劉華明，楊 海，鄭 斌，陳偉玉(梅州市人民醫(yī)院小兒外科，廣東 梅州 514031)

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開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的療效比較

劉華明，楊 海，鄭 斌，陳偉玉(梅州市人民醫(yī)院小兒外科，廣東 梅州 514031)

目的 對(duì)比開(kāi)放與腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的效果。方法 回顧性分析195例小兒腹股溝斜疝嵌頓患兒的臨床資料，將2000年1月至2005年12月行開(kāi)放手術(shù)的59例作為開(kāi)放組,2005年1月至2012年12月行腹腔鏡手術(shù)的136例為腹腔鏡組，比較2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、合并癥發(fā)生率及術(shù)區(qū)的外觀美感。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、合并癥發(fā)生率少于開(kāi)放組，術(shù)區(qū)的外觀美感優(yōu)于開(kāi)放組，手術(shù)成功率高于開(kāi)放組(P<0.05); 2組住院時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝嵌頓具有臨床療效好、手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快、切口疤痕小、可同時(shí)處理對(duì)側(cè)病變(隱睪或隱性疝)的優(yōu)點(diǎn)。

腹股溝斜疝嵌頓; 開(kāi)放手術(shù); 腹腔鏡; 小兒

腹股溝斜疝是小兒常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常及最常見(jiàn)的外科疾病之一，診斷治療原則與成人有很大不同，手術(shù)方法與操作技術(shù)也有其獨(dú)特之處。隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展及成熟，腹腔鏡下手術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的主流術(shù)式[1]。梅州市人民醫(yī)院收治小兒腹股溝斜疝嵌頓195例，分別采用開(kāi)放與腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，將其效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院小兒外科2000年1月至2012年12月收治的腹股溝斜疝嵌頓患兒，共195例。男189例，女6例，年齡1.5～4.0(1.8±0.4)歲。其中，183例患兒是家屬發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧、嘔吐及腹股溝部有包塊而來(lái)我院檢查得到確診；12例患兒以哭鬧、嘔吐癥狀就診，入院時(shí)被醫(yī)師發(fā)現(xiàn)腹股溝部包塊，后經(jīng)B超檢查確診。均取得患兒家屬的知情同意后手術(shù)。

以2000年1月至2005年12月行開(kāi)放手術(shù)的59例為開(kāi)放組,2005年1月至2012年12月行腹腔鏡手術(shù)的136例為腹腔鏡組，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別n性別/例男女年齡/歲體質(zhì)量m/kg開(kāi)放組595721．9±0．410．0±2．0腹腔鏡組13613241．9±0．29．0±0．5P>0．05>0．05>0．05

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

1)新生兒和嬰幼兒嵌頓疝由于腸壁薄，組織脆弱且常常不能確認(rèn)嵌頓發(fā)生的時(shí)間，原則上不行手法復(fù)位；2)大齡兒(1～14歲)腹股溝斜嵌頓超過(guò)12 h 或手法復(fù)位失敗。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開(kāi)放手術(shù)

采用靜脈全身麻醉或氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，取患側(cè)腹股溝腹橫紋切口或斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜(即腹股溝管前臂)，在腹股溝管內(nèi)找到疝囊并剪開(kāi)其前壁，將疝內(nèi)容物拖出，觀察其血運(yùn)，如果正?？蓪⑵溥€納回腹腔；若內(nèi)環(huán)口較小難以還納，可將內(nèi)環(huán)口外側(cè)剪開(kāi)再還納；如有腸壞死則切除病變腸管，行腸吻合術(shù)后再按上述方法還納疝內(nèi)容物。離斷疝囊并游離至高位后雙重結(jié)扎，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口后逐層縫合。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)

