梁月蘭 符生苗 (海南省人民醫(yī)院中心實驗室，?？?570311)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染是危害世界人民健康的 全球性問題之一，據(jù)統(tǒng)計，母嬰垂直傳播為HBV 感染的主要途徑，約占所有HBV 感染的30%～50%［1，2］。根據(jù)傳染時機，HBV的母嬰傳播可分為三種途徑:孕前感染、宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染，以宮內(nèi)感染最為常見。我國為乙肝高發(fā)國，HBV 攜帶者比例超出世界平均水平近1 倍，其中，宮內(nèi)感染發(fā)生率達37%。近年研究表明，以乙肝免疫球蛋白(Hepatitis B immune globulin，HBIG)注射為代表的被動免疫可阻斷HBV 宮內(nèi)感染，為預防新生兒HBV 感染的有效手段。HBIG 為高效價抗HBV 免疫球蛋白，取自HBV 表面抗體(HBV surface antibody，HBsAb)陽性患者的血清，能夠特異性中和游離HBV，同時激活機體的補體系統(tǒng)和體液免疫，協(xié)同將其清除于體外。研究結(jié)果顯示［3］，HBV的主要繁殖場所為肝細胞，而HBIG 不能進入肝臟，因此，在病毒入侵肝細胞之前進行干預是其發(fā)揮被動免疫效能的關鍵。目前，HBIG 的主要干預時機為新生兒出生后6 h 之內(nèi)，本研究重點探討分娩前母體HBIG 的效果及機制。

1 材料與方法

1.1 一般材料 研究對象為本院2011 年7 月～2012 年7 月收治并行自然分娩的94 例慢性乙型病毒性肝炎孕產(chǎn)婦為研究對象;年齡24～34 歲，平均(26.1 ±4.13)歲;病理類型:大三陽55 例，小三陽39 例。診斷標準:中華醫(yī)學會肝病分會和中華醫(yī)學會感染病學分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》。排除標準:3 個月內(nèi)有免疫治療史;6 個月內(nèi)有抗病毒治療史;其他病毒交叉感染;人工分娩。采用隨機數(shù)表法進行分組，根據(jù)分組結(jié)果提前告知給藥方案并征得孕婦及其家屬同意。獲得對照組31例，嬰兒干預組(BBI 組)31 例，母嬰共干預組(IMI組)32 例，三組患者在年齡、孕齡、病程、病理類型等方面無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 所有患者均給予保肝治療，在此基礎上，IMI 組分別在母體孕28、32、36 周肌肉注射HBIG(200 U)，并于嬰兒出生6 h 之內(nèi)肌肉注射HBIG(100 U);BBI 組僅在嬰兒出生6 h 之內(nèi)給予HBIG 肌肉注射(100 U);對照組孕婦及嬰兒均不給予HBIG 干預。三組新生兒均按常規(guī)0、1、6 方案接種乙肝疫苗10 μg。乙肝免疫球蛋白為廣東衛(wèi)倫生物制藥有限公司生產(chǎn)，乙肝疫苗為石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的酵母重組乙肝疫苗。

1.2.2 觀察指標 所有新生兒均于6 月齡給予末次乙肝疫苗接種后取清晨空腹外周血，進行檢測和分析。⑴血清HBeAg、HBsAg、HBsAb 及HBeAb 的定量分析采用全自動化學發(fā)光測定儀及其配套試劑(AULIA 200，北京大成);⑵血清HBV-DNA 的定量分析采用全自動熒光定量核酸檢測儀(TL998A，西安天隆)，試劑由寶生物公司提供;⑶血清免疫球蛋白和補體定量分析采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀(ADVIA Centaur@XP，Siemens)，試劑盒由上海逸峰生物科技有限公司提供;⑷全血T 細胞亞群的計數(shù)分析采用流式細胞儀(EPICS-reg ALTRA，Beckman)，CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴細胞的熒光標記抗體由美國BectonDickinson 提供。

1.3 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計學軟件SPSS17.0 進行分析;計量資料以±s 表示，行t 檢驗或F 檢驗;計數(shù)資料以率表示，行α 檢驗;檢驗水準:P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 標記物陽性率 各組患者標記物陽性率比較結(jié)果:三組新生兒HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 陽性率有顯著性差異(P＜0.05)，以對照組為最高，母嬰共干預組最低;HBeAb 陽性率亦有顯著性差異(P＜0.05)，以對照組為最低，母嬰共干預組最高，見表1。

2.2 免疫球蛋白水平 各組新生兒6 月齡外周血免疫球蛋白水平比較結(jié)果:嬰兒干預組和母嬰共干預組的IgG、IgM 顯著高于對照組(P＜0.05)，IgA 無明顯組間差異(P＜0.05)，見圖1。

2.3 補體水平 各組新生兒6 月齡外周血補體水平比較結(jié)果:三組新生兒的C3、C4 差異顯著(P＜0.05)，以對照組為最低，母嬰共干預組最高，見圖2。

2.4 T 細胞亞型計數(shù) 各組新生兒6 月齡外周血T細胞亞型計數(shù)、CD4+T/CD8+T 比較結(jié)果:三組新生兒的CD3+T、CD4+T、CD8+T 淋巴細胞計數(shù)均有顯著性差異(P＜0.05)，以對照組為最低，母嬰共干預組最高;CD4+T/CD8+T 比值無明顯組間差異(P＜0.05)，見圖3、圖4。

