任燕梅，張 莉，高 巍，王俐紅，魏淑蓮，艾雅琴，蘇心鏡

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 宣化 075100)

芬太尼次髎穴注射對丙泊酚靜脈麻醉無痛人工流產(chǎn)術(shù)效果影響研究

任燕梅，張 莉，高 巍，王俐紅，魏淑蓮，艾雅琴，蘇心鏡

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 宣化 075100)

目的 探討芬太尼不同給藥方法對丙泊酚靜脈麻醉無痛人工流產(chǎn)術(shù)效果的影響。方法 將擬行無痛人工流產(chǎn)的早孕者150例隨機(jī)分為3組,每組50例。Ⅰ組采用芬太尼次髎穴注射配合丙泊酚靜脈麻醉，Ⅱ組采用芬太尼皮下注射配合丙泊酚靜脈麻醉，Ⅲ組采用芬太尼靜脈注射配合丙泊酚靜脈麻醉。觀察3組術(shù)中及術(shù)后收縮壓(SBP)、心率(HR)、末梢血氧飽和度[Sp(O2)]變化及麻醉效果、麻醉劑用量、麻醉后蘇醒時間、術(shù)后宮縮痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 Ⅲ組術(shù)中SBP下降，HR減慢，與術(shù)前及Ⅰ組、Ⅱ組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；Ⅲ組術(shù)中Sp(O2)顯著低于Ⅰ組和Ⅱ組(P均<0.05)；丙泊酚用量Ⅰ組明顯少于Ⅱ組、Ⅲ組(P均<0.05)；術(shù)后蘇醒時間Ⅰ組明顯短于Ⅱ組、Ⅲ組(P均<0.05)；術(shù)后宮縮痛Ⅰ組明顯輕于Ⅱ組、Ⅲ組(P均<0.05)；麻醉效果Ⅰ級率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組(P均<0.05)；Ⅲ組惡心呼吸抑制及咳嗽反射發(fā)生率均高于Ⅰ組、Ⅱ組(P均<0.05)。結(jié)論 芬太尼次髎穴注射能顯著提高無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉效果，減少或避免手術(shù)后宮縮痛及不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了無痛人工流產(chǎn)術(shù)的安全性。

芬太尼；穴位注射；無痛人工流產(chǎn)術(shù)；丙泊酚；次髎穴

無痛人工流產(chǎn)系指在全身麻醉的情況下實施無痛、無知曉的終止妊娠的人工流產(chǎn)術(shù)。丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速等特點,是國內(nèi)無痛人工流產(chǎn)術(shù)最常采用的藥物之一。但該藥鎮(zhèn)痛效果較差，術(shù)中常因肢體躁動而反復(fù)給藥，這不僅影響了手術(shù)的順利進(jìn)行，同時也增加了各種并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生概率。為提高麻醉效果，手術(shù)前常需輔助鎮(zhèn)痛藥物以減少丙泊酚的用量。筆者觀察了小劑量芬太尼次髎穴位注射超前鎮(zhèn)痛配合丙泊酚靜脈麻醉用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇擬行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的早孕者150例,均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)超過40 d，尿妊娠試驗陽性或血人絨毛膜促性腺激素升高，B型超聲檢查宮內(nèi)可見孕囊及卵黃囊。患者無手術(shù)禁忌，本人要求終止妊娠并同意采用無痛措施，ASAⅠ～Ⅱ級。排除生殖道炎癥者，有嚴(yán)重高血壓及心臟疾病者，肝腎功能損害者，有支氣管哮喘及嚴(yán)重肺部疾病者，穴位注射部位有感染病灶者，既往有精神病史者，拒絕采用穴位注射下施行無痛人工流產(chǎn)術(shù)者。以手術(shù)時間為序,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：Ⅰ組50例，年齡17～39(29.4±6.7)歲；體質(zhì)量47～68(58.7±10.7)kg；孕周(7.5±1.8)周；孕次:首次8例,2次32例,3次以上10例；產(chǎn)次:無生產(chǎn)史7例,1次30例,2次以上13例。Ⅱ組50例，年齡19～40(28.8±7.4)歲，體質(zhì)量45～67(57.6±9.8)kg；孕周(7.6±1.4)周；孕次:首次9例,2次33例,3次以上8例；產(chǎn)次:無生產(chǎn)史10例,1次32例,2次以上8例。Ⅲ組50例，年齡17～38(28.7±7.1)歲，體質(zhì)量47～67(57.6±9.3)kg；孕周(7.5±1.6)周； 孕次:首次7例,2次34例,3次以上9例；產(chǎn)次:無生產(chǎn)史8例,1次35例,2次以上7例。3組年齡、體質(zhì)量、孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 Ⅰ組采用芬太尼次髎穴注射配合丙泊酚靜脈麻醉，Ⅱ組采用芬太尼皮下注射配合丙泊酚靜脈麻醉，Ⅲ組采用芬太尼靜脈注射配合丙泊酚靜脈麻醉。

