吳忠意

（福建省浦城縣醫(yī)院CT室，福建 浦城 353400）

黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT診斷與鑒別診斷

吳忠意

（福建省浦城縣醫(yī)院CT室，福建 浦城 353400）

目的：探討CT對黃色肉芽腫性腎盂腎炎的診斷與鑒別診斷價值。方法：回顧性分析23例經(jīng)病理證實的黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT平掃與增強掃描表現(xiàn)。結(jié)果：CT平掃，23例均為單側(cè)發(fā)病，腎實質(zhì)內(nèi)可見囊性或囊實性腫塊影，病變常向腎周蔓延，多數(shù)伴腎盂或近段輸尿管結(jié)石；增強掃描囊性部分不強化，邊緣及實性部分明顯強化，腎功能多不同程度受損。結(jié)論：CT檢查對黃色肉芽腫性腎盂腎炎有重要的診斷與鑒別診斷價值，可作為黃色肉芽腫性腎盂腎炎的一項重要檢查方法。

腎盂腎炎，黃色芽腫性；體層攝影術(shù)，X線計算機；診斷，鑒別

黃色肉芽腫性腎盂腎炎是一種特殊類型的慢性肉芽腫性炎，是一種少見的破壞腎實質(zhì)的炎癥，炎癥始于腎盂，進而破壞周圍腎髓質(zhì)、皮質(zhì)，形成膿腔，因周圍圍繞黃色肉芽組織而得名，并繼續(xù)向外圍蔓延，與多種腎疾病的臨床及影像表現(xiàn)相識，鑒別困難，易誤診?，F(xiàn)回顧性分析我院1998—2013年23例經(jīng)病理證實的黃色肉芽腫性腎盂腎炎患者的臨床及影像資料，分析其CT圖像特征，并探討CT對本病的診斷與鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例中，男5例，女18例；年齡28～65歲，平均48.6歲；均為單側(cè)腎發(fā)病，右腎9例，左腎14例；病程較長，3個月～3年余不等?；颊弑憩F(xiàn)為反復(fù)低熱和腎區(qū)痛，可有乏力、厭食、體質(zhì)量下降；反復(fù)發(fā)作尿急、尿頻23例，血象白細胞升高9例，血沉加快10例，腎區(qū)痛17例，多表現(xiàn)為間歇性；尿白細胞增加23例，蛋白尿15例，血尿1例，13例尿中查到泡沫細胞，觸及腎區(qū)腫塊13例，肝功能不良5例，23例均有不同程度腎功能不良。

1.2 儀器與方法 使用Philips雙排螺旋CT機，行平掃加雙期增強掃描。掃描范圍從右膈頂至雙腎下緣以下病灶累及區(qū)，螺距1.0，層厚6.5 cm，層距6.5 cm，ROI使用層厚3.2 cm，層距3.2 cm；增強掃描對比劑使用碘佛醇100mL，注射速率2.5～3.0mL/s，經(jīng)肘靜脈注射后于30 s、90～120 s分別行動脈期、實質(zhì)期掃描。

2 結(jié)果

黃色肉芽腫性腎盂腎炎根據(jù)累及范圍分為局限型與彌漫型［1］，本組中局限型6例，彌漫型17例，均為單側(cè)發(fā)病，對側(cè)未受累；右腎9例，左腎14例。CT平掃局限型表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)局灶性囊性腫塊影，6例可見腎結(jié)石，3例腎周脂肪囊密度增高，腎筋膜、腰大肌等部位可見炎癥粘連、增厚；增強掃描：動脈期囊壁強化，實質(zhì)期囊壁仍可見持續(xù)強化，壞死區(qū)無強化，患腎腎功能輕度減弱5例，1例腎功能減弱較明顯。彌漫型CT平掃，15例可見病變腎臟明顯腫大、輪廓不規(guī)整，2例輕度腫大，腎實質(zhì)密度混雜，其內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則囊實性腫塊影，CT值-2～42 HU；12例腎實質(zhì)明顯變薄；9例腎盂、腎盞不易分辨，腎竇脂肪減少，為纖維索條影代替；15例可見腎盂結(jié)石；2例輸尿管上段可見結(jié)石；9例腎盂、腎盞擴張積液；17例均見脂肪囊密度增高，模糊不清，腎周筋膜增厚粘連（圖1）；12例腰大肌、腰方肌及腰背肌等部位的炎癥粘連、增厚，相應(yīng)部位8例見囊性腫塊形成（膿腫）；1例腎上腺內(nèi)側(cè)膈肌腳形成膿腫，1例伴出血。增強掃描動脈期腎實質(zhì)內(nèi)囊實性腫塊邊緣及實性部分強化（圖2a），實質(zhì)期邊緣及實性部分仍可見持續(xù)強化，壞死區(qū)無強化；膈肌腳及腰背肌膿腫可見環(huán)形強化（圖2b，2c）；全腎功能明顯受損9例，功能消失7例，輕度受損1例。

