趙 芳 王杰敏 楊秀花 王杰超 盧旭東

(河北省老年病醫(yī)院普內科，河北 石家莊 050011)

現(xiàn) 代 醫(yī) 藥

左旋氨氯地平與氫氯噻嗪治療原發(fā)性高血壓并舒張性心力衰竭對比研究※

趙 芳 王杰敏1楊秀花2王杰超 盧旭東

(河北省老年病醫(yī)院普內科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察左旋氨氯地平與氫氯噻嗪對原發(fā)性高血壓并舒張性心力衰竭(DHF)左室舒張功能的影響。方法 將61例原發(fā)性高血壓并DHF患者隨機分為2組。左旋氨氯地平組31 例予左旋氨氯地平口服，氫氯噻嗪組30 例予氫氯噻嗪口服。至血壓達標并穩(wěn)定1周后，觀察2組患者血壓、心電圖、6 min步行距離、超聲心動圖[主要監(jiān)測左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張早期二尖瓣血流速度值 (E峰)、舒張晚期二尖瓣血流速度峰值(A峰)、E/A比值及左室等容舒張時間(IVRT)]，并與治療后12周進行比較；觀察2組心力衰竭緩解時間及ST-T改善情況。結果 左旋氨氯地平組及氫氯噻嗪組治療前后血壓及心率無明顯變化 (P>0.05)；治療后2組6 min步行距離、LVEF、E/A均較本組治療前提高，IVRT縮短，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；左旋氨氯地平組心力衰竭緩解時間較氫氯噻嗪組短，ST-T改善程度明顯，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 左旋氨氯地平較氫氯噻嗪能顯著改善原發(fā)性高血壓并DHF患者左室舒張功能。

高血壓；心力衰竭; 心舒期;心室功能;超聲心動描記術;氨氯地平；氫氯噻嗪

近年來，隨著我國居民生活水平的提高，飲食習慣的改變，導致心血管疾病發(fā)病率逐年增多，尤其是原發(fā)性高血壓的發(fā)病率，已成為威脅中老年人常見病。其誘發(fā)的慢性心力衰竭是引起患者死亡的常見原因之一。左室舒張功能不全是原發(fā)性高血壓的靶器官損害之一，其對左室的主要病理改變是左室室壁肥厚，導致心肌僵硬，左室舒張松弛功能減退，加之老年人血管彈性差，順應性降低，收縮壓升高，脈壓差增大，進一步加重左室負荷，治療不及時則發(fā)展為舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。DHF又稱為左室舒張功能障礙性心力衰竭，占全部心力衰竭的50%[1]，是指在心室收縮功能正常情況下，心室松弛性和順應性減低，使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導致具有肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀和體征的一種綜合征[2]。DHF往往發(fā)生在收縮性心力衰竭之前，一般預后尚可，但易反復發(fā)作，若不及時干預治療，可發(fā)至收縮性心力衰竭，甚至是頑固性心力衰竭，嚴重影響患者生活質量[3]。

左旋氨氯地平因其降壓作用好、副作用少而被廣泛用于高血壓的治療，而其對DHF的治療尚未見報道。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，左旋氨氯地平對高血壓并發(fā)DHF有較好的治療作用。氫氯噻嗪能顯著改善高血壓伴DHF患者的生活質量和運動能力[4]。因此，我們采用左旋氨氯地平與氫氯噻嗪分別治療原發(fā)性高血壓并DHF，進行對比研究，觀察二者對患者左室舒張功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 DHF診斷依據(jù)歐洲心臟病協(xié)會(ESC)DHF標準[5]，心功能分級依據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)制訂的分級標準[2]。原發(fā)性高血壓診斷依據(jù)我國2010年“中國高血壓防治指南”[6]確診。

1.1.2 納入標準 符合DHF及原發(fā)性高血壓診斷標準，NYHA心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級，肝、腎功能均正常，無口服左旋氨氯地平及氫氯噻嗪禁忌證，且患者病情穩(wěn)定。