1.2.1芬太尼次髎穴注射 患者于術(shù)前15 min取側(cè)臥位，選取并確定雙側(cè)次髎穴(髂后上棘內(nèi)下方，第2骶骨孔中)位置，碘酒、乙醇常規(guī)消毒局部皮膚，用5 mL注射器接5 cm長的5號細(xì)穿刺針，抽取枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076)2 mL(0.1 mg)加0.9%氯化鈉溶液2 mL，共4 mL。操作者在選定的次髎穴處將穿刺針快速刺入皮下，然后捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)入2.0～2.5 cm時，并獲得滿意針感即可注入稀釋后的枸櫞酸芬太尼注射液(體質(zhì)量<50 kg注射1 mL,50～60 kg注射1.2 mL,>60 kg注射1.3 mL)，然后拔出穿刺針，并以苯扎氯銨貼保護(hù)穿刺針孔。對側(cè)注射方法及劑量相同。

1.2.2芬太尼皮下注射 患者于術(shù)前15 min取側(cè)臥位，抽取枸櫞酸芬太尼注射液2 mL(0.1 mg)以同樣方法稀釋后行臀大肌肌內(nèi)一次性注射(體質(zhì)量<50 kg注射2 mL,50～60 kg注射2.4 mL,>60 kg注射2.6 mL)。

1.2.3芬太尼靜脈注射 患者于術(shù)前5 min抽取枸櫞酸芬太尼注射液2 mL(0.1 mg)以同樣方法稀釋后行靜脈一次性注射(體質(zhì)量<50 kg注射2 mL,50～60 kg注射2.4 mL,>60 kg注射2.6 mL)。

1.2.4靜脈麻醉 所有患者術(shù)前禁食6 h以上，Ⅰ組和Ⅱ組應(yīng)用芬太尼后20 min再行靜脈麻醉，Ⅲ組應(yīng)用芬太尼5 min后再行靜脈麻醉。3組均取截石位，建立并開放1條上肢靜脈補液通道，輸入0.9%氯化鈉溶液維持液路通暢。常規(guī)吸氧2.0 L/min。靜脈麻醉藥均為丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010318)，按1.8～2.0 mg/kg給藥。注藥時及注藥后密切觀察患者的反應(yīng)，待患者入睡、睫毛角膜反射消失后即開始手術(shù)。每當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)皺眉、肢動等現(xiàn)象時，即可再次靜脈注射丙泊酚3.5～5 mL(35～50 mg)，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察項目 ①連續(xù)監(jiān)測術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度[Sp(O2)]。②丙泊酚應(yīng)用次數(shù)及劑量。③手術(shù)時間及手術(shù)后蘇醒時間，其中手術(shù)時間為放入窺器開始手術(shù)至手術(shù)結(jié)束取出窺器，蘇醒時間為手術(shù)結(jié)束至患者自行睜眼并能準(zhǔn)確回答問題。④術(shù)后宮縮痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評定，以視覺模擬尺的0端代表無痛，10端代表最劇烈的疼痛。手術(shù)結(jié)束清醒后，患者根據(jù)自己的疼痛感覺在尺上標(biāo)出疼痛程度的相應(yīng)位置，并由非手術(shù)及麻醉人員進(jìn)行評定后記錄。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅰ級(優(yōu))：術(shù)中患者安靜，無皺眉、體動等現(xiàn)象，宮頸口松弛，能無阻力通過6號擴(kuò)張棒，未重復(fù)追加麻醉劑；Ⅱ級(良)：首次應(yīng)用麻醉劑后，患者術(shù)中出現(xiàn)皺眉、體動等現(xiàn)象，需再次追加麻醉劑完成手術(shù)，宮頸口較松弛，能無阻力通過5號擴(kuò)張棒。Ⅲ級(可)：首次應(yīng)用麻醉劑及2次追加應(yīng)用麻醉劑后，患者術(shù)中均出現(xiàn)皺眉、體動等現(xiàn)象，需3次追加應(yīng)用麻醉劑或改用氯胺酮靜脈麻醉完成手術(shù)，宮頸口緊，需用力才能通過5號或以下擴(kuò)張棒。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后SBP及HR比較 Ⅰ組、Ⅱ組術(shù)中及術(shù)后SBP、HR與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ組術(shù)中SBP下降，HR減慢，與術(shù)前及Ⅰ組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.23組術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后Sp(O2)比較 Ⅲ組術(shù)中Sp(O2)顯著低于Ⅰ組與Ⅱ組(P均<0.05)。見表2。

