崔 玲，任 燕

(1. 新疆托克遜縣人民醫(yī)院，新疆 托克遜 838100；2. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的危險(xiǎn)因素分析

崔 玲1，任 燕2

(1. 新疆托克遜縣人民醫(yī)院，新疆 托克遜 838100；2. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 分析新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征(PNAC)的有關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 對采用靜脈胃腸外營養(yǎng)(PN)2周以上新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按是否出現(xiàn)PNAC分作PNAC組與非PNAC組，經(jīng)病例對照研究分析PNAC出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 146例新生兒中15例出現(xiàn)PNAC,發(fā)生率為10.27%，禁食時(shí)間、感染、PN總計(jì)使用時(shí)間、脂肪乳總計(jì)使用量、氨基酸總計(jì)使用量與PNAC的發(fā)生有關(guān)；氨基端總計(jì)使用量為PNAC出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。結(jié)論 禁食時(shí)間、感染、PN總計(jì)使用時(shí)間、脂肪乳總計(jì)使用量、氨基酸總計(jì)使用量可能會(huì)影響新生兒出現(xiàn)PNAC，其中氨基氨酸總計(jì)使用量可能為PNAC出現(xiàn)的一種獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。

新生兒；胃腸外營養(yǎng)；膽汁淤積綜合征；危險(xiǎn)因素

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的一項(xiàng)關(guān)鍵治療方法即為胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN),由其引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥漸漸得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征(parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)為胃腸外營養(yǎng)的一種并發(fā)癥，長久的膽汁淤積會(huì)導(dǎo)致肝臟細(xì)胞受到損害、肝臟纖維化，繼而引起肝硬化，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成肝衰竭[1]。所以，分析與了解PNAC的有關(guān)危險(xiǎn)因素在預(yù)防PNAC中有著關(guān)鍵作用。國內(nèi)外的諸多臨床研究與分析顯示，感染、胎齡小、體質(zhì)量低、禁食、長久使用靜脈營養(yǎng)等因素與發(fā)生PNAC有一定的關(guān)系[2-4]，然而尚未取得一致認(rèn)可。為了深入了解PNAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本研究對托克遜縣人民醫(yī)院2008年1月—2012年1月應(yīng)用靜脈營養(yǎng)新生兒的資料進(jìn)行回顧性分析，探討其PNAC的發(fā)生率及有關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇新疆吐魯番地區(qū)托克遜縣人民醫(yī)院兒科病房于上述時(shí)期收治的146例新生兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)至新生兒監(jiān)護(hù)病房；②胎齡不超過37周同時(shí)體質(zhì)量<2 500 g；③采用PN前肝功能檢測指標(biāo)正常；④嚴(yán)格參照腸內(nèi)腸外營養(yǎng)相關(guān)指南[5]中PN的使用方法執(zhí)行；⑤連續(xù)使用PN時(shí)間超過2周。排除消化道畸形且接受外科手術(shù)者；因膽管梗阻、遺傳代謝疾病、感染等其他原因引起的肝功能受損以及膽汁淤積的新生兒；病例資料不完整者。持續(xù)使用PN時(shí)間≥14 d且主要臨床表現(xiàn)為血清直接膽紅素(DBil)含量在2 mg/dL(34 μmol/L)以上即視為PNAC。且依據(jù)有無出現(xiàn)PNAC分為PNAC組15例與非PNAC組131例。

1.2膽汁淤積的相關(guān)病理學(xué)檢查 采取腹部B超檢查排除肝膽系統(tǒng)畸形導(dǎo)致的膽汁淤積綜合征，采取乙肝常規(guī)檢查與TORCH排除因病毒感染導(dǎo)致的膽汁淤積綜合征，采取遺傳代謝疾病篩查排除遺傳代謝因素導(dǎo)致的膽汁淤積綜合征。