1.1.3 排除標準 排除病情不穩(wěn)定、急性心力衰竭、肝腎功能異常、有口服左旋氨氯地平及氫氯噻嗪禁忌證患者。

1.2 一般資料 選擇2011-01—2012-12河北省老年病醫(yī)院普內科原發(fā)性高血壓伴DHF住院患者，按入院順序分為2組。左旋氨氯地平組31 例，男16例，女15例；年齡61～75歲，平均(70.1±8.7)歲；病程3～5年，平均(4±0.3)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級12例。氫氯噻嗪組30 例，男15例，女15例；年齡59～78歲，平均(70.3±9.1)歲；病程3～5年，平均(4±0.3)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予硝酸鹽、β受體阻滯劑等控制心力衰竭。左旋氨氯地平組加苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達，施慧達藥業(yè)集團(吉林)有限公司，國藥準字H19991083]2.5～5.0 mg，每日1次口服。氫氯噻嗪組加氫氯噻嗪片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020166)12.5～25.0 mg，每日1次口服。用藥期間監(jiān)測血壓情況，4周后血壓未達標者，則原用藥物加倍；仍不達標者加用替咪沙坦(美卡素，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字J20090089)40～80 mg，每日1次口服，至血壓達標[血壓<18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)]并穩(wěn)定1周后進入觀察階段，后繼續(xù)服藥12周。

1.4 觀察指標 以每位患者進入觀察階段時為治療前，監(jiān)測記錄血壓、心電圖、6 min步行距離[2]、超聲心動圖[主要監(jiān)測左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張早期二尖瓣血流速度值 (E峰)、舒張晚期二尖瓣血流速度峰值(A峰)、E/A比值及左室等容舒張時間(IVRT)]，并與治療后進行比較。觀察2組心力衰竭緩解時間及ST-T改善情況。

2 結 果

2.1 2組治療前后血壓和心率變化比較 見表1。

表1 2組治療前后血壓和心率變化比較 ±s

由表1可見，左旋氨氯地平組及氫氯噻嗪組治療前后血壓及心率無明顯變化 (P>0.05)。

2.2 2組治療前后6 min步行距離及超聲心動圖指標比較 見表2。

表2 2組治療前后6 min步行距離及超聲心動圖指標比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05，與氫氯噻嗪組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組6 min步行距離、LVEF、E/A均較本組治療前提高，IVRT縮短，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組心力衰竭緩解時間及心電圖ST-T改善程度比較 見表3。

表3 2組心力衰竭緩解時間及心電圖ST-T改善程度比較 ±s

與氫氯噻嗪組比較，*P<0.05

由表3可見，左旋氨氯地平組心力衰竭緩解時間較氫氯噻嗪組短，ST-T改善程度明顯，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

原發(fā)性高血壓是導致DHF的主要獨立危險因素之一。流行病學調查顯示，原發(fā)性高血壓及冠心病是 DHF 的主要病因，其次為心律失常[7]。其發(fā)機制為原發(fā)性高血壓早期由于壓力負荷增加，外周血管阻力增大，左室排血阻力增加，導致心室壓力及容量負荷增加。此外，原發(fā)性高血壓患者神經內分泌過度激活，導致心肌細胞肥大，間質膠原沉積和纖維化，間質血管重塑，冠脈儲備下降及細胞缺氧、凋亡等一系列病理狀態(tài)加重，使心室結構和電生理重構，左心室質量增加；交感神經異常興奮，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)功能紊亂，水鈉代謝異常，加重肺淤血癥狀。長期高血壓控制不力，進一步加重舒張功能損傷及心室充盈損傷，可演變?yōu)槌溲孕牧λソ?，威脅患者生命。此外，原發(fā)性高血壓患者心肌細胞內Ca2+超負荷，也是左室舒張功能異常的重要生化機制[8]。因此，選擇既能有效降低血壓，又能逆轉左室肥厚，改善左室舒張功能，且不良反應少的藥物是原發(fā)性高血壓并DHF治療的重點。

氫氯噻嗪為噻嗪類利尿劑，具有利尿降壓作用，主要作用機制為抑制腎近端小管、遠端小管前段對Na+、C1-的重吸收，增加Na+、K+交換及胃腸道對Na+的排泄，從而起到排鈉利尿的作用。有報道顯示，小劑量氫氯噻嗪可有效逆轉原發(fā)性高血壓合并舒張性心功能不全患者的左室重構，改善左室舒張功能，提高患者生存質量[4]。但長期應用氫氯噻嗪易導致低血鉀。

鈣離子拮抗劑能選擇性的抑制Ca2+細胞膜內流，降低細胞內鈣濃度，具有擴張血管、松弛血管平滑肌、減少末梢血管阻力的作用，從而降低血壓，改善心肌松弛及心室舒張時的充盈,減少后負荷，逆轉心室肥厚，符合原發(fā)性高血壓并DHF的病理生理特點。左旋氨氯地平為第三代長效鈣離子拮抗劑，含等量左旋體和右旋體的消旋體，因左旋體鈣拮抗劑活性是右旋體的1 000 倍、是消旋體的2倍[9]，因此其藥效學性質主要為左旋氨氯地平，不僅能降低血壓，而且可減輕和逆轉左室肥厚[10]；能夠選擇性地阻止Ca2+跨過心肌和平滑肌的細胞膜，抑制平滑肌及心肌收縮，降低外周血管阻力和血壓，增加供血，緩解心肌缺血缺氧；還能通過干預心房鈉尿肽的分泌而抑制心肌重構，延緩高血壓心力衰竭進展[11]；通過逆轉心肌間質纖維化和左室肥厚，而改善左室舒張功能[12]。該藥藥效持久，作用平穩(wěn)，治療過程不良反應少，對交感神經系統(tǒng)影響較小，因此臨床應用安全可靠。