表1 各組患者標記物陽性率比較［n(%)］Tab.1 Positive rate comparison of markers in each group patients［n(%)］

圖1 各組新生兒6 月齡外周血免疫球蛋白水平比較Fig.1 Comparation of peripheral immune globulin between groups

圖2 各組新生兒6 月齡外周血補體水平對比Fig.2 Comparation of peripheral complement levels between groups

圖3 各組新生兒6 月齡外周血細胞亞型計數(shù)Fig.3 Comparation of T cell subtype counts between groups

圖4 各組新生兒6 月齡外周血CD4 +/CD8 +水平對比Fig.4 Comparation of CD4 +/CD8 + level between groups

3 討論

流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，全球約5%的孕產(chǎn)婦為HBV 攜帶人群，而70%左右的圍生期母嬰傳播患兒可發(fā)展為慢性乙肝，因此，HBV 垂直感染具有發(fā)病率高、治療效果差的雙重特點。有關母嬰垂直傳播的具體機制目前尚未完全明了，概括如下［4，5］:(1)孕期子宮內(nèi)壁機械性或炎性損傷使得胎盤屏障受損，HBV 通過母血進入胎兒循環(huán)系統(tǒng);(2)胎盤滋養(yǎng)層細胞為胎盤屏障的首層防護膜，妊娠過程中胎盤滋養(yǎng)層細胞變薄，尤以孕中晚期最為明顯，此為HBV 通過胎盤屏障發(fā)生幼兒感染的主要機制;(3)免疫細胞為HBV 繁殖的場所之一，可作為母體HBV 導入胎兒體內(nèi)的重要載體;(4)此外，生殖細胞攜帶HBV 亦為新生兒發(fā)生HBV 感染的重要機制之一。

近年，被動免疫在HBV 的預防研究中受到關注，其典型代表HBIG 日已廣泛應用于臨床。研究表明［6-8］，HBIG 聯(lián)合乙肝疫苗肌注可發(fā)揮主動免疫和被動免疫的協(xié)同優(yōu)勢從而阻斷HBV 母嬰傳播。但是，目前的研究主要集中在HBIG 對乙肝病毒母嬰傳播的臨床效果確證，或是不同給藥方案對療效的影響，而對給予HBIG 后嬰兒免疫系統(tǒng)的相關變化研究則相對較少。因此，本研究著重比較給藥后嬰兒體內(nèi)免疫球蛋白及淋巴細胞的差異，探討HBIG發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用的相關機制。

HBV 經(jīng)胎盤感染胎兒的時間主要發(fā)生在孕晚期，妊娠20 周后胎盤可將免疫球蛋白IgG 主動轉(zhuǎn)運給胎兒，使胎兒獲得被動免疫保護［9］。大量研究表明［10，11］，自28 周起每月給予孕婦乙肝免疫球蛋白是一種經(jīng)濟和、有效的方法。本研究重點探討分娩前母體肌注HBIG 的效果及被動免疫機制，因而分別選取妊娠第28、32 及36 周為HBIG 干預點。HBIG 是將乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效免疫球蛋白抗體，其有效成分主要是高滴度的HBsAb。我們的結(jié)果顯示，母嬰共干預組新生兒可獲得最低的HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 陽性率及最高的HBe-Ab 陽性率，提示分娩前母體連同嬰兒干預相較單純嬰兒干預可提高HBIG 的被動免疫效果，HBV 復制得到較好的控制。但是，無論通過何種方式進行HBIG 干預，嬰兒6 個月時HBsAb 均無顯著差異，說明HBIG 主要是通過對其下游免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用。

HBIG 作為一種高效能的免疫球蛋白抗體，其中的HBsAb 與體內(nèi)HBsAg 結(jié)合后，激活補體系統(tǒng)并增強體液免疫。我們通過免疫學檢測發(fā)現(xiàn)，三組新生兒的C3、C4 補體水平以母嬰共干預組為最高，對照組最低;在免疫球蛋白方面，母嬰共干預組的IgG 與IgM 相對嬰兒干預組亦占有一定優(yōu)勢。提示分娩前母體干預能有效提高其母體體液免疫功能，效果優(yōu)于直接對嬰兒的HBIG 干預。

HBV 的清除主要依賴于特異性T 淋巴細胞的免疫激活。T 細胞按功能可分為不同的亞型，CD4+輔助性T 細胞和CD8+殺傷性T 細胞是兩種重要的免疫調(diào)節(jié)細胞，兩種細胞及其比例對于機體免疫狀態(tài)的判斷具有重要意義。研究表明［12］，在慢性HBV 感染過程中，病毒特異性T 細胞有耗竭性征象，對抗原的應答能力薄弱，是HBV 長期定植的免疫學基礎。本研究結(jié)果顯示，母嬰共干預組的CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴細胞計數(shù)均處于優(yōu)勢地位，同時，CD4+T/CD8+T 比值水平與其他各組無顯著差異。提示HBIG 可提升細胞免疫的整體水平，從而代償病毒特異性T 細胞的耗損過程。

綜上所述，母體HBIG 注射能促進母體的體液免疫和細胞免疫，降低母體中病毒含量。此外，可能使新生兒產(chǎn)生抗原-抗體反應，緩解HBV 病毒所誘發(fā)的T 淋巴細胞耗損，最終發(fā)揮其對HBV 母嬰垂直傳播的阻斷作用。

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