3 討論

黃色肉芽腫性腎盂腎炎又稱為泡沫細胞肉芽腫、腎盂腎炎黃色瘤等，是一種特殊類型的腎慢性肉芽腫性炎癥；腎盂、腎盞內(nèi)常有結(jié)石，炎癥始于腎盂、腎盞，進而延伸破壞腎竇、髓質(zhì)及皮質(zhì)，形成單個或多個膿腔，因膿腔周圍有黃色肉芽組織及泡沫細胞圍繞而得名。腎實質(zhì)彌漫性破壞后，部分炎癥繼續(xù)向四周蔓延，累及腎周間隙、膈肌腳、腰大肌及腰背肌等，并常形成膿腫，少數(shù)可見瘺管形成。腎盂、腎實質(zhì)及腎周彌漫性破壞后，出現(xiàn)纖維化，腎實質(zhì)萎縮，腎功能幾乎均出現(xiàn)下降或消失［2］。

黃色肉芽腫性腎盂腎炎可發(fā)生于任何年齡，以中年女性多見，兒童罕見［3］，常為單側(cè)發(fā)??；臨床無特異性，常有反復(fù)低熱和腎區(qū)痛，可有乏力、厭食、體質(zhì)量下降、腰痛、腎區(qū)包塊及反復(fù)發(fā)作尿路感染；實驗室檢查有膿尿、蛋白尿，部分患者血沉增快，血尿少見；尿培養(yǎng)陽性，以大腸桿菌和變形桿菌為多，部分涂片可找到泡沫細胞。本病發(fā)病機制尚不清楚，可能與免疫功能下降、梗阻性感染，以及巨噬細胞溶菌功能減弱、影響細菌產(chǎn)物清除等綜合因素密切相關(guān)。

圖1 女，47歲。平掃脂肪囊密度增高，模糊不清，可見不規(guī)則索條影，腎周筋膜增厚粘連（粗箭）；腎盂腎盞結(jié)石（細箭） 圖2 女，47歲 圖2a動脈期腎實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)小囊性腫塊邊緣及實性部分強化，壞死區(qū)無強化（箭頭） 圖2b 動脈期左側(cè)膈肌腳見邊緣環(huán)形強化的囊性腫塊影（箭頭），其內(nèi)可見強化的細分隔影 圖2c 實質(zhì)期腰背部見卵圓形囊性腫塊影邊緣環(huán)形強化（箭頭）

CT掃描可明確病灶部位及累及范圍，尤其MPR可更直觀地顯示病灶及蔓延范圍，增強掃描尚可評價腎功能；根據(jù)病變累及范圍可分為局限型與彌漫型。CT平掃局限型表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)局灶性囊性腫塊影，可伴壞死，部分患腎可見結(jié)石，腎周受累表現(xiàn)為腎脂肪囊密度增高，腎筋膜、腰大肌粘連、增厚；增強掃描：動脈期囊壁強化，實質(zhì)期仍可見持續(xù)強化，壞死區(qū)無強化，病變腎臟腎功能輕度減弱或腎功能減弱較明顯。彌漫型CT平掃，病變腎臟明顯腫大，輪廓不規(guī)整，腎實質(zhì)明顯變薄，密度混雜，其內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則囊實性腫塊影，本組CT值-2～42 HU，偶有出血，腎盂、腎盞擴張積液，有時腎盂、腎盞難以分辨，腎竇脂肪減少，為纖維索條影代替，腎盂、腎盞或輸尿管上段多可見結(jié)石，脂肪囊密度增高，模糊不清，腎周筋膜增厚粘連，膈肌腳、腰大肌、腰方肌及腰背肌等部位炎癥粘連、增厚，部分可見囊性腫塊（膿腫）形成，可累及結(jié)腸、十二指腸、肝、脾等，甚至形成皮膚瘺管；增強掃描動脈期腎實質(zhì)內(nèi)囊實性腫塊邊緣及實性部分強化，實質(zhì)期仍可見持續(xù)強化，壞死區(qū)無強化，腎周膿腫可見環(huán)形強化；腎功能可見不同程度受損，腎腫大及腎皮質(zhì)變薄越明顯的患者常伴腎功能明顯下降［4］。在MPR圖像基礎(chǔ)上行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，同時可協(xié)助臨床確定引流部位進行膿腫引流治療。

