朱國福，祝志太，祝三秀(鷹潭市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 鷹潭 335000)

早期腸道去污聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效

朱國福，祝志太，祝三秀
(鷹潭市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 鷹潭 335000)

目的探討早期腸道去污聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎(SAP)的治療效果。方法將50例SAP患者隨機(jī)分為2組：治療組25例采用早期腸道去污聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，患者入院后立即在胃鏡下放置鼻空腸螺旋管于Treitz韌帶30 cm以下，予大黃浸泡液行腸道去污，經(jīng)鼻空腸螺旋管內(nèi)滴注半要素營養(yǎng)液百普素；對照組25例行全胃腸外營養(yǎng)支持治療。比較2組胃腸功能恢復(fù)情況(腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間)和炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù))、營養(yǎng)指標(biāo)(白蛋白、前白蛋白水平)及臨床指標(biāo)(繼發(fā)感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等)。 結(jié)果治療組腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排氣排便時(shí)間均較對照組明顯縮短(P<0.01)。治療后第1天2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白、前白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天治療組的前白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)；治療后第14天治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較對照組顯著降低(P<0.05)、白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)，2組前白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組繼發(fā)感染率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論早期應(yīng)用腸道去污聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎是安全、有效的，它可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善SAP患者的營養(yǎng)狀況。

重癥急性胰腺炎； 腸道去污，早期； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種可伴有全身多器官功能障礙的疾病,由于起病急驟、病情重、并發(fā)癥多,病死率高。此病首先波及到胃腸道，表現(xiàn)為胃腸動力障礙，甚至引起胃腸功能衰竭，可并發(fā)腹腔間隔室綜合征，引起呼吸循環(huán)受限、菌群失調(diào)、細(xì)菌移位及全身感染等嚴(yán)重后果，SAP患者能量及蛋白質(zhì)代謝消耗增加,機(jī)體處于高動力狀態(tài)，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良,防御免疫能力降低,感染機(jī)會增加。為此，筆者采用對比研究方法探討早期腸道去污聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)治療SAP的臨床效果，報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選擇2012年3月至2013年6月鷹潭市人民醫(yī)院收治的50例SAP患者，均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一者；局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3分；APACHE-Ⅱ評分≥8分；CT分級為D、E。將50例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組25例，男15例，女10例，年齡36～79歲.平均50.7歲；對照組25例，男12例，女13例，年齡38～76歲，平均50.0歲。2組在年齡、性別、病因、病情分級等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

2組均采用SAP的常規(guī)綜合治療，常規(guī)綜合治療指禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、抑酶、抗炎及PN營養(yǎng)支持。治療組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上采用早期腸道去污聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，具體步驟如下：1)早期腸道去污指于發(fā)病24 h內(nèi)給予生大黃30～40 g，用開水150～200 mL浸泡15 min后，過濾去渣，大黃浸泡液涼至適當(dāng)溫度，經(jīng)鼻空腸管注入并夾管30～60 min，每日2次。2)1 h后取生大黃60～80 g，200～300 mL開水浸泡15 min后保留灌腸，每日2次,配合皮硝500～1 000 g腹部外敷，每日3次，以減輕腹脹。3)待患者腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)，肛門恢復(fù)排氣排便，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)；在胃鏡幫助下置入紐迪希亞有限公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管，插入營養(yǎng)管至空腸30 cm處，術(shù)后常規(guī)行X線攝片檢查，明確鼻空腸管走行與十二指腸空腸上端一致；滴注半要素營養(yǎng)液百普素(紐迪希亞制藥),起初滴速25 mL·h-1，適應(yīng)后逐漸增至100 mL·h-1，此后根據(jù)患者耐受情況逐日增量，均以微泵控制輸注，并酌情運(yùn)用加熱裝置使溫度控制在患者耐受良好的程度。對照組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上采用全胃腸外營養(yǎng)支持治療。2組的熱量和熱氮比根據(jù)個(gè)體的基礎(chǔ)能量消耗及臨床校正系數(shù)予以計(jì)算后分別給予。

1.3觀察指標(biāo)

1)胃腸功能恢復(fù)情況，包括腹脹緩解時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間；2)治療后第1、7、14天相關(guān)生化指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白、前白蛋白水平；3)其他指標(biāo)，包括繼發(fā)感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

治療組腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排氣排便時(shí)間均較對照組明顯縮短(P<0.01)，見表1。治療后第1天2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白、前白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天治療組的前白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白水平2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第14天治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較對照組顯著降低(P<0.05)、白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)，且基本恢復(fù)正常水平，2組前白蛋白水平均基本恢復(fù)正常水平，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。治療組繼發(fā)感染率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對照組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別n腹脹緩解時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間排便排氣恢復(fù)時(shí)間對照組259．0±1．15．1±0．47．8±1．0治療組253．0±0．4*1．5±0．6*2．0±0．8*