2.33組丙泊酚應(yīng)用次數(shù)及劑量比較 Ⅰ組丙泊酚應(yīng)用(1.1±0.2)次，用量(113.3±5.1)mg；Ⅱ組丙泊酚應(yīng)用(2.2±0.7)次，用量(182.2±7.7)mg；Ⅲ組丙泊酚應(yīng)用(2.1±0.9)次，用量(173.4±8.9)mg。Ⅰ組丙泊酚應(yīng)用次數(shù)及用量均少于Ⅱ組、Ⅲ組(P均<0.05)。

2.43組麻醉效果比較 Ⅰ組麻醉效果明顯優(yōu)于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05)。見表3。

2.53組手術(shù)時間及手術(shù)后蘇醒時間比較 Ⅰ組手術(shù)時間(6.3±1.4)min,Ⅱ組(7.1±2.0)min, Ⅲ組(6.9±2.2)min,3組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；Ⅰ組術(shù)后蘇醒時間(4.3±1.1)min,Ⅱ組(6.9±2.9)min,Ⅲ組(7.1±3.1)min,Ⅰ組蘇醒時間明顯短于Ⅱ組、Ⅲ組(P均<0.05)。

表1 3組術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后SBP、HR比較

注：①與同組術(shù)前比較，P<0.05；②與Ⅰ組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 3組術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后Sp(O2)比較

注：①與Ⅲ組比較，P<0.05。

表3 3組麻醉效果比較 例(%)

注：①與Ⅰ組比較，P<0.05。

2.63組術(shù)后宮縮痛情況比較 Ⅰ組VAS評分(1.0±0.2)分，Ⅱ組VAS評分(3.2±0.8)分， Ⅲ組VAS評分(3.3±1.2)分，Ⅰ組VAS評分明顯低于Ⅱ組、Ⅲ組(P均<0.05)。

2.73組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅲ組惡心、呼吸抑制、咳嗽反射發(fā)生率明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組(P均<0.05)。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與Ⅲ組比較，P<0.05。

3 討 論

人工流產(chǎn)術(shù)作為避孕失敗的補救措施已被廣泛接受，但隨著人們生活質(zhì)量的提高及對醫(yī)療服務(wù)要求的上升，越來越難以接受清醒狀態(tài)下的手術(shù)過程和感受。如何在施術(shù)中提高鎮(zhèn)痛效果和安全性，減輕患者的痛苦已備受關(guān)注。無痛人工流產(chǎn)對于麻醉效果的要求是起效快、恢復(fù)快、無蓄積作用、可控性強(qiáng)且無心肺損害等不良反應(yīng)。丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速等特點，但鎮(zhèn)痛作用弱，術(shù)中常因鎮(zhèn)痛不全，患者出現(xiàn)皺眉、體動等現(xiàn)象而反復(fù)給藥，從而延長了術(shù)后蘇醒時間及增加了術(shù)中及術(shù)后血壓下降、惡心嘔吐、呼吸抑制、咳嗽反射等不安全因素[3]。其中呼吸抑制會使通氣驟減導(dǎo)致急性缺氧；惡心嘔吐會增加誤吸的發(fā)生概率；咳嗽反射可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境瞬間發(fā)生劇烈改變，使肺泡內(nèi)壓急劇升高，嚴(yán)重者可能損傷肺泡導(dǎo)致氣胸等[4]。

芬太尼是輔助丙泊酚靜脈麻醉施行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的最常采用的鎮(zhèn)痛藥物。該藥是人工合成的阿片受體激動劑，其脂溶性高，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，按同等劑量計算，其效力為嗎啡的100～180倍，哌替啶的550～1 000倍，但其不良反應(yīng)卻較嗎啡、哌替啶低。芬太尼不抑制心肌收縮力，對循環(huán)功能影響輕微，無組胺釋放作用，對輔助丙泊酚靜脈麻醉下無痛人工流產(chǎn)術(shù)具有一定的優(yōu)勢[5]。

