吉史平

(海南省東方市人民醫(yī)院，海南 東方 572000)

新生兒產超廣譜β-內酰胺酶菌感染臨床及耐藥性分析

吉史平

(海南省東方市人民醫(yī)院，海南 東方 572000)

目的 探討新生兒產超廣譜β-內酰胺酶菌感染情況及耐藥性，為臨床用藥提供可靠指導。方法 選取疑細菌感染新生兒180例，取患兒分泌物、痰液、血液、臍部分泌物、尿液及大便，并及時送檢。對標本進行分離培養(yǎng)，并使用紙片擴散法對其進行篩選試驗和確認試驗。結果ESBLs陽性對頭孢噻肟、頭孢他啶、替卡西林、氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率高，對亞胺培南的敏感性高；ESBLs陰性對亞胺培南、呋喃妥因、環(huán)丙沙星和氧氟沙星較為敏感。ESBLs陽性菌和ESBLs陰性菌對亞胺培南、妥布霉素的耐藥率均較低，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；而ESBLs陽性對其他藥物的耐藥率高于ESBLs陰性菌，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ESBLs陽性肺炎克雷伯菌和ESBLs陽性大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、替卡西林、氨芐西林耐藥率高，對亞胺培南較為敏感。肺炎克雷伯ESBLs陽性菌和大腸埃希ESBLs陽性菌對常用抗生素的耐藥性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 臨床應重視對產ESBLs細菌感染的監(jiān)測，新生兒ESBLs菌感染目前可選用碳青霉烯類治療。

新生兒；產超廣譜β-內酰胺酶菌；耐藥性

新生兒是醫(yī)院中的特殊群體，由于其免疫系統(tǒng)尚未建立，皮膚黏膜屏障功能較差等原因，感染的發(fā)生率較高。近年來，隨著廣譜抗生素的過度應用，尤其第三代頭孢菌素在臨床上的應用越來越多以及大量侵入性醫(yī)療技術在新生兒中的廣泛使用，細菌耐藥情況日益嚴重，尤其是產超廣譜β-內酰胺酶菌(ESBLs)的出現(xiàn)，使抗感染治療愈發(fā)困難[1-2]。為了指導臨床合理用藥，我院對ESBLs陽性菌的臨床特性和耐藥性進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院產科普通病房及新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)2012年7月—2013年7月收治的新生兒180例作為研究對象。其中早產兒65例，足月兒115例。新生兒日齡0.5～28(20.0±2.5)d。所有新生兒中在家分娩15例，其余均在我院分娩；54例在分娩前孕婦有胎膜早破、發(fā)熱等。新生兒原發(fā)疾病累及呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，其中有12例出現(xiàn)敗血癥。本研究方案報于醫(yī)院備案，并經相關部門批準。

1.2納入標準 新生兒均符合以下條件：①新生兒日齡≤28d；②臨床診斷早產兒、新生兒黃疸、肺炎等疾病，考慮為細菌感染引起；③經檢查患兒未合并巨細胞病毒、衣原體等非細菌感染；④患兒在入院前未使用抗生素治療，且住院時間超過3d。

1.3研究方法 在患兒使用抗生素治療之前且體溫在38 ℃時采集呼吸道分泌物、痰液、血液、臍部分泌物、尿液及大便，并及時送檢。采用手工方法對標本進行培養(yǎng)，用標準劃線法將標本分別接種于相應的培養(yǎng)基平板上，37 ℃培養(yǎng)24～48h，選擇純培養(yǎng)或優(yōu)勢生長株進行分離。在生物安全柜進行操作，用標準劃線法將標本分別接種于相應的培養(yǎng)基平板上進行細菌培養(yǎng)，37 ℃培養(yǎng)24～48h，選擇純培養(yǎng)或優(yōu)勢生長株進

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行分離。采用紙片擴散法(K-B)對G-桿菌進行篩選試驗，藥物選擇符合美國臨床實驗室標準化研究所有關藥敏試驗的要求，選擇頭孢噻肟、頭孢他啶、替卡西林、氨芐西林、亞胺培南、呋喃妥因、妥布霉素、環(huán)丙沙星及氧氟沙星。使用頭孢他啶和頭孢他啶+克拉維酸，或頭孢噻肟和頭孢噻肟+克拉維酸對菌株進行確認。質控菌選擇大腸埃希菌(ATCC25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC70063)。

1.4ESBLs確定標準 在紙片法藥敏試驗中按CLSI初篩標準，只要符合下列任何指標即為產ESBLs可疑菌株：頭孢他啶≤22mm、頭孢曲松≤25mm、頭孢噻肟≤27mm。采用雙紙片篩選試驗，按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)確證試驗，采用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸檢測，對2組中任何一個藥物加克拉維酸的抑菌圈直徑比不加克拉維酸的抑菌圈直徑>5mm時確證該菌株產ESBLs。

