鐘海波，汪得喜，李 勤，彭湘明，林健濂，潘海燕(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院.呼吸科； .感染科； .檢驗(yàn)科，廣州 510220)

2011—2013年醫(yī)院臨床分離菌耐藥性分析

鐘海波a，汪得喜a，李 勤b，彭湘明c，林健濂a，潘海燕a
(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院a.呼吸科； b.感染科； c.檢驗(yàn)科，廣州 510220)

目的 分析2011—2013年醫(yī)院臨床分離致病菌的耐藥特點(diǎn)。方法 對(duì)2011—2013年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院臨床科室送檢標(biāo)本，采用全自動(dòng)細(xì)菌分析儀和紙片擴(kuò)散法進(jìn)行細(xì)菌鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)(藥敏試驗(yàn))，以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定抗菌藥物敏感性。結(jié)果 共分離7 326菌株。其中革蘭陽(yáng)性菌占33.1%，革蘭陰性菌占66.9%。2011—2013年排名前列細(xì)菌均為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、糞腸球菌、屎腸球菌，占總分離菌株的76.0%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為0.0%，但在2012年出現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多黏菌素外，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均>60.0%，尤其對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥水平均>80.0%，且有逐年上升趨勢(shì)。銅綠假單胞菌耐藥率有下降趨勢(shì)，對(duì)阿米卡星、美羅培南耐藥率維持在30.0%以下。葡萄球菌屬中耐甲氧西林金黃色葡萄球茵(MRSA)和MRSCNS檢出率分別為56.1%和77.8%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈哇胺的耐藥茵株。檢出的MRSA對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率>75.0%。屎腸球菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率為4.9%。結(jié)論 醫(yī)院主要臨床分離菌耐藥現(xiàn)象不一且不斷變化，碳青霉烯類抗生素對(duì)除鮑曼不動(dòng)桿菌外的主要革蘭陰性菌尚有較好的敏感性，糖肽類抗菌藥物則對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較好的活性。臨床工作中應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用藥物，避免引發(fā)耐藥。

抗菌藥物； 耐藥性； 耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌； 耐萬(wàn)古霉素腸球菌

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，感染病原譜及病原菌逐漸發(fā)生變化，細(xì)菌耐藥性成逐年上升趨勢(shì)，且不同地區(qū)、不同醫(yī)院分離的菌株耐藥性有所差異。本文通過(guò)對(duì)2011—2013年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院臨床分離的病原菌及其耐藥性資料進(jìn)行分析，了解細(xì)菌感染性疾病的病原譜及耐藥性變遷，為促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2011—2013年本院臨床科室送檢標(biāo)本分離的菌株，去除同一患者相同部位重復(fù)分離株，共7 326株。

1.2 方法

檢測(cè)出的菌株按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行分離，采用法國(guó)梅里埃公司VITEK32 全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定，藥物敏感性試驗(yàn)(藥敏試驗(yàn))采用K-B紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)。所有藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)2011年版標(biāo)準(zhǔn)[2]判定。

1.3 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用WHONET5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及分布

2011—2013年共分離病原菌7 326株，以大腸埃希菌(17.8%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(13.1%)、銅綠假單胞菌(12.5%)、金黃色葡萄球菌(11.7%)、肺炎克雷伯氏菌(8.0%)較為常見(jiàn)。其中革蘭陽(yáng)性菌2 428株(33.1%)，占分離菌首位的是金黃色葡萄球菌，其次分別為凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌及屎腸球菌；革蘭陰性菌4 898株(66.9%)，占首位的是大腸埃希菌，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯氏菌。詳見(jiàn)表1。

表1 2011—2013年臨床分離主要病原菌分布

2.2 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌耐藥性

2.2.1 腸桿菌科

腸桿菌科細(xì)菌最為常見(jiàn)的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。此類菌株對(duì)亞胺培南和美羅培南仍高度敏感，但在2012年檢出對(duì)碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦耐藥率<10.0%。但對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟耐藥率均>50.0%；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐藥率<30.0%。見(jiàn)表2。