*P<0.01與對照組比較。

治療后時(shí)間組別n白細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×109L-1)白蛋白ρ/(g·L-1)前白蛋白ρ/(mg·L-1)第1天對照組2518．8±5．530．5±2．3107．1±43．5治療組2520．3±4．931．0±3．5104．5±38．1第7天對照組2513．9±2．424．3±4．1169．6±46．8治療組2511．8±3．327．4±3．8243．4±42．8*第14天對照組2511．9±2．526．7±3．5250．9±51．2治療組256．8±4．2*34．9±4．1*275．8±48．8

*P<0.05與對照組比較。

表3　2組其他觀察指標(biāo)比較

*P<0.05與對照組比較。

3　討論

重癥急性胰腺炎是臨床上常見的危重急腹癥,病情發(fā)展迅速,可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹脹,胃腸蠕動減慢,腸黏膜通透性增加致菌群移位,產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥,內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)后,引起全身炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭[2]。 本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，早期腸道去污聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便排氣恢復(fù)時(shí)間均較對照組明顯縮短(P<0.01)，早期腸道去污，即盡快刺激胃腸蠕動，加快腸內(nèi)容物排空，消除腹脹并保護(hù)腸黏膜屏障，在SAP的早期治療中有重要意義。本研究采用的早期腸道去污方法是將大黃自鼻空腸管注入，可激發(fā)胃腸道蠕動，輔以大黃灌腸可刺激結(jié)腸蠕動，促進(jìn)腸道排氣排便。大黃含有的番瀉甙具有明顯的導(dǎo)泄作用，刺激胃腸蠕動，而且不影響營養(yǎng)物質(zhì)在小腸中的吸收，所含的大黃酸、大黃素等可抑制腸道細(xì)菌繁殖。大黃對急性胰腺炎患者的胃腸黏膜有很好的保護(hù)作用, 促進(jìn)胃腸蠕動和胃腸營養(yǎng)的恢復(fù),可有效地緩解中毒性腸麻痹,清除血漿內(nèi)炎性介質(zhì),對阻斷感染環(huán)節(jié)有重要作用[3]。有研究[4]表明，大黃能抑制胰酶分泌，改善微循環(huán)，抑制炎癥因子及氧自由基生成，促進(jìn)腸蠕動，此外大黃還可以降低血中內(nèi)毒素含量以及抑制炎癥因子的表達(dá)，從而降低腸黏膜通透性，保護(hù)腸黏膜屏障，抑制腸道細(xì)菌移位，防止腸源性感染導(dǎo)致的二次打擊[5]。

SAP是一種全身性疾病,患者機(jī)體大量消耗，表現(xiàn)為全身的高分解代謝反應(yīng)及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝增加、而合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。此外，SAP由于病程較長，胰腺需要休息，攝入營養(yǎng)物質(zhì)明顯減少，易導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，因此合理的營養(yǎng)支持有助于改善患者營養(yǎng)狀況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后[6]。過去在治療重癥急性胰腺炎時(shí)，為補(bǔ)充患者能量消耗，長時(shí)間采用腸外營養(yǎng)進(jìn)行能量補(bǔ)充，同時(shí)又不對胰腺造成刺激，故在臨床上的應(yīng)用較為廣泛[7]。但從近年的臨床觀察顯示，若腸外營養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)間過長，會造成一系列的不良影響[8]，其中最常見的是腸道黏膜細(xì)胞的通透性發(fā)生改變、腸道內(nèi)的正常菌群發(fā)生紊亂，而較為嚴(yán)重的不良后果則是引起腸道細(xì)菌移位，從而導(dǎo)致胰腺等腹腔臟器發(fā)生繼發(fā)性感染和多器官功能障礙綜合征。同時(shí)，較長時(shí)間實(shí)施腸外營養(yǎng)，發(fā)生導(dǎo)管源性感染的機(jī)會增加[9]。有研究[10]表明,單純的腸外營養(yǎng)因缺少食物對胃腸道黏膜的刺激,易使消化液分泌減少及殺菌能力減弱,導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、腸黏膜屏障損傷、細(xì)胞因子過度生成，從而發(fā)生腸道衰竭，細(xì)菌及內(nèi)毒素自腸道移位進(jìn)入體循環(huán)，腸道缺血再灌注損傷導(dǎo)致腸道巨噬細(xì)胞和相關(guān)淋巴組織過度激活，多種細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放,從而過度激活中性粒細(xì)胞,造成多臟器損傷,最后發(fā)展至多器官功能衰竭。

