牛家成，王昌華，趙 昕，李 平，閆晴晴

（山東省滕州市中心人民醫(yī)院CT-MRI室，山東 滕州 277500）

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，也是腦卒中、心功能障礙和致死的重要危險因素之一。流行病學調(diào)查顯示，我國房顫的成人患病率約0.77%［1］，且隨年齡增長其發(fā)病率有著顯著增加的趨勢。1998年Haissaguerre等［2-3］首次提出肺靜脈電隔離術(shù)治療陣發(fā)性房顫的理論，為現(xiàn)代房顫導管消融治療的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，肺靜脈消融隔離的可行性已得到公認。

在射頻消融治療之前，準確了解肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)將對手術(shù)方案的選擇具有重要指導作用。臨床工作中，MSCT已成為射頻消融術(shù)前肺靜脈成像的主要檢查手段。本研究通過雙源Flash CT大螺距掃描方案，準確評價肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及其變異，描述并測量肺靜脈口的解剖形態(tài)學，從而指導制定消融計劃及消融操作，減少術(shù)后并發(fā)癥［4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年5月至2014年5月擬行房顫射頻消融術(shù)的患者，篩除其中存在可能影響肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的疾病或既往有心臟、肺部手術(shù)史的患者，共100例患者入選，其中男62例，女38例；年齡39～87歲，平均54.6歲；83例為陣發(fā)性房顫，17例為持續(xù)性房顫。

1.2 儀器與方法 患者檢查前禁飲食4～6 h。掃描前均行碘過敏試驗。對患者進行嚴格呼吸訓練，使其在掃描過程中能夠更好地配合屏氣，減少因呼吸運動而造成的偽影。使用Siemens雙源Flash CT，患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣進行掃描。應(yīng)用Bolus Tracking觸發(fā)掃描技術(shù)，將ROI設(shè)置在二尖瓣層面左心房內(nèi)，閾值設(shè)為100 HU，頭足方向觸發(fā)掃描，掃描范圍由胸鎖關(guān)節(jié)上方水平至心膈面下10 mm。采用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射65～75 mL非離子型碘海醇注射液（350 mgI/mL），速率 5.5 mL/s，并隨即用 50 mL生理鹽水以相同速率注入，以延遲TDC峰值持續(xù)時間。

1.3 肺靜脈解剖結(jié)構(gòu) 肺靜脈與左心房連接方式分型不盡相同。肺靜脈典型結(jié)構(gòu)（圖1）為4條肺靜脈由心臟后部分別匯入左心房，即左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈。對本資料中肺靜脈出現(xiàn)的解剖變異定義如下［5-6］：①肺靜脈共干（圖 2，3）：左心房開口處至同側(cè)上、下肺靜脈分叉處的距離為0.5 cm或更大；②副肺靜脈（圖4，5）：除雙側(cè)上、下肺靜脈以外，單獨匯入左心房的靜脈及其屬支。

肺靜脈開口呈橢圓形，形狀多不規(guī)則。運用MPR、CTVE等多種后處理技術(shù)，在垂直于各肺靜脈開口最大平面下分別測量得出各肺靜脈的最大徑、最小徑。

1.4 統(tǒng)計學分析 肺靜脈解剖類型采用描述性統(tǒng)計學方法，計數(shù)資料均以百分比（%）表示，采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺靜脈解剖變異統(tǒng)計 100例中，肺靜脈開口數(shù)目有2～6個不等，其中左側(cè)肺靜脈開口數(shù)目為1～3個，1個、2個、3個分別占 21%、77%、2%；右肺靜脈開口數(shù)目為1～4個，1個、2個、3個、4個分別占4%、77%、17%、2%。具體表現(xiàn)為：①肺靜脈開口數(shù)目6個僅1例（1%）：左肺靜脈正常、2條右副肺靜脈；②肺靜脈開口數(shù)目5個共15例（15%），有5種不同表現(xiàn)形式：a.12例（12%）為右副肺靜脈、左肺靜脈正常；b.2例（2%）左副肺靜脈、右肺靜脈正常；c.1例（1%）左肺靜脈共干、2條右副肺靜脈；③肺靜脈開口數(shù)目4個共66例（66%）：標準型肺靜脈者共61例（61%）、5例（5%）是左肺靜脈共干合并1條右副肺靜脈；④肺靜脈開口數(shù)目3個共17例（17%）：左肺靜脈共干 14例（14%）、右肺靜脈共干 3例（3%）；⑤肺靜脈開口2個僅1例（1%），雙側(cè)肺靜脈共干。