2.2.2 非發(fā)酵菌

鮑曼不動(dòng)桿菌除頭孢哌酮舒巴坦外，耐藥率呈上升趨勢(shì)，對(duì)大部分抗菌藥物呈高水平耐藥，耐藥率<70.0%的只有多黏菌素、米諾環(huán)素和頭孢哌酮舒巴坦，而且碳青霉烯類耐藥水平逐年上升，均>80.0%；銅綠假單胞菌耐藥率有下降趨勢(shì)，除對(duì)多黏菌素敏感外，對(duì)阿米卡星、美羅培南耐藥率維持在30.0%以下，其他依次為亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢吡肟和氨曲南。見(jiàn)表2。

表2 2011—2013年常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的耐藥率 %

-：無(wú)數(shù)據(jù)。

2.3 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占總金黃色葡萄球菌的56.1%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)326株，占總凝固酶陰性葡萄球菌77.8%，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株；此類菌株對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率均為100.0%，檢出的MRSA對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥呈多重耐藥,耐藥率均>75.0%；MRCNS對(duì)利福平耐藥率<30.0%，低于MRSA，而MRSA對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率<30.0%。見(jiàn)表3。

2.3.2 腸球菌屬

除四環(huán)素外，屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，其中糞腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率<10.0%。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率均>40.0%；2013年出現(xiàn)了對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥屎腸球菌株，耐藥率為4.9%，未出現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥菌株。見(jiàn)表4。

表3 2011—2013年MRSA與MRCNS對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率 %

-：無(wú)數(shù)據(jù)。

表4 2011—2013年糞腸球菌與屎腸球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率 %

-：無(wú)數(shù)據(jù)。

3 討論

本院2011—2013年臨床分離菌中，革蘭陰性菌為優(yōu)勢(shì)菌，占66.9%，主要以大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽(yáng)性菌占33.1%，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌較為常見(jiàn)，與廣東地區(qū)的報(bào)道數(shù)據(jù)[3]比較接近。

腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見(jiàn)。檢測(cè)結(jié)果顯示,腸桿菌科細(xì)菌3年間保持對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素較高的敏感性，但2012年出現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌株，應(yīng)引起臨床的重視，其主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，包括KPC酶和金屬酶，KPC-2型碳青霉烯酶主要存在于肺炎克雷伯菌中[4]。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率超過(guò)50.0%，耐藥主要由染色體介導(dǎo)的靶位DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ改變及主動(dòng)外排機(jī)制所致[5]。應(yīng)參照個(gè)體藥敏試驗(yàn)結(jié)果謹(jǐn)慎選用該類藥物[6]。

目前鮑曼不動(dòng)桿菌已成為銅綠假單胞菌之后的重要臨床分離菌[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥呈上升趨勢(shì)，僅對(duì)多黏菌素保持敏感，除頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素外，對(duì)大部分常用抗菌藥物呈高水平耐藥(>75.0%)，而且碳青霉烯類耐藥水平逐年上升，持續(xù)大于80.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2010年CMSS對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性檢測(cè)水平[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌耐受干燥、耐普通消毒劑，能夠利用環(huán)境中的各種底物形成生物膜，這些重要特性能夠在醫(yī)院分布很廣且長(zhǎng)期存活，為定植感染創(chuàng)造機(jī)會(huì)，引起暴發(fā)流行[9]。本院院感監(jiān)測(cè)[10]發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率多年來(lái)一直保持較高水平，波動(dòng)在12%～14%；耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于中心為ICU及燒傷重區(qū)等科室，攜帶了Ⅰ型整合子和消毒劑耐藥基因。同時(shí)存在基因同源性，同種克隆株在院內(nèi)不同科室及不同個(gè)體間相互傳播[11-12]。如何防止多重耐藥菌株在院內(nèi)傳播已成為刻不容緩需解決的難題。3年間本院銅綠假單胞菌對(duì)大部分常用抗菌藥物的耐藥率呈降低趨勢(shì)，與廖亞龍等[13]的報(bào)道相類似，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等多種抗菌藥物的耐藥率在20%～45%，且大多數(shù)<30.0%。銅綠假單胞菌耐藥率下降是否與本院在2010年后嚴(yán)格限定三代頭孢菌素在臨床科室使用等抗生素管理措施有關(guān)，還有待進(jìn)一步調(diào)查。

