覃智標(biāo) 雷 華 黃瑞旭 畢革文 趙書曉

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

乳糜尿主要由絲蟲感染引起，因含有大量脂肪和蛋白質(zhì)的淋巴液流入尿路而使得尿液外觀呈乳白色，脂肪和蛋白長期隨尿液丟失將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，影響患者健康。使用硝酸銀沖洗腎盂等保守治療方式的整體治療效果欠佳［1］。腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前治療乳糜尿最有效的方式，已成為泌尿外科醫(yī)生的共識。我院從2009年1月至2014年6月共行10例經(jīng)后腹膜腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 10例患者中男7例，女3例，年齡32～67歲，平均46歲，病程10個月至16年，平均病程7年。所有患者均表現(xiàn)為反復(fù)排乳白色渾濁尿液，起病后均有不同程度的體重下降、消瘦、乏力，其中2例有乳糜血尿，1例曾因乳糜塊阻塞致急性尿潴留在門診導(dǎo)尿處理，2例出現(xiàn)腰痛腰脹等不適癥狀，1例曾在外院行硝酸銀腎盂灌洗治療，留尿標(biāo)本行乳糜試驗結(jié)果均為陽性。囑患者脂肪餐后行膀胱鏡檢術(shù)，明確乳糜尿來自左側(cè)3例，右側(cè)6例，其中1例連續(xù)觀察30 min未見輸尿管口噴乳糜尿，分別在雙側(cè)輸尿管口置入輸尿管支架管至腎盂后可見右側(cè)輸尿管支架管引出乳白色液，證實乳糜尿來自右側(cè)，雙側(cè)1例。

1．2 手術(shù)方法 麻醉方式均采取全麻，健側(cè)臥位，行雙側(cè)手術(shù)者先完成一側(cè)后再擺對側(cè)臥位重新消毒鋪巾。采用經(jīng)后腹膜入路，于腋中線髂脊上2橫指作一約2 cm長的橫切口。切開皮膚、皮下組織后用血管鉗交叉鈍性分離至腰背筋膜，切開腰背筋膜，手指伸入腹膜后間隙行鈍性分離，并將腹膜往腹側(cè)中線方向推移。手指退出后，置入用手套自制的帶導(dǎo)管的氣囊，視個體情況不同往氣囊充氣體600～1 000 mL，維持5 min。拔出氣囊，再伸入手指引導(dǎo)，在腋前線與髂前上棘內(nèi)側(cè)一橫指交界處，腋后線肋緣下分別置入10 mm和5 mm的trocar。退出手指，在腋中線切口處放置直徑10 mm的trocar，置入Olympus 0°腹腔鏡。連接進(jìn)氣管，CO2充氣，至壓力為1．33～1．60 kPa。用超聲刀分離Gerota筋膜及腰大肌周圍的腹膜外脂肪，充分顯露腎臟?？v行切開Gerota筋膜，上至膈肌腳，下達(dá)腎下極，按腎臟背側(cè)、腎上下極、腎腹側(cè)、腎門的先后順序?qū)⒛I周脂肪囊充分剝離，如遇較粗淋巴管需用hemo-lock結(jié)扎后離斷，若見較細(xì)小的條索狀可疑淋巴管時也應(yīng)仔細(xì)電凝、離斷，將腎周可能包含淋巴管的脂肪及疏松結(jié)締組織與腎臟完全離斷。在腎門處分離輸尿管及腎動脈、靜脈，將腎盂及輸尿管上段周圍淋巴管離斷，打開動脈血管鞘，分離血管周圍淋巴管并離斷，使整條動脈完全裸露，以同樣方法處理腎靜脈，最后分離出動靜脈之間的淋巴管并離斷。此時，腎臟、腎動靜脈、輸尿管上段呈完全游離狀態(tài)，無腎周脂肪及纖維結(jié)締組織相連，手術(shù)結(jié)束時無需將腎實質(zhì)與腰大肌縫合。

2 結(jié)果

10例患者均一期完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，術(shù)中出血250～100 mL，術(shù)中術(shù)后均無1例需要輸血，手術(shù)時間80～140 min，平均96 min。10例患者術(shù)后當(dāng)日乳糜尿均立即消失。術(shù)后臥床2～3 d，腹膜后引流管留置2～3 d，術(shù)后住院4～7 d，平均5 d。出院后門診繼續(xù)隨訪6～20個月，平均12個月，無1例出現(xiàn)乳糜尿復(fù)發(fā)，無淋巴囊腫、腎下垂等并發(fā)癥。所有患者營養(yǎng)狀況均較術(shù)前改善，體重增加，復(fù)查血白蛋白濃度較前明顯提高，乳糜尿試驗陰性。