圖1 標準肺靜脈解剖結(jié)構(gòu) 圖2，3 左肺靜脈共干，通過MIP圖像測量左上、下肺靜脈匯合處至左心房開口處的距離（降主動脈和脊柱被剪切，以增加可視化） 圖4，5 副肺靜脈，CTVE示右中肺靜脈（粗箭）獨立匯入左心房

肺靜脈總變異率為39%（39/100），其中左側(cè)肺靜脈變異率為23%（23/100），右側(cè)肺靜脈的總變異率為23%（23/100）。 經(jīng) χ2檢驗，χ2=0.00，P=1.00（P>0.05），肺靜脈變異的發(fā)生率左、右肺靜脈差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 肺靜脈口部直徑 各靜脈口徑測量結(jié)果見表1。肺靜脈口作為肺靜脈進入左心房與左心房相交界的解剖部位，解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系復雜，形態(tài)不規(guī)則且個體差異很大，同側(cè)上肺靜脈開口直徑均值與下肺靜脈相比較大（t左側(cè)=23.820，P=0.003；t右側(cè)=17.792，P=0.003）。

表1 各肺靜脈口徑數(shù)值（±s）

部位 肺靜脈口最大徑（d/mm） 肺靜脈口最小徑（d/mm） 最大徑/最小徑左上肺靜脈 20.37±2.91 15.71±1.19 1.49±0.20左下肺靜脈 16.25±1.57 11.45±1.62 1.54±0.16右上肺靜脈 22.15±2.19 18.87±2.04 1.14±0.13右下肺靜脈 18.81±2.12 15.25±1.25 1.16±0.15

3 討論

3.1 肺靜脈成像的臨床意義 房顫是最常見的心律失常，嚴重危害人類健康，其治療策略已成為21世紀心血管疾病研究的熱點、難點問題之一。1998年Haissaguerre［2-3］首先提出了肺靜脈局灶起源學說，且通過導管射頻消融的方法來治療陣發(fā)性房顫，這一具有里程碑意義的發(fā)現(xiàn)使房顫的研究進入一個嶄新的時期，推動了射頻消融治療學的快速、迅猛發(fā)展，為心房纖顫的根治提供了可能。然而，房顫導管消融手術(shù)成功率在50%～80%［7］。目前，亟待解決和探討的焦點問題在于如何降低一次消融后的房顫復發(fā)率。

射頻消融治療是在左心房及肺靜脈間實現(xiàn)電學隔離，從而達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術(shù)，手術(shù)的成功很大程度上取決于術(shù)前對于肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的了解。如在射頻消融過程中存在于變異肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶或起源點，可能由于靜脈本身未被識別及隔離而未接受有效的治療，繼而導致心房顫動復發(fā)率的增加。國外學者［8-9］研究表明，肺靜脈存在解剖變異者房顫發(fā)生率明顯高于標準肺靜脈引流模式。因此，術(shù)前準確了解肺靜脈的正常解剖關(guān)系及變異，確保所有肺靜脈均被消融隔離是至關(guān)重要的，對手術(shù)計劃的制定具有指導意義。

術(shù)前明確肺靜脈的數(shù)量、分支走行及其變異，能夠預先確定環(huán)形或線性消融線的位置，減少消融術(shù)中對X線透視的依賴性，一定程度上降低患者及醫(yī)師輻射損傷。此外，電學隔離肺靜脈本身可能對肺靜脈與心房功能造成一定損傷，而肺靜脈狹窄是消融術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。通過對肺靜脈口解剖結(jié)構(gòu)詳細評價及測量，術(shù)前明確肺靜脈口部形態(tài)及口徑大小，可指導術(shù)前選擇合適的消融導管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及其變異 肺靜脈有段內(nèi)支和段間支2種屬支，段內(nèi)支常走行于亞段間或更細支氣管間，段間支走行于肺段之間，引流相鄰兩肺段的靜脈血。通常情況下，兩肺的靜脈最后匯集成4條肺靜脈分別匯入左心房，即左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈［10-11］。 文獻［12］報道，標準肺靜脈解剖在總體人群中約占70%。本研究中標準型肺靜脈共61例，剩余39例樣本肺靜脈存在較大的解剖變異，變異率39%。Bittner等［13］分別選取166例無房顫組與房顫組進行對照研究，其變異率分別為29.5%、44.6%。Kaseno等［14］報道 428 例房顫患者，肺靜脈變異率為24%。本研究中肺靜脈變異率略高于Kaseno等的報道，與Bittner等的研究結(jié)果基本一致，推測可能與樣本人群的選擇及樣本量有關(guān)。