MRSA占金黃色葡萄球菌的56.1%，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株，對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率為100.0%，檢出的MRSA對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥呈多重耐藥,耐藥率均>75.0%，僅對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率維持在30.0%以下。因此萬(wàn)古霉素目前仍是治療MRSA感染的一線藥物。對(duì)于MRSA引起的復(fù)雜感染和重癥感染，建議萬(wàn)古霉素血藥谷濃度維持在15～20 mg·L-1。藥物的谷濃度，對(duì)治療效果有重要影響，有條件應(yīng)盡量在第4次或第5次給藥之前采血并測(cè)定穩(wěn)態(tài)的藥物谷濃度[14]。本研究結(jié)果顯示腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性嚴(yán)重，除四環(huán)素外，屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均高于糞腸球菌，其中糞腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥率<10.0%。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率均>40.0%；2013年出現(xiàn)了對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥屎腸球菌株(VRE)4株，耐藥率為4.9%，較2010年全國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果[15]有所上升，需引起臨床重視。雖然產(chǎn)生耐藥的原因是多方面的，但嚴(yán)格把握好糖肽類抗菌藥物的使用指征對(duì)于遏制耐藥的產(chǎn)生也是很有必要的。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Antimicrobial Resistance in Clinical Bacterial Isolates in Hospital，2011-2013

ZHONG Hai-boa,WANG De-xia,LI Qinb,PENG Xiang-mingc,LIN Jian-liana,PAN Hai-yana
(a.DepartmentofPneumology； b.DepartmentofInfectiousDisease； c.DepartmentofClinicalLaboratory,GuangzhouRedCrossHospital，Guangzhou510220,China)

Objective To investigate the antimicrobial resistance in clinical isolates of pathogens in 2011-2013 in Guangzhou Red Cross Hospital.Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out using Kirby-Bauer disc diffusion method and bacterial identification was performed using automatic bacterial analyzer for detecting the clinical samples from various departments of Guangzhou Red Cross Hospital.Antimicrobial susceptibility was interpreted according to the CLSI breakpoints.Results A total of 7 326 clinical isolates were collected，including gram negative bacteria(66.9%) and gram positive bacteria(33.1%).In 2011-2013，Escherichia coli，Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa，methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)，Klebsiella pneumoniae，methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus(MRCNS)，Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium accounted for 76.0% of the total isolates.The resistance rates of Enterobacteriaceae strains to meropenem and imipenem were 0.0%.However，imipenem and meropenem-resistant Klebsiella pneumoniae were found in 2012.More than 60.0% of the Acinetobacter baumannii strains were resistant to all the antibiotics tested except polymyxin，especially to carbapenem antibiotics(>80.0%).The resistance of Acinetobacter baumannii to antibiotics increased year by year，but the resistance of Pseudomonas aeruginosa to antibiotics decreased year by year(resistance rates to amikacin and meropenem<30.0%).The detection rates of MRSA and MRCNS were 56.1% and 77.8%，respectively.No bacterial strains resistant to vancomycin，teicoplanin and linezolid were found.The resistance rates of MRSA to macrolides，aminoglycosides and quinolone were higher than 75.0%.The resistance rates of Enterococcus feces to vancomycin and teicoplanin were 4.9%.Conclusion Multiple-drug-resistance phenomenon in the main clinical isolates varies and changes constantly.Except Acinetobacter baumannii，gram negative bacteria are sensitive to carbapenem antibiotics.Glycopeptide antibiotics are active against gram-positive bacteria.In clinical work，antibiotics should be selected according to drug sensitivity testing results to avoid triggering resistance.

antibacterial agents; antibiotic resistance; carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii; vancomycin-resistant Enterococcus

2015-02-06

廣東省科技廳科研項(xiàng)目(2008B030301012)

鐘海波(1972—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科的臨床研究。

汪得喜，主任醫(yī)師，E-mail：wanggorge@126.com。

R446.5

A

1009-8194(2015)04-0004-05

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.002