萇海華 林 飛

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

急救醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要一環(huán)，是保障廣大人民群眾生命健康的前沿陣地。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，自然災(zāi)害、突發(fā)意外、交通事故等嚴(yán)重的突發(fā)群體性創(chuàng)傷事件大幅度上升，特點(diǎn)是受傷人員多、創(chuàng)傷程度重、死亡發(fā)生率高，這對(duì)急診醫(yī)務(wù)人員的急救水平提出了很高的要求［1］。在處置危及生命的危重病患時(shí)，氣管插管技術(shù)是醫(yī)護(hù)人員必須掌握的首要一環(huán)。氣管插管是心肺復(fù)蘇、急救過(guò)程中一個(gè)保證有效通氣的常用的急救方法，是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生，尤其是急診醫(yī)學(xué)的學(xué)生必須掌握的一項(xiàng)基本臨床技能，以應(yīng)對(duì)突發(fā)緊急醫(yī)療狀況的處理需要。因此，氣管插管技術(shù)是臨床教學(xué)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)在教學(xué)中存在的問(wèn)題

隨著醫(yī)學(xué)研究生和本科教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校每年招收的臨床醫(yī)學(xué)的研究生和本科生逐年增加。近年來(lái)，我校每學(xué)年都有10余人的急診專(zhuān)業(yè)研究生及30余人的急診醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)。在臨床學(xué)習(xí)中，同學(xué)們都能意識(shí)和體會(huì)到氣管插管技術(shù)的重要性，但是在學(xué)習(xí)過(guò)程中經(jīng)常碰到如下一些障礙［2］。

1.1 直覺(jué)性和感受性強(qiáng) 要掌握氣管插管技術(shù)首先要能辨認(rèn)口腔和咽喉的解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)教學(xué)過(guò)程是:經(jīng)過(guò)大課的理論講授后，在外科總論的教學(xué)中，利用動(dòng)物模型，讓學(xué)生體會(huì)口咽喉的解剖結(jié)構(gòu)，并輪流進(jìn)行操作練習(xí)。進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，雖然能經(jīng)常碰到需要緊急氣管插管的病例，但是因?yàn)椴∏榫o急，學(xué)生們只能看老師進(jìn)行氣管插管操作，而且由于氣道視野狹小，在老師操作過(guò)程中，學(xué)生們往往看不見(jiàn)插管過(guò)程中氣道的解剖結(jié)構(gòu)，老師也只能結(jié)合臨床操作把課堂上講過(guò)的技術(shù)要點(diǎn)復(fù)述一遍，這給同學(xué)們的學(xué)習(xí)帶來(lái)很大限制，不利于培養(yǎng)學(xué)生們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

1.2 臨床現(xiàn)實(shí)的不允許 目前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，尤其在急診科，更是醫(yī)患矛盾的“前沿陣地”［3］。急救中患者病情一般都緊急危重，為了更快更好救治病人，也為了避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥和糾紛，老師們基本不會(huì)給臨床實(shí)習(xí)生親自動(dòng)手進(jìn)行氣管插管操作的機(jī)會(huì)，而且傳統(tǒng)的喉鏡視野很有限，如果讓實(shí)習(xí)生操作，老師不能確定學(xué)生是否正確暴露位置，很可能造成插管失敗，耽誤病情，或者導(dǎo)致導(dǎo)管插入食管、聲帶損傷、聲嘶、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、牙齒脫落、喉痙攣、支氣管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題都給學(xué)生們熟練掌握氣管插管這門(mén)技術(shù)造成了困難。

2 可視化插管設(shè)備應(yīng)用于臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，越來(lái)越多的新技術(shù)新設(shè)備在臨床中得到應(yīng)用?？梢暬夹g(shù)因其逼真的視覺(jué)效果并能直接顯示人體組織的三維空間關(guān)系，目前已在外科學(xué)、診斷學(xué)、腫瘤學(xué)等學(xué)科廣泛應(yīng)用［4］。可視化插管設(shè)備輔助的氣管插管技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，在發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)的一些發(fā)達(dá)省份，此項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛使用，他不僅能很好地解決臨床中困難氣道的插管問(wèn)題，而且在很多手術(shù)中全身麻醉的氣管插管、急診科的日常急救中已經(jīng)常規(guī)使用［5］。因此，在教學(xué)過(guò)程中，利用先進(jìn)的儀器設(shè)備，讓學(xué)生掌握先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，也是我們?cè)诮虒W(xué)方法和手段上不斷創(chuàng)新、與時(shí)俱進(jìn)的體現(xiàn)。