1.3觀察項(xiàng)目 臨床情況：孕周、出生體質(zhì)量、性別、禁食時(shí)間、孕期感染狀況、其他類并發(fā)癥(包含新生兒濕肺、貧血、新生兒感染及新生兒肺透明膜病等)、使用抗生素以及機(jī)械通氣使用狀況。營養(yǎng)因素：胃腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)開始日齡、PN開始日齡、使用PN總計(jì)時(shí)間、每天體質(zhì)量、氨基酸每天最多使用量、氨基酸總計(jì)使用量、葡萄糖每天最多使用量、葡萄糖總計(jì)使用量、脂肪乳每天最多使用量、脂肪乳總計(jì)使用量、使用PN第14天時(shí)的熱氮比、使用PN第14天時(shí)的靜脈熱量。

2 結(jié) 果

2.1臨床基本資料 PNAC組與非PNAC組新生兒的胎齡、性別及體質(zhì)量增加速度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組新生兒的出生體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在新生兒濕肺、新生兒感染及新生兒肺透明膜病發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；此外，2組顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、貧血的發(fā)生概率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；PNAC組與非PNAC組使用抗生素以及機(jī)械輔助通氣的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PNAC組新生兒貧血的發(fā)生率較非PNAC組明顯高(P<0.05)，表明貧血為發(fā)生PNAC的一種危險(xiǎn)因素；母體孕期感染為新生兒出現(xiàn)感染的高危因素之一，2組母體孕期感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而PNAC組出現(xiàn)感染的比例較非PNAC組明顯高(P<0.05)，PNAC組禁食時(shí)間明顯長于非PNAC組(P<0.05)，見表1。

表1 PNAC組與非PNAC組臨床情況對比

2.2營養(yǎng)因素比較 PNAC組與非PNAC組在EN開始時(shí)間、PN開始時(shí)間、使用PN第14天時(shí)的熱氮比等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組PN總計(jì)使用時(shí)間、脂肪乳總計(jì)使用量、脂肪乳每天最多使用量、葡糖糖總計(jì)使用量、葡萄糖每天最多使用量、氨基酸總計(jì)使用量、氨基酸每天最多使用量、使用PN第14天時(shí)的靜脈熱量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

2.3單因素分析 將表1及表2中的全部變量逐一使用Logistic回歸模型予以單因素分析。依據(jù)α=0.05的顯著性水平獲得5個(gè)具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有關(guān)因素，分別為禁食時(shí)間、感染、PN總計(jì)使用時(shí)間、脂肪乳總計(jì)使用量、氨基酸總計(jì)使用量。見表3。

2.4多因素分析 將表1及表2中的全部變量再使用Logistic模型予以回歸分析。依據(jù)α=0.05的顯著性水平，應(yīng)用前進(jìn)法篩選每項(xiàng)參數(shù)，結(jié)果顯示氨基酸總計(jì)使用量為PNAC出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素[P=0.003，95%CI(1.002，1.062)，OR=1.028]。

3 討 論

3.1PNAC的發(fā)病率 本組研究中PNAC的發(fā)生率為10.27%(15/146)。目前國外資料報(bào)道新生兒PNAC的發(fā)生率為8.5%～73.4%[6]，但國內(nèi)的資料報(bào)道為15.8%～33.9%，存在較大差異，分析其原因可能為：①對PNAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)未取得一致認(rèn)可。如其中一種診斷標(biāo)準(zhǔn)為PN總計(jì)使用時(shí)間為1～3周，且膽紅素上升為25.7～85.4 μmol/L；有研究提出血清中總膽汁酸的改變能反映出膽汁淤積以及肝功能損害[7]，但現(xiàn)今未被納入PNAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②研究病例的基礎(chǔ)疾病有區(qū)別，引起PNAC的發(fā)病率存在差異。如感染或者顱內(nèi)出血的新生兒，在PNAC組占據(jù)比例較非PNAC組大[8]。腸閉鎖或者胎糞性腸梗阻等手術(shù)后合并短腸綜合征的病患，PN總計(jì)使用時(shí)間越久，PNAC的發(fā)病率也相應(yīng)增加。③控制PNAC的有關(guān)因素不同。長時(shí)間禁食會(huì)引起胃腸激素釋放量降低，膽汁流量減少，加大了膽紅素的肝腸循環(huán)，進(jìn)而膽汁淤積加重[9]。近些年來盡早開始PN、減少禁食時(shí)間得到了關(guān)注。本組研究中新生兒PNAC的發(fā)生率相對較小，可能與研究病例的胎齡較長、出生體質(zhì)量較大、禁食時(shí)間短等因素有一定的聯(lián)系。