實(shí)行“胰腺休息”是針對胰腺外分泌三相的理論提出的,Asrani等[11]研究表明，空腸營養(yǎng)是對胰腺刺激最小的營養(yǎng)支持方式，空腸營養(yǎng)可避免頭相、胃相等對胰腺外分泌的刺激,從而避免病情進(jìn)一步惡化,有利于胰腺功能的恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需要，而且通過鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)不會導(dǎo)致胰腺分泌增加,并可維持腸道屏障功能,提高腸黏膜免疫系統(tǒng)功能,防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,減少腸源性感染的發(fā)生[12]。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)既可為患者的機(jī)體提供必要的營養(yǎng)，又可為胃腸道黏膜細(xì)胞補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，從而維持腸道細(xì)菌的生態(tài)平衡及上皮細(xì)胞的完整性，可有效防止腸道細(xì)胞受損，進(jìn)而防止其他器官功能受損[13]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組的血清前白蛋白水平恢復(fù)較快，到治療后第14天，血漿白蛋白含量更高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也更低，可能與患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善較好，免疫力增強(qiáng)有關(guān)，EN治療也降低了患者的感染率。

SAP患者早期實(shí)施EN有2個(gè)條件：第一，腸道功能必須完全或部分恢復(fù)；第二，應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。因此，SAP患者的消化道動力與功能不全限制了EN的過早實(shí)施。筆者利用大黃進(jìn)行早期腸道去污，使胃腸功能復(fù)蘇，能顯著改善SAP患者的胃腸蠕動功能，減輕腹脹和腹內(nèi)壓，保護(hù)腸黏膜，為EN的實(shí)施創(chuàng)造了條件。

本研究通過鼻空腸管鼻飼生大黃液，有效避免了經(jīng)口或普通胃管鼻飼對胰腺的刺激，讓胰腺得到“充分休息”，同時(shí)與保留灌腸給藥配合，充分發(fā)揮生大黃的全身抗炎、抗內(nèi)毒素等作用，以及局部的攻下導(dǎo)瀉作用，有利于腸功能的早期恢復(fù)，結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)能最大限度地保護(hù)腸黏膜屏障，改善腸道功能，與對照組比較，能有效減少繼發(fā)感染，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用，但大黃及腸內(nèi)營養(yǎng)更加詳細(xì)的作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海) [J].中華消化雜志,2013,33(4):217-222.

[2]Watanabe T,Tsuji Y,Takahashi N，et al.Relationship between pancreatic perfusion parameters and clinical complications of severe acute pancreatitis [J].Pancreas,2013,42(1):180-182.

[3]熊旭東.通腑活血法治療急性重癥胰腺炎16例[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2003,16(2):236.

[4]郭尾昌,黃軍,易先武.生大黃高位保留灌腸聯(lián)合生長抑素治療急性胰腺炎46例[J].海南醫(yī)學(xué)，2010,21(1):11-12,22.

[5]姜良富.大黃對重癥急性胰腺炎的影響及細(xì)菌移位研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,31(7):24-25.

[6]Ong J P，F(xiàn)ock K M.Nutritional support in acute pancreatitis[J].J Digest Dis，2012,13(9):445-452.

[7]Nussinson E,Shahbari A,Shibli F.Diagnostic challenges of Wilson，s disease presenting as acute pancreatitis,cholangitis,and jaundice[J].World J Hepatol,2013,5(11):649-653.

[8]Meng H B,Gong J,Zhou B,et al.Therapeutic effect of humanumbilical cord-derived mesenchymal stem cells in rat severe acute pancreatitis[J].Int J Clin Exp Pathol,2013,6(12):2703-2712.

[9]Hata T,Sakata N,Okada T.Dilated papilla with mucin extrusion is a potential predictor of acute pancreatitis associated with intraductal papillary mucinous neoplasms of pancreas[J].Pancreatology,2013,13(6): 615-620.

[10]Singh A,Chen M,Li T,et al.Parenteral nutrition combined with enteral nutrition for severe acute pancreatitis[J].ISRN Gastroenterol,2012,2012:791383.

[11]Asrani V，Chang W K，Dong Z，et al.Glutamine supplementation in acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pancreatology,2013,13(5):468-474.

[12]劉新.重癥急性胰腺炎并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床特征及處理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012,17(1):30-32.

[13]Koyasu S，Isoda H，Tsuji Y.Hepatic arterial perfusion increases in the early stage of severe acute pancreatitis patients: Evaluation by perfusion computed tomography[J].Eur J Radiol,2012,81(1):453-454.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2014-07-18

R576

A

1009-8194(2015)04-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.014