由于可視化插管設(shè)備可以把插管過(guò)程和圖像外接到顯示屏上，可視化圖像使教學(xué)過(guò)程更加形象、生動(dòng)，有利于集中學(xué)生的注意力，有利于同學(xué)們掌握和理解局部的解剖結(jié)構(gòu)，有利于加深同學(xué)們對(duì)教學(xué)過(guò)程的記憶，有利于提高教學(xué)效果和學(xué)習(xí)效率。因此，此項(xiàng)技術(shù)極大地有利于師生的教學(xué)過(guò)程，非常適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)單位。

通過(guò)在臨床教學(xué)中的實(shí)踐和探索，我們發(fā)現(xiàn)相對(duì)于使用普通喉鏡的傳統(tǒng)教學(xué)方法，可視化視頻喉鏡在教學(xué)應(yīng)用中體現(xiàn)出的具體優(yōu)勢(shì)如下:①首先，可視化視頻喉鏡上有攝像頭配置在喉鏡片的前端，可獲得清晰的口咽喉部的圖像，能在臨床教學(xué)中充分演示喉部顯露分級(jí);②老師在操作過(guò)程中能將內(nèi)部圖像通過(guò)傳輸系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送到外置的液晶顯示器上，老師和每個(gè)同學(xué)都能清晰看到同步的操作過(guò)程，以方便老師示教關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu);③能讓學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中有親自動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)顯示屏，老師能實(shí)時(shí)觀察和指導(dǎo)學(xué)生的每一步操作，及時(shí)糾正錯(cuò)誤和偏差，也把同學(xué)們經(jīng)常出現(xiàn)的一些錯(cuò)誤通過(guò)屏幕示范并給予糾正，既能加深同學(xué)們的記憶和理解，也讓帶教老師安心放心帶教;④可視化視頻喉鏡本身更有利于暴露聲門(mén)，氣管插管過(guò)程所需時(shí)間更少，減少患者損傷的同時(shí)能提高插管成功率［6］。

3 可視化插管設(shè)備在教學(xué)中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

通過(guò)一段時(shí)間的教學(xué)實(shí)踐，以及與學(xué)生們的交流反饋，我們積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì):首先，在理論學(xué)習(xí)和見(jiàn)習(xí)的帶教中，將可視喉鏡的插管過(guò)程以及一些常犯的錯(cuò)誤錄制成多媒體課件播放，使同學(xué)們理解局部解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)識(shí)氣管插管的正確操作，提高氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí)效果;其次，在臨床實(shí)習(xí)期間，先應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管示教，讓學(xué)生們對(duì)咽喉的解剖有更清晰的認(rèn)識(shí)，在老師的指引下，避免慌亂和緊張情緒，增加學(xué)生們操作的信心;然后再逐漸使用普通喉鏡進(jìn)行練習(xí)，就能達(dá)到事半功倍的效果。

4 可視化插管設(shè)備在教學(xué)中的不足和局限

雖然可視化喉鏡在教學(xué)中有很多優(yōu)勢(shì)，但是，目前仍有一些不足的地方需要進(jìn)一步改進(jìn)。

首先，可視化喉鏡進(jìn)入臨床時(shí)間尚短，而且設(shè)備有限，臨床氣管插管術(shù)仍以傳統(tǒng)喉鏡為主，而可視喉鏡作為一門(mén)新技術(shù)，需要一定的操作次數(shù)才能逐步充分掌握此技術(shù)，因此仍有部分老師對(duì)此項(xiàng)技術(shù)掌握欠佳。如果帶教老師不能嫻熟掌握此技術(shù)的話(huà)，教學(xué)的效果就會(huì)受影響。但是，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的培訓(xùn)和操作積累，這個(gè)缺陷是可以逐步克服的。

其次，可視化喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡在操作手法上有很大區(qū)別，即使學(xué)生們逐漸熟悉了可視化插管技術(shù)，仍然需要經(jīng)過(guò)充分的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)才能掌握傳統(tǒng)喉鏡插管技術(shù)。因?yàn)槟壳霸谖覈?guó)絕大多數(shù)醫(yī)院中仍然是以傳統(tǒng)喉鏡的氣管插管技術(shù)為主，而且可視化喉鏡本身的一些缺陷也不適用于所有情況的氣管插管，比如口腔分泌物多、口咽部外傷出血等局部影響視野的情況。因此，學(xué)生們除了熟悉可視化視頻插管技術(shù)外，必須要掌握傳統(tǒng)咽喉鏡的插管技術(shù)。

隨著可視化設(shè)備的普及，可視化技術(shù)已逐步在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，并取得很好的效果。我們將可視化插管設(shè)備應(yīng)用到急診醫(yī)學(xué)的氣管插管帶教中，取得良好的效果并深受師生的廣泛歡迎。通過(guò)不斷積累和改進(jìn)，相信可視化技術(shù)的應(yīng)用對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量將發(fā)揮巨大的作用。

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［2］ 李毓琴，張明華.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)面臨的問(wèn)題與思考［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(2):100－101.

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