表2 PNAC組與非PNAC組的營養(yǎng)因素比較

注：1 kcal=4.2 kJ。

表3 膽汁淤積綜合征的單因素Logistic回歸分析

3.2分析新生兒PNAC產(chǎn)生的相關(guān)因素 本組臨床情況以及單因素研究結(jié)果表明，PNAC出現(xiàn)的相關(guān)獨(dú)立因素有禁食時(shí)間、感染、PN總計(jì)使用時(shí)間、脂肪乳總計(jì)使用量、氨基酸總計(jì)使用量，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[10-12]。長時(shí)間未進(jìn)食時(shí)，食物刺激減少會(huì)造成腸道功能下降，各類胃腸道激素的釋放量降低，膽囊收縮能力減退，膽囊排空受阻，膽汁酸肝腸循環(huán)障礙，且膽汁酸的合成、運(yùn)輸、釋放也受阻。同時(shí)，禁食會(huì)引起腸動(dòng)力下降，PN能明顯降低腸黏膜中SIgA的水平，促使小腸細(xì)菌易位以及大量增殖，腸內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷加重導(dǎo)致鵝脫氧膽酸向肝毒性及疏水性大的石膽酸轉(zhuǎn)變，繼而引起膽汁淤積。感染為PNAC的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素之一，近些年來，革蘭陽性菌超過革蘭陰性菌逐漸成為感染的主要致病原，內(nèi)毒素能直接對肝細(xì)胞造成損害，膽汁的合成與釋放受阻，膽汁淤積程度加劇。Steinbach等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PN總計(jì)使用時(shí)間<14 d新生兒未出現(xiàn)膽汁淤積或者程度較輕，然而PN總計(jì)使用時(shí)間>6周新生兒則會(huì)出現(xiàn)膽汁淤積，同時(shí)全部發(fā)生膽管增生。PN 中適當(dāng)含量的脂肪乳能減少肝臟吸收三酰甘油，加快氧化脂肪酸，組織中的三酰甘油降解增多，脂肪攝入過量會(huì)導(dǎo)致肝臟的脂肪變性，肝功能受損[13-14]。因早產(chǎn)兒機(jī)體內(nèi)與氨基酸代謝的相關(guān)酶類活性不強(qiáng)，腎臟排出氮的能力不足，由靜脈攝入的一些氨基酸無法于腸道及肝臟中被完全吸收、轉(zhuǎn)變及代謝，過度使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致一些氨基酸于體循環(huán)中累積，造成高蛋氨酸血癥，同時(shí)體循環(huán)中的?；撬帷⒖岫〖澳憠A含量減少，最終導(dǎo)致出現(xiàn)PNAC。

總之，PNAC仍為新生兒PN的一種主要并發(fā)癥，其相關(guān)危險(xiǎn)性因素較多。為使新生兒更為安全、有效地使用PN，應(yīng)當(dāng)關(guān)注圍生期的健康維護(hù)，減小早產(chǎn)率，盡可能早期實(shí)行EN、減小PN使用時(shí)間，預(yù)防感染，改善胃腸外營養(yǎng)組分比例構(gòu)成，降低氨基酸與脂肪乳的總計(jì)使用量。

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