本組中，肺靜脈開口數(shù)目有2～6個不等。右肺靜脈開口數(shù)目為1～4個不等，1個、2個、3個、4個分別占4%、77%、17%、2%，左肺靜脈開口數(shù)目1個、2個、3 個分別占 21%、77%、2%。 Cronin 等［15］統(tǒng)計 200例資料中，肺靜脈開口數(shù)目有3～5個不等，其開口數(shù)目為5個、4個、3個分別為21例、170例、9例，分別占 10.5%、85%、4.5%；Thorning 等［5］統(tǒng)計 176 例資料，右肺靜脈1個、2個、3個、4個開口，分別占0.5%、82%、17%、0.5%，左肺靜脈開口數(shù)目2個占91.5%，1個開口占8.5%。

在房顫患者中，與左心房的擴大相似，其肺靜脈也會擴張［16-17］。 已有證據(jù)［16］表明，肺靜脈擴張會伴隨各種電生理組織特征如房顫更易表現(xiàn)為持續(xù)性。肺靜脈口作為肺靜脈進入左心房與左心房相交界的解剖部位，解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系復雜，形態(tài)不規(guī)則且個體差異很大。對于肺靜脈口部直徑的準確了解，可為射頻消融術(shù)中選擇合適大小的導管提供指導，對于防止消融術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生也有著至關(guān)重要的作用。本組資料中，同側(cè)上肺靜脈開口直徑均值均大于下肺靜脈（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 DSCT肺靜脈成像的優(yōu)勢 DSCT可通過快速容積掃描、任意厚度重建及 MPR、VR、MIP、CPR、CTVE等多種手段顯示肺靜脈與左心房的各種連接方式，準確測量所需數(shù)據(jù)，圖像立體、直觀。VR能提供最立體、直觀的肺靜脈與左心房解剖圖像，可任意角度顯示肺靜脈的全貌，辨認重疊的血管，保證了血管結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，對射頻消融術(shù)前構(gòu)建肺靜脈與左心房模型有著重要的指導作用。通過MPR能夠?qū)π枰@示的血管行任意角度的二維重組，綜合Thorning、Jongbloed等學者的研究［5-6］，通過MPR圖像連續(xù)性觀察，可明確同側(cè)上、下肺靜脈匯集情況以及左心房開口位置、肺靜脈數(shù)量，且通過調(diào)整平面角度能夠?qū)Ψ戊o脈口部形狀進行觀察并測量其口徑大小。CTVE可通過內(nèi)窺鏡由左心房腔內(nèi)觀察肺靜脈口周圍結(jié)構(gòu)及肺靜脈血管嵴的位置，提供細膩的仿真的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)構(gòu)型。當有些肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)定義困難，比如僅有部分匯合的靜脈定義為短共干靜脈還是2個獨立的肺靜脈有時難以抉擇，通過CTVE觀察間嵴的高低、粗細可將這種難以辨認的情況給予區(qū)分：同側(cè)肺靜脈共干時，肺靜脈間嵴位于左心房腔外，非肺靜脈共干時，嵴部則凸向左心房腔內(nèi)［18-19］。

綜上所述，DSCT大螺距掃描速度快，輻射劑量較低，易于檢查，其多種后處理技術(shù)可方便、快捷地獲取任意角度、無失真的后處理圖像，可準確構(gòu)建出肺靜脈及其鄰近結(jié)構(gòu)的測量值，為臨床提供更為準確的解剖學特征，尤其是原始圖與標測系統(tǒng)的融合，能夠為射頻融手術(shù)能提供房顫術(shù)前指導，個體化選擇消融徑線及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究尚存在一些不足，未設(shè)置正常人群組進行對照性研究，此外尚未隨訪術(shù)后肺靜脈口的解剖形態(tài)變化，有待進一步完善。

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