松止血帶后5 min(t3)、松止血帶后20 min(t4)這5個(gè)不同時(shí)刻的血壓(BP)、血氧飽和度[Sp(O2)]、心率的變化以及t0、t3、t4這3個(gè)不同時(shí)刻的磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)的活性。CPK、LDH、GOT采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測。

2 結(jié) 果

對(duì)照組在t2、t3時(shí)刻的血壓較t0時(shí)點(diǎn)顯著下降(P均<0.05)，觀察組組內(nèi)在t0、t1、t2、t3、t4時(shí)點(diǎn)的血壓變化不顯著(P均>0.05)，見表1。2組在t0、t3、t4時(shí)點(diǎn)Sp(O2)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表2。2組在t0、t1、t2、t3、t4時(shí)點(diǎn)的心率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。對(duì)照組t3、t4時(shí)點(diǎn)的CPK、LDH、GOT較t0時(shí)點(diǎn)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，觀察組t3、t4時(shí)刻的CPK、LDH、GOT較t0時(shí)點(diǎn)相比變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表4。

表1 2組SBP和DBP不同時(shí)點(diǎn)比較

注：①與t0比較，P<0.05。

表2 2組t0、t3、t4時(shí)點(diǎn)Sp(O2)水平比較

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)心率比較

表4 2組不同時(shí)點(diǎn)心肌酶變化比較

注：①與t0時(shí)刻比較，P<0.05。

3 討 論

止血帶在臨床骨科肢體手術(shù)中的應(yīng)用目的主要是為了降低術(shù)中出血量，并借此獲得良好的無血手術(shù)視野[3]。但是在去除止血帶之后，肢體在缺血再灌注影響下會(huì)出現(xiàn)大量氧自由基，并和不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞的正常功能和結(jié)構(gòu)[4]。止血帶在臨床上的使用歷史已經(jīng)超過了兩個(gè)世紀(jì)，由使用止血帶引發(fā)的各種肢體缺血再灌注損傷也多見報(bào)道，常見的損傷類型主要包括肢體壞死、出血加重、內(nèi)臟損傷、骨骼肌肉損傷、神經(jīng)損傷、水泡形成、筋膜間隙綜合征等[5]，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大不利影響。有研究認(rèn)為，止血帶使用導(dǎo)致的肢體缺血再灌注損傷的發(fā)生、發(fā)展是與多系統(tǒng)、多成分參與的全身性炎性反應(yīng)綜合征存在重要關(guān)系[6]，例如內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧自由基形成、酸中毒、炎性細(xì)胞因子釋放、PMN(多形核白細(xì)胞)浸潤以及細(xì)胞內(nèi)鈣超載等。止血帶可以中斷患肢的血液循環(huán)，致使骨骼肌處于缺血和缺氧的情形下，血液再灌注之后，解除缺血、缺氧狀態(tài)的機(jī)體組織細(xì)胞分解高能磷酸化合物，產(chǎn)生大量的氧自由基，對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生毒害作用。這種毒害作用主要表現(xiàn)在下述幾個(gè)方面：第一，增強(qiáng)了血液微循環(huán)的通透性；第二，增加了血液中白細(xì)胞的黏附與游出；第三，直接攻擊運(yùn)輸?shù)鞍?、收縮蛋白、多種酶以及核酸等生物大分子，使其分子鏈斷裂或者交聯(lián)[7]；第四，增加離子通透性，誘使水內(nèi)流導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫；第五，攻擊生物膜的不飽和脂肪酸，降低生物膜流動(dòng)性，增加其通透性[8]。

行肢體手術(shù)患者在上止血帶后，除了上述不良反應(yīng)之外，還需要忍受肢體疼痛。在麻醉狀態(tài)下，根據(jù)患者的體質(zhì)不同和痛感差異，一般可以忍受0.5 h左右[9]，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物可以適當(dāng)延長忍受時(shí)間。為了避免或減輕止血帶給患者帶來的一系列不良反應(yīng)，除了給予必要的護(hù)理干預(yù)之外，建議給予瑞芬太尼來減輕患者疼痛感。

瑞芬太尼是一種新型的人工合成的阿片類藥物，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其他芬太尼類似物明顯不同[10]。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮類藥物合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質(zhì)量、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600[11]。

呼吸抑制是瑞芬太尼的不良反應(yīng)之一，但是較少發(fā)生。有研究指出，以初始輸注速度0.03～0.15 μg/(kg·min)、中位輸注速度0.05 μg/(kg·min)單獨(dú)輸注瑞芬太尼時(shí)，患者既可以保持自主呼吸，有不會(huì)發(fā)生呼吸抑制[12]。本研究中，觀察組中未見呼吸抑制現(xiàn)象，但瑞芬太尼降低了呼吸頻率，間接輕微降低了Sp(O2)。瑞芬太尼對(duì)患者血壓的影響也較低。觀察組中，觀察組組內(nèi)患者在不同時(shí)點(diǎn)的血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明瑞芬太尼在應(yīng)用止血帶時(shí)對(duì)血液循環(huán)影響較為穩(wěn)定，且患者在止血后未見躁動(dòng)現(xiàn)象，在止血帶放氣后，會(huì)見血壓下降，但一般均為5 min內(nèi)自行恢復(fù)正常。瑞芬太尼對(duì)患者心率的影響較小，其主要機(jī)制可能為瑞芬太尼通過抑制交感神經(jīng)興奮，減少去甲腎上腺素的釋放[13]。

瑞芬太尼對(duì)患者骨骼肌酶有一定影響。骨骼肌細(xì)胞含有大量的LDH、CPK、GOT等心肌酶，當(dāng)發(fā)生缺血再灌注損傷骨骼肌細(xì)胞時(shí)，細(xì)胞膜的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)酶大量進(jìn)入血液，因此血清中的LDH、CPK、GOT等的含量變化可以作為肢體缺血再灌注損傷后的骨骼肌損害的指標(biāo)。在本研究中，觀察組t3、t4時(shí)點(diǎn)的CPK、LDH、GOT較t0時(shí)點(diǎn)相比無顯著變化，表明瑞芬太尼可以減輕止血帶造成的缺血再灌注損傷，其作用機(jī)制可能與瑞芬太尼激活體內(nèi)內(nèi)源性抗損傷物質(zhì)、維持微循環(huán)總之，應(yīng)用止血帶的上肢手術(shù)患者在手術(shù)過程中適當(dāng)劑量瑞芬太尼可以保持血壓、血氧飽和度、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，減輕肢體缺血再灌注的損傷程度，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

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羅輝宇，E-mail：67296430@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.036

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