在DHF的診斷中，心臟舒張功能的評價是關鍵，超聲心動圖因其簡便、快速、安全、重復性好、動態(tài)監(jiān)測、能準確反映心臟各腔室結構和功能、動態(tài)觀察心室及心肌的順應性的優(yōu)點，而廣泛應用于心臟收縮功能及舒張功能的檢測。LVEF是每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，能更靈敏地反映左心功能。E峰是由舒張期左室主動松弛，左房血快速流入左室產生；A峰由左心房收縮，左房血射入左室產生。E/A是目前常用的測量左室舒張功能的指標，有3種主要表現(xiàn)形式：一是早期松弛受損型，表現(xiàn)為E峰下降，A峰增高，E/A減?。欢侵衅诩傩哉；溆憩F(xiàn)為E/A正常；三是晚期限制型充盈異常，表現(xiàn)為E峰升高，E/A增大。當左室松弛性減退時，IVRT延長。有研究表明，高血壓患者左室舒張功能均減低，且IVRT較健康人有延長趨勢[13]。

本研究表明，在控制血壓和心率方面，左旋氨氯地平與氫氯噻嗪無差異；然而在心力衰竭癥狀緩解的時間及心電圖ST-T改善程度方面有明顯差異，左旋氨氯地平優(yōu)于氫氯噻嗪；同時左旋氨氯地平組6 min步行距離、LVEF、E/A比值及IVRT的改善均優(yōu)于氫氯噻嗪治療組。故在原發(fā)性高血壓并DHF治療方面，左旋氨氯地平優(yōu)于氫氯噻嗪。

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(本文編輯：曹志娟)

Comparative study of levamlodipine and hydrochlorothiazide on left ventricular diastolic function in patients with primary hypertension complicated with diastolic heart failure

ZHAOFang*，WANGJiemin，YANGXiuhua，etal.

*DepartmentofGeneralMedicine，HebeiProvinceGeriatricHospital，Hebei，Shijiazhuang050011

Objective To observe the effects of levamlodipine and hydrochlorothiazide (HCTZ) on left ventricular diastolic function in patients with primary hypertension complicated with diastolic heart failure (DHF).Methods 61 patients with hypertension complicated with DHF were randomly divided into two groups.31 patients in levamlodipine group were treated by oral levamlodipine besylate tablets.30 patients in HCTZ group were treated by oral hydrochlorothiazide tablets.The blood pressure，electrocardiogram (ECG)，6-minute walk distance，left ventricular ejection fraction (LVEF)，left ventricular early diastolic mitral valve blood flow meter (E peak)，late diastolic mitral valve blood flow meter (A peak)，E/A ratio and left ventricular isovolumetric relaxation time (IVRT) were observed in two groups one week after patients achieved optimal blood pressure，and compared with those in 12 weeks after treatment. The heart failure relief time and the ST-T improvement were observed in two groups.Results There ere no statistical significance between two groups on blood pressure and heart rate before and after treatment (P>0.05).The6-minutewalkdistance，LVEFandE/Aratioaftertreatmentwereincreasedintwogroups(P< 0.05)，the IVRT was decreased (P< 0.05)，and there was statistical significance between two groups (P< 0.05).The heart failure relief time in levamlodipine group was shorter than that in HCTZ group，and the improvement of ST-T in levamlodipine group was more obviously，there was significant difference between two groups (P< 0.05).Conclusion As compared with HCTZ, levamlodipine can better improve the heart function in patients with primary hypertension complicated with DHF.

Hypertension; Heart failure; Diastole; Ventricular function; Echocardiography; Levamlodipine; Hydrochlorothiazide

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.054

※ 項目來源：河北省二○一一年醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號：20110254)

趙芳(1980—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事內科臨床工作。研究方向：心血管病學。

R541.61；R544.110.5; R971.1；R972.4

A

1002-2619(2015)09-1428-04

2014-12-31)

1 河北師范大學財務處，河北 石家莊 050011

2 河北省徐水縣人民醫(yī)院手術室，河北 徐水 072550