黃色肉芽腫性腎盂腎炎需與以下疾病相鑒別：①結(jié)核。多為繼發(fā)性肺結(jié)核，有結(jié)核中毒癥狀，尿檢可查到結(jié)核桿菌，涂片無泡沫細胞，腎內(nèi)可見多個囊狀低密度影，常與相鄰腎盞相同，對比劑可進入，囊內(nèi)密度CT值相對偏高，單個或多個腎盞變形，病灶內(nèi)鈣化多見，表現(xiàn)為點狀或環(huán)狀，腎周可形成寒性膿腫，常伴腎盂、輸尿管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，呈“串珠樣”改變，可累及膀胱。②腫瘤。腎癌常見于老年男性，常伴無痛性血尿，尿涂片無泡沫細胞，CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)結(jié)節(jié)狀隆起，密度常較高，且不均勻［5］，邊緣較黃色肉芽腫性腎盂腎炎不規(guī)則，常無合并結(jié)石，出血多見，增強掃描TDC為速升速降型，無邊緣強化特點，晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移。③腎膿腫。膿腫起病急，發(fā)熱及泌尿系感染癥狀明顯，尿涂片無泡沫細胞，多無結(jié)石或鈣化，膿腫壁厚度均勻，增強掃描呈明顯環(huán)形強化，若出現(xiàn)氣泡影或氣液平為典型表現(xiàn)。④腎盂積水。少數(shù)彌漫型黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT表現(xiàn)與腎或輸尿管結(jié)石并發(fā)腎盂積水相似，易誤診，但腎盂積水腎盂腎盞壁薄而光滑，腎盂腎盞內(nèi)液體為均勻的水樣密度，一般無腎周炎性反應(yīng)，可有少量滲出性液體，密度均勻且低。

總之，CT平掃加增強掃描結(jié)合MPR能全面并直觀地觀察病變部位及范圍，能顯示病灶強化特點及腎功能改變；若同時見腎腫大、腎盂結(jié)石、腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊實性腫塊、腎周密度增高、筋膜增厚伴腎功能損害，對診斷黃色肉芽腫性腎盂腎炎有重要價值［6-7］。CT檢查是目前最有價值的檢查方法，有助于本病的早期診斷［8］，對本病的診斷及鑒別診斷具有重要意義，并能協(xié)助臨床選擇治療方案及預(yù)后評估。

［1］李勁年.中華影像醫(yī)學(xué)：泌尿生殖系統(tǒng)卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：5559.

［2］董學(xué)穎.黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT診斷與鑒別診斷［J］.中國CT和MRI雜志，2007，5（1）：86-89.

［3］梁長虹，劉于寶，劉再毅，等.腹部病變MSCT診斷［M］.天津：天津科技翻譯出版有限公司，2013：216.

［4］林文妙，唐震.CT在黃色肉芽腫性腎盂腎炎診斷中的價值［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，22（10）：1121-1122.

［5］黃兆民.黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像學(xué)診斷與鑒別診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，1999，18（5）：314-315.

［6］張淑珍，由麗麗.黃色肉芽腫性腎盂腎炎3例的CT診斷［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（4）：125-126.

［7］蔡振中.螺旋CT在黃色肉芽腫性腎盂腎炎診斷中的價值［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（22）：2937-2938.

［8］林文妙，周衛(wèi)國.黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像特征［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（9）：1356.

2014-07-16）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.032