穴位注射結(jié)合了針刺與藥物的雙重作用，尤其是手術(shù)前穴位注射藥物，可通過預(yù)先調(diào)控生理反應(yīng)、阻斷疼痛信號輸入，同時還可刺激中樞產(chǎn)生內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，因此能顯著提高無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉效果，減少麻醉劑用量，避免或減輕手術(shù)后的宮縮痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，針刺相應(yīng)的穴位或特定部位能激發(fā)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，通調(diào)相應(yīng)臟腑的氣血而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[6]。蔡國民等[7]認(rèn)為針刺具有良好的雙向調(diào)整作用，對調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境、調(diào)整交感神經(jīng)的功能具有一定的效應(yīng)。王新占等[8]研究證實，針刺可激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦與疼痛相關(guān)腦區(qū)，通過平衡與疼痛有關(guān)的中樞網(wǎng)絡(luò)而減輕疼痛。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)從皮質(zhì)至延髓存在不同的血壓調(diào)節(jié)調(diào)控區(qū)，它們互相聯(lián)系形成一復(fù)雜的中樞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，腦內(nèi)阿片肽及γ氨基丁酸、5-羥色胺等致密分布在調(diào)節(jié)心血管活動的區(qū)域中，針刺或電刺激作用可實現(xiàn)對血壓正負(fù)效應(yīng)的調(diào)節(jié)，降低圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。

次髎穴乃是足太陽膀胱經(jīng)穴，足太陽經(jīng)絡(luò)屬膀胱，夾脊抵于腰，督脈貫脊屬腎；中醫(yī)稱子宮為胞宮，沖任督脈皆起于胞宮上行背里而主胞宮；腎與督脈相通，膀胱與腎相表里。次髎穴所在部位的淺層有第1腰神經(jīng)后支外側(cè)皮支，深層有第1腰神經(jīng)后支外側(cè)支通過，針刺次髎穴起到行氣導(dǎo)滯、運行氣血、疏達(dá)沖任和通暢胞脈的作用，能不同程度地抑制同節(jié)段細(xì)纖維傳入的傷害感受信號對脊髓背角投射神經(jīng)元的興奮作用[9]。研究發(fā)現(xiàn)，于穴位注射注射用水后體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平由66 pmol/L升至104 pmol/L，注射后2～3 min即達(dá)到止痛效果，止痛時間達(dá)3 h左右[10]。

本研究結(jié)果顯示，芬太尼次髎穴注射麻醉效果好，可減少無痛人工流產(chǎn)術(shù)中丙泊酚的應(yīng)用次數(shù)及用量，縮短蘇醒時間，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，由于穴位注射的鎮(zhèn)痛時間持久，術(shù)后宮縮痛的程度也顯著低于芬太尼肌肉與靜脈注射。提示芬太尼次髎穴注射配合丙泊酚靜脈麻醉用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

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Influence of the clinical effect and adverse reaction of painless induced abortion with Fentanyl Ciliao point injection

REN Yanmei, ZHANG Li, GAO Wei, WANG Lihong, WEI Shulian, AI Yaqin, SU Xinjing

(The Second Affiliated Hospital of HeBei North Medical College, Xuanhua 075100, Hebei, China)

Objective It is to explore the influences of Fentanyl by different administration methods on the effect of painless induced abortion. Methods 150 early pregnancy patients scheduled for painless artificial abortion were randomly divided into 3 groups with 50 cases in each group: Fentanyl Ciliao point injection combined with propofol venous anesthesia group (groupⅠ), Fentanyl subcutaneous injection combined with propofol venous anesthesia group(groupⅡ),and Fentanyl intravenous infusion combined with propofol venous anesthesia group (group Ⅲ). The changes of BP, HR,Sp(O2) were observed in the three group during and after operation, at the same time the effect of anesthesia was evaluated, postoperative uterine contraction pain and adverse reactions, the time of waking up after anesthesia and anesthetic dosage were recorded. Results Intraoperative BP decreased, HR slowed in group Ⅲ, compared with the preoperative in the same group, and in group Ⅰ, the differences were statistically significant (P<0.05). IntraoperativeSp(O2) in group Ⅲ was significantly lower than that in group Ⅰ and group Ⅱ(P<0.05). The dosage of propofol in group Ⅰ was significantly less than that in group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). The recovery time after operation in group Ⅰ was significantly shorter than that in group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). VAS scores of postoperative uterine contraction pain in group Ⅰ were less than that in group group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). The rate of anaesthesia effectⅠlevel in group Ⅰ was higher than that in group Ⅱ and group Ⅲ(P<0.05). Inhibition of respiration and cough reflex occurrence in Group Ⅲ were higher than that of group Ⅰ, group Ⅱ, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Fentanyl Ciliao point injection can significantly improve the effect of anesthesia in painless artificial abortion, reduce or avoid operation uterine contraction pain and the incidence rate of adverse reactions, improve the safety of painless induced abortion.

Fentanyl; point injection; painless artificial abortion; propofol; Ciliao point

任燕梅，女，副主任醫(yī)師，研究方向為臨床婦產(chǎn)科與計劃生育。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.004

R246.2

A

1008-8849(2015)08-0808-04

2014-05-10