采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉，術(shù)者站在患兒健側(cè)，電視監(jiān)視器位于患兒足側(cè)，采用2孔法，鏡頭由臍孔5 mm Trocar孔導(dǎo)入；一個(gè)操作孔在患側(cè)對(duì)側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，用3 mm Trocar孔導(dǎo)入，保持壓力在8～10 mmHg(1.064～1.333 kPa)，流量1～1.5 L·min-1，頭低20°，向健側(cè)傾斜20°。均能在患側(cè)發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)未閉合內(nèi)環(huán)口突出至腹股溝管、陰囊，此時(shí)可手法復(fù)位疝內(nèi)容物，由于患兒處于麻醉狀態(tài)，肌肉松弛，容易復(fù)位。如有困難，可用操作鉗撐開(kāi)內(nèi)環(huán)口再?gòu)?fù)位。觀察疝內(nèi)容物血運(yùn)，如有腸壞死可經(jīng)過(guò)臍孔的切口將腸管拖出予以修補(bǔ)；如果正常則按常規(guī)腹腔鏡下疝囊高位的方法結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。若對(duì)側(cè)有隱性疝同時(shí)處理。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸精損傷管情況和出血量、術(shù)后陰囊水腫情況、住院時(shí)間。術(shù)后隨訪2～4年，觀察2組術(shù)區(qū)的美感并記錄手術(shù)成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開(kāi)放組：50例疝內(nèi)容物一次性還納回腹腔，9例需將內(nèi)環(huán)口外側(cè)剪開(kāi)；5例有腸壞死；2例輸精管損傷，8例術(shù)后陰囊明顯水腫，其中2例合并感染。腹腔鏡組：3例在麻醉后腹股溝部包塊自行復(fù)位，130例疝內(nèi)容物順利還納回腹腔，2例有腸壞死，3例疝內(nèi)容物還納失敗而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，26例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有隱性斜疝同時(shí)給予處理，無(wú)輸精管損傷，術(shù)后陰囊無(wú)水腫。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、合并癥發(fā)生率少于開(kāi)放組 (P<0.05)；住院時(shí)間、術(shù)中出血量2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2組隨訪2～4年，腹腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)病例、切口無(wú)疤痕，成功率達(dá)97.7%(133/136)。開(kāi)放組由腹腔鏡組中轉(zhuǎn)3例，共62例，其中7例在術(shù)后3個(gè)月～1年同側(cè)復(fù)發(fā)手術(shù)成功率為88.7%(55/62)，所有病例均可見(jiàn)有疤痕(尤以斜切口明顯)，見(jiàn)表2。11例術(shù)后6個(gè)月～2年對(duì)側(cè)發(fā)現(xiàn)有腹股溝斜疝再次手術(shù)。

表2 2組手術(shù)情況

3 討論

小兒腹股溝斜疝發(fā)生率為0.8%～4.4%,男性占大多數(shù)，男女比例為15:1。男性右側(cè)睪丸下降較晚，故右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)，右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè)發(fā)生率分別為60%、25%、15%[2]。大多數(shù)在嬰幼兒期發(fā)病，典型癥狀為一側(cè)或雙側(cè)腹股溝部有可復(fù)性包塊，當(dāng)小兒哭鬧、站立或用勁時(shí)腫物即出現(xiàn)或增大，可下降至陰囊，平臥時(shí)腫物逐漸縮小至完全消失。體檢時(shí)可見(jiàn)上述表現(xiàn)，手法還納疝內(nèi)容物過(guò)程中可聞“咕?！甭暎瑢?duì)比檢查兩側(cè)腹股溝部，患側(cè)較對(duì)側(cè)飽滿，精索較對(duì)側(cè)粗，包塊透光試驗(yàn)陰性。女性卵巢等附件疝入時(shí)腫塊小，較為堅(jiān)實(shí)，腫塊透光試驗(yàn)陰性。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及體征即可確診，對(duì)較小的嬰幼兒如有困難可借助B超。

本癥很少能自愈，原則上診斷明確者均應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般在1歲后行手術(shù)治療。經(jīng)常發(fā)生嵌頓者可提前，大齡兒應(yīng)積極手術(shù)。新生兒和嬰幼兒腹股溝管較短、疝囊頸部細(xì)小，在劇烈哭鬧時(shí)容易發(fā)生嵌頓疝。腹股溝斜疝由于其發(fā)病機(jī)制及腹股溝解剖特點(diǎn)不同，決定了治療腹股溝斜疝僅行單純性疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到根治的目的[3]。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的不足之處：1)由于要切開(kāi)、解剖各層組織，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)還需剪開(kāi)內(nèi)環(huán)口才能將疝內(nèi)容物還納回腹腔(本研究有9例)，這樣對(duì)人體的損傷和局部組織結(jié)構(gòu)的破壞是明顯的，以至于患兒需臥床較久才敢下床活動(dòng)(本研究平均3～4 d)。2)同時(shí)嵌頓使疝囊壁水腫而變得十分脆弱，在離斷疝囊時(shí)容易撕裂(多見(jiàn)于新生兒和較小嬰幼兒)，此時(shí)想完整高位結(jié)扎疝囊會(huì)較困難，這也是術(shù)后復(fù)發(fā)原因之一；根據(jù)報(bào)告小兒疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.0%～2.5%，疝囊處理不當(dāng)是其主要原因，且多發(fā)生在術(shù)后早期[4]。甚至有報(bào)道達(dá)到30%[5]；本研究出現(xiàn)7例復(fù)發(fā)(11.2%，7/62)可能與此有關(guān)。3)由于在分離疝囊時(shí)不可避免會(huì)損傷一部分毛細(xì)血管和淋巴管，出現(xiàn)滲血滲液較多，造成患側(cè)陰囊不同程度水腫(本研究8例)，增加感染機(jī)會(huì)(本研究2例感染)。4)由于解剖關(guān)系不清，使得手術(shù)中極易損傷精索內(nèi)容物(血管、輸精管)，年齡愈小損傷的風(fēng)險(xiǎn)愈大[5]，胡敏超等[6]報(bào)道開(kāi)放手術(shù)即使精索血管未受損傷，仍有2.3%～15%的患兒出現(xiàn)睪丸發(fā)育不良或萎縮，本研究中有2例輸精管損傷，睪丸無(wú)異常。5)開(kāi)放手術(shù)只能處理單側(cè)問(wèn)題，無(wú)法了解對(duì)側(cè)情況，即使術(shù)前診斷對(duì)側(cè)有隱性病變，如果要處理也只能另取切口，同樣增加患兒的損傷和痛苦。本組有11例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝斜疝，發(fā)生率為17.7%(11/62)。在不具備腹腔鏡的設(shè)備、技術(shù)或腹腔鏡下復(fù)位不成功時(shí)，開(kāi)放手術(shù)就是唯一的選擇。