1.5統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以百分比或率表示，采用2檢驗；計量資料均以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1細菌分離培養(yǎng)結果 在180例患兒的377份標本中分離培養(yǎng)出陽性菌株58例，其中G+菌株6例，G-菌株52例。52例G-菌株中有肺炎克雷伯菌株25例，大腸埃希菌20例，其余菌株7例。52例G-菌株中ESBLs陽性菌株7例，其中肺炎克雷伯菌4例，大腸埃希菌3例。4例ESBLs陽性肺炎克雷伯菌種有2例來自NICU，2例來自產科病房； 2例ESBLs陽性大腸埃希菌株1例來自NICU，1例來自產科病房。NICU的ESBLs陽性查出率略高于產科病房，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量小有關。

2.2ESBLs陽性組和ESBLs陰性組G-菌株耐藥性分析ESBLs陽性對頭孢噻肟、頭孢他啶、替卡西林、氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率高，對亞胺培南的敏感性高；ESBLs陰性對亞胺培南、呋喃妥因、環(huán)丙沙星和氧氟沙星較為敏感。ESBLs陽性菌和ESBLs陰性菌對亞胺培南、妥布霉素的耐藥率均較低，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而ESBLs陽性對其他藥物的耐藥率高于ESBLs陰性菌，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3肺炎克雷伯ESBLs陽性菌和大腸埃希ESBLs陽性菌耐藥性比較 肺炎克雷伯ESBLs陽性菌和大腸埃希ESBLs陽性菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、替卡西林、氨芐西林耐藥率高，對亞胺培南較為敏感。肺炎克雷伯ESBLs陽性菌和大腸埃希ESBLs陽性菌對常用抗生素的耐藥性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

ESBL是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗格蘭陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的β-內酰胺酶，是產ESBLs菌耐藥的關鍵因素[3]。目前，ESBLs的耐藥機制尚不完全明朗，可能和以下因素有關：①滅活酶，主要為β-內酰胺酶，使抗生素失效；②靶位改變，與抗生素結合靶位的改變，使抗生素作用下降；③細菌膜通透性的改變,使抗生素不能或很少進入細菌體內到達作用靶位[4-5]。此外ESBLs還可以通過接合、轉化和轉導等形式進行耐藥性擴散，使敏感株變成耐藥株，從而導致嚴重的院內交叉耐藥株擴散[6]；產ESBLs菌株往往還伴有氨基糖苷類和喹諾酮類多重耐藥基因形成多重耐藥菌[7]。這些因素的綜合作用，導致ESBLs對多種常用抗生素耐藥。

表1 ESBLs陽性組和ESBLs陰性組G-菌株耐藥性分析 例(%)

表2 肺炎克雷伯ESBLs陽性菌和大腸埃希ESBLs陽性菌耐藥性比較 例(%)

本研究結果顯示，ESBLs陽性對頭孢噻肟、頭孢他啶、替卡西林、氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率高，對亞胺培南的敏感性高；且ESBLs陽性菌和ESBLs陰性菌對亞胺培南、妥布霉素的耐藥率均較低，差異無統(tǒng)計學意義；而ESBLs陽性對其他藥物的耐藥率高于ESBLs陰性菌，差異有統(tǒng)計學意義。這提示在使用抗生素對抗ESBLs感染時要避免耐藥性高的藥物，多選擇敏感性較好的碳青霉烯類抗生素治療。美國CLSI在各版標準中指出，產ESBLs細菌即使體外表現(xiàn)對第三、四代頭孢菌素敏感,也應視為耐藥[8]，這與本研究的結果相同。Paterson等[9]的一項國際研究發(fā)現(xiàn)，產ESBLs肺炎克雷伯菌感染者中，感染后連續(xù)5d使用亞胺培南治療組患者的14d病死率為4.8%(2/42)，而用其他體外藥敏試驗敏感的抗生素治療組病死率達到27.6%(8/29)。國內一項研究發(fā)現(xiàn)，用碳青霉烯類抗生素治療產ESBLs細菌肺炎,臨床有效率達到93.6%[10]。

以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素耐藥性低是因為：①亞胺培南具有對β-內酰胺酶非常穩(wěn)定且毒性低，青霉素結合蛋白結合力下降，主要見于耐甲氧西林葡萄球菌及某些腸球菌；②Ⅰ型β-內酰胺酶水解碳青霉烯類的微弱活性加上細菌對碳青霉烯類通透性下降致耐藥性產生，主要見于一些腸桿菌及綠膿桿菌；③菌株產生含鋅β-內酰胺酶水解碳青霉烯類，這些菌株大多為臨床常見的病原菌。

綜上所述，產ESBLs菌株高分離率、高耐藥率是臨床治療的一大難題。本研究結果顯示，在臨床應重視對產ESBLs細菌感染的監(jiān)測，要合理應用和嚴格控制第3代頭孢菌素和其他廣譜β-內酰胺類抗菌藥物的使用，要根據藥敏結果選用抗菌藥物，新生兒ESBLs菌感染目前可選用碳青霉烯類治療。

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[收稿日期] 2014-03-20

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.013

R722.1

B

1008-8849(2015)08-0833-03

2014-09-19