潘承欣,吳綺鋆,崔仁忠,張秀容,楊接輝(中山市博愛醫(yī)院乳腺外科，廣東 中山 528403)

保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床意義

潘承欣,吳綺鋆,崔仁忠,張秀容,楊接輝
(中山市博愛醫(yī)院乳腺外科，廣東 中山 528403)

肋間臂神經(jīng); 乳腺癌改良根治術(shù); 上臂內(nèi)側(cè)及腋窩區(qū)

目前，乳腺癌已經(jīng)成為我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。而實(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃的改良根治手術(shù)仍是現(xiàn)在治療乳腺癌的主要手術(shù)方式之一。以往肋間臂神經(jīng)在術(shù)中常規(guī)離斷，這可以導(dǎo)致患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚的感覺異常，癥狀嚴(yán)重者可影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1]。筆者從2010年1月至2012年1月共完成80例保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)，與之同期的96例施行傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)相比，以探討保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用意義。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2012年1月在中山市博愛醫(yī)院行保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)患者共80例(肋間臂神經(jīng)保留組)?；颊呷繛榕裕挲g28～69歲，平均年齡44.6歲，病理分期：一期36例，二期29例，三期15例。病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌72例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌局部浸潤(rùn)3例，其他特殊類型癌2例。對(duì)照組為同期在本院行常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)的患者共96例(肋間臂神經(jīng)不保留組)，2組患者在性別、年齡、病理分期及類型等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)分離皮瓣，將帶有皮下脂肪的全部乳腺及其深面的胸大肌筯膜自上而下，由內(nèi)往外地整塊分離，直達(dá)腋窩。切開喙鎖筯膜，暴露腋靜脈，由內(nèi)向外清掃腋靜脈周圍淋巴結(jié)。在胸小肌外側(cè)緣后方與第2肋交界處可見一直徑約1.5～2.0 mm神經(jīng)橫行穿出，向外側(cè)行于腋窩腋靜脈下方約2～3 cm的脂肪組織中，在背闊肌淺面進(jìn)入上臂，這就是肋間臂神經(jīng)(ICBN)。用皮鉗提起，由內(nèi)向外沿其走行方向剪開其周圍脂肪組織，完整解剖神經(jīng)，給以保留。有時(shí)ICBN有1～3支分支，可盡量給以保留，再清掃余下的腋窩淋巴組織。對(duì)照組行常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中不保留ICBN。

1.3 觀察指標(biāo)

用消毒針頭和棉棒測(cè)試患者腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚的痛覺與觸覺，并與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位作比較。分為1級(jí)(正常)，2級(jí)(減弱)，3級(jí)(麻木)，4級(jí)(消失)4個(gè)等級(jí)，屬后三級(jí)者為感覺功能障礙。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪6～36個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、處理和分析使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，率的表示使用百分?jǐn)?shù)、比較使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 2組患者術(shù)后患肢上臂內(nèi)側(cè)及腋窩感覺情況比較 例

3 討論

常規(guī)乳腺癌改良根治手術(shù)雖然保留了胸大小肌及腋窩清掃時(shí)保留胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)，但不保留ICBN。理由是保留該神經(jīng)不利于胸肌間和腋下脂肪淋巴結(jié)組織徹底清掃，有增加乳腺癌局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。但術(shù)后患者出現(xiàn)患側(cè)胸壁、腋窩及上臂內(nèi)側(cè)等部位的疼痛、麻木和感覺障礙，使患者長(zhǎng)時(shí)間不能擺脫惡性腫瘤的陰影，對(duì)患者的心理及生活質(zhì)量都有很大的影響。Vecht等[2 ]把腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩及上臂內(nèi)側(cè)等部位的疼痛、麻木和感覺障礙的情況命名為ICBN綜合征。

隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的的不斷提高，以往臨床上不太重視的ICBN綜合征已成為影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要問題。所以臨床上越來越認(rèn)識(shí)到在乳腺癌根治術(shù)中保留ICBN的重要性。

ICBN為第2肋間神經(jīng)的外側(cè)支，是純感覺神經(jīng)。通常為上支或上干，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成，可有第3或第1肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支參與，直徑約1.5～2.0 mm，橫過腋窩和臂內(nèi)側(cè)皮膚[3 ]。通常有三種方法可找到該神經(jīng)[4]：1)經(jīng)起始部途徑(順行途徑)；2)經(jīng)腋靜脈下方途徑(中間途徑)；3)經(jīng)背闊肌途徑(逆行途徑)。

筆者認(rèn)為經(jīng)起始部途徑神經(jīng)位置較固定，易于尋找。先找到胸小肌外側(cè)緣，在其與第2肋間交界處用手指?？捎|及橫行的ICBN，再由此向外側(cè)分離到背闊肌前緣，也可根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，采取起始部及經(jīng)腋下方途徑相結(jié)合進(jìn)行尋找，這與朱敬軍等[4]報(bào)道相同。在保護(hù)ICBN過程中，應(yīng)遵循腫瘤手術(shù)中的銳性切除的無瘤技術(shù)，不要因?yàn)榭桃獗Ａ鬒CBN而采用血管鉗鈍性分離腋窩脂肪組織，導(dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散。為保護(hù)術(shù)后ICBN的功能，進(jìn)行解剖神經(jīng)時(shí)，注意電刀功率不宜過大，以免灼傷神經(jīng)而影響術(shù)后其功能。但如果發(fā)現(xiàn)腫大的腋窩淋巴結(jié)較多，或已融合甚至有粘連并浸潤(rùn)該神經(jīng)，則應(yīng)放棄保留ICBN，以免影響手術(shù)效果。

Temple等[5]報(bào)道保留ICBN 50例，95%患者感覺正常。劉忠臣等[6]報(bào)道保留ICBN 52例，僅3例出現(xiàn)感覺異常，而對(duì)照組感覺異常達(dá)88.6%。Paredes等[7 ]對(duì)208例乳腺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，ICBN離斷的患者都存在腋窩的麻木和上臂內(nèi)側(cè)的感覺障礙，而保留ICBN的患者出現(xiàn)上述的比例明顯減少且程度輕，持續(xù)時(shí)間短。吳誠(chéng)義等[8]報(bào)道57例ICBN全干保留者均無感覺異常，保留上支或上干的85例上臂內(nèi)側(cè)感覺正常，僅13例出現(xiàn)腋窩麻木。上述研究表明，保留ICBN能明顯減少術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺異常的發(fā)生。

綜上所述，在乳腺癌改良根治術(shù)中有目的地保留ICBN，是安全可行且能夠有效改善上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺功能，從而改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Clinical Significance of Intercostobrachial Nerve Preservation in Modified Radical Mastectomy

PAN Cheng-xin,WU Qi-yun,CUI Ren-zhong,ZHANG Xiu-rong,YANG Jie-hui
(BreastSurgeryofZhongshanBoaiHospital,Zhongshan528403,China)

intercostobrachial nerve; modified radical mastectomy; upper medial arm and axilla

2014-11-15

潘承欣(1972—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺疾病的臨床研究。

R737.9

A

1009-8194(2015)04-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.017