3 討論

在我國，乳糜尿大多由班氏絲蟲感染所致。然而，絕大多數(shù)就診的患者血清中已找不到微絲蚴。因此，目前臨床上認(rèn)為乳糜尿為絲蟲病的晚期并發(fā)癥。有學(xué)者通過腎盂灌注造影研究證實，淋巴液流體動力學(xué)的改變是乳糜尿形成的最主要原因［3，4］，絲蟲感染人體后寄生于腹膜后淋巴系統(tǒng)，機械性及炎癥性損傷使得淋巴管及瓣膜破裂，淋巴管曲張，淋巴液返流進(jìn)入腎淋巴管，經(jīng)腎乳頭附近破裂口流出與尿液混合形成乳糜尿。

乳糜尿的治療可分為保守治療與手術(shù)治療兩種方法。對于癥狀輕微的患者，可以采取保守療法，通過合理控制飲食，限制脂肪、蛋白的攝入量以及適當(dāng)休息、減輕體力勞動等可使乳糜尿得到緩解。對于重度乳糜尿患者，用硝酸銀、硬化劑等行腎盂灌注治療的保守方法整體效果欠佳，極易復(fù)發(fā)，目前臨床已不常用［2］。手術(shù)則成為重度乳糜尿經(jīng)保守治療無效者的唯一治療方式。

用于治療乳糜尿的手術(shù)方式主要分為淋巴管靜脈吻合術(shù)及腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)兩種，前者主要是將髂外淋巴結(jié)與腹壁下靜脈吻合或?qū)⒏构蓽狭馨徒Y(jié)與大隱靜脈吻合，但該術(shù)式整體效果不滿意，復(fù)發(fā)率較高［5］，現(xiàn)已很少應(yīng)用。而腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)已成為目前治療乳糜尿的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，效果確切。在一宗對78例嚴(yán)重乳糜尿患者行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)后1～15年的隨訪研究中證實，其有效率達(dá)高98%［6］。但傳統(tǒng)的開放術(shù)式創(chuàng)傷較大，手術(shù)視野小，對腹膜后腔及腎臟干擾明顯，且部分淋巴管細(xì)小，肉眼難以辨認(rèn)，常因漏扎而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)和微創(chuàng)理念的深入人心，手術(shù)方式也發(fā)生了變化。自Chiu于1995年率先完成第1例腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)后，越來越多的研究表明，腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、近期效果滿意等優(yōu)點［7，8］。李沙丹等［9］、朱慶國等［10］分別對開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間等方面，腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

我們認(rèn)為，較之開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的另一明顯優(yōu)勢在于，由于腹腔鏡的放大作用，使得腎周細(xì)小的淋巴管顯示更加清楚，術(shù)者能更徹底地對其進(jìn)行結(jié)扎、離斷，從而避免因漏扎而導(dǎo)致復(fù)發(fā);同時，腹腔鏡對腎動靜脈、輸尿管等腎門結(jié)構(gòu)的顯示也較開放手術(shù)清晰，使術(shù)者能更好地游離上述解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷，極大地減少了手術(shù)風(fēng)險。本組10例患者無1例損傷腎動靜脈、生殖血管及輸尿管等結(jié)構(gòu)，手術(shù)安全。我們從2009年起開始對乳糜尿患者行腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，至2014年6月共行10例該手術(shù)，隨訪6～20個月，無1例患者復(fù)發(fā)，效果滿意，且所有患者在手術(shù)結(jié)束當(dāng)日乳糜尿立即消失。因此我們認(rèn)為，若手術(shù)結(jié)束當(dāng)日乳糜尿仍未消失，則可能為術(shù)中結(jié)扎不徹底或為對側(cè)乳糜尿所致，應(yīng)進(jìn)一步檢查以決定下一步治療。有學(xué)者指出，在腎蒂淋巴管結(jié)扎后應(yīng)常規(guī)將腎實質(zhì)與腰大肌縫合固定，以免發(fā)生腎下垂［8，10］，本組手術(shù)中無1例將腎實質(zhì)與腰大肌縫合固定者，簡化了手術(shù)步驟。我們認(rèn)為，術(shù)后腎實質(zhì)與腹膜后周圍組織形成的瘢痕粘連足以固定腎臟，10例患者術(shù)后隨訪6～20個月，無1例發(fā)生腎下垂。

可見，經(jīng)后腹膜入路腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的手術(shù)方式安全可靠，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，近期效果確切，值得臨床應(yīng)用和推廣，可作為嚴(yán)重乳糜尿患者的治療標(biāo)準(zhǔn)及首選術(shù)式。

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