腹腔鏡手術(shù)不僅需要相應(yīng)的設(shè)備，而且施術(shù)者必須掌握腹腔鏡操作技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)：1)只需在腹壁上打2個(gè)小孔，無(wú)需解剖各層組織，微創(chuàng)、美觀。2)通過(guò)目鏡可直視觀察疝內(nèi)容物復(fù)位過(guò)程，由于患兒處于麻醉狀態(tài)，肌肉松弛，容易復(fù)位；本研究中3例失敗，后經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為盲腸和小腸且腸內(nèi)容物較多。3)可同時(shí)觀察疝內(nèi)容物有無(wú)血運(yùn)障礙，如有腸壞死可經(jīng)過(guò)臍孔的切口將腸管拖出予以修補(bǔ)，本研究2例通過(guò)此方法完成手術(shù)。4)通過(guò)送線針和取線針完成內(nèi)環(huán)口結(jié)扎僅需3～5 min，收緊結(jié)扎線時(shí)可以清晰看見(jiàn)內(nèi)環(huán)口處腹膜有無(wú)遺漏及輸精管是或在結(jié)扎線內(nèi)，所以復(fù)發(fā)率低，無(wú)輸精管損傷風(fēng)險(xiǎn)，與李鵬等[5]報(bào)道的結(jié)果一致。5)由于不用破壞局部結(jié)構(gòu)和剝離疝囊壁，無(wú)明顯滲血、滲液所致的陰囊水腫及感染。6)可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有無(wú)病變并同時(shí)處理而無(wú)需增加切口，如隱性疝，其中有一半可能發(fā)展為顯性腹股溝疝[5]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，單側(cè)腹股溝斜疝中對(duì)側(cè)鞘狀突未閉的發(fā)生率約32.4%，本組有26例，發(fā)生率約19.1%(26/136)。7)避免了術(shù)中對(duì)嵌頓腸管的摩擦、擠壓帶來(lái)的腸管損傷，可以減少術(shù)后腸粘連發(fā)生的機(jī)會(huì)。

總之，腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的療效確切、滿意，且有手術(shù)損傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，尤其在對(duì)側(cè)有隱性斜疝或隱睪病例中優(yōu)勢(shì)更明顯。

[1] 華偉，湯治平，趙象文.腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的安全性及臨床效果探討[J].臨床外科雜志,2012,20(8):544.

[2] 俞鋼，張小莊，陳運(yùn)彬.胎兒新生兒外科疾病診斷治療圖譜[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，2008：125.

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[4] 王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：399.

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Comparison of Open Surgery and Laparoscopic Treatment for Pediatric Incarcerated Inguinal Oblique Hernia

LIU Hua-ming，YANG Hai，ZHENG Bin，CHEN Wei-yu
(DepartmentofPediatricSurgery,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China)

Objective To compare the curative effects of open surgery and laparoscopic treatment on pediatric incarcerated inguinal oblique hernia.Methods A retrospective analysis was performed in 59 cases of pediatric incarcerated inguinal oblique hernia who received open surgery between January 2000 and December 2005 and 136 cases of pediatric incarcerated inguinal oblique hernia who received laparoscopic surgery between January 2005 and December 2012.Clinical efficacy,operation time,aesthetic appearance,blood loss and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results Compared with open surgery group,the clinical efficacy,operation time and aesthetic appearance were significantly improved in laparoscopic surgery group (P<0.05). No significant differences in intraoperative blood loss and postoperative hospital stay were found between the two groups (P>0.05).Conclusion Laparoscopic surgery results in better clinical efficacy,shorter operation time,smaller trauma, faster recovery and small incision scar than open surgery for pediatric incarcerated inguinal oblique hernia. Furthermore,laparoscopic surgery can simultaneously treat the contralateral lesions (cryptorchidism or hidden hernia).

incarcerated inguinal oblique hernia; open surgery; laparoscope; pediatric

2014-12-27

劉華明(1963—)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事小兒普通外科、泌尿外科的研究。

R726.5

A

1009-8194(2015)06-0070-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.027