黃雄超

(廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，鐘山縣 542699)

放射治療仍是鼻咽癌目前首要治療方法，由于鼻咽部位置隱蔽，其放療范圍包括鼻咽部、顱底、頸部三個(gè)區(qū)域，鼻腔鼻竇都在照射范圍內(nèi)，所以放療后出現(xiàn)較多的鼻腔鼻竇并發(fā)癥。隨著放療技術(shù)水平的提高，三維適型調(diào)強(qiáng)放療普遍應(yīng)用于臨床，鼻部并發(fā)癥也相對(duì)較以前減少，其并發(fā)癥的發(fā)生主要與放療的劑量、時(shí)間、個(gè)體敏感性、放療的技術(shù)等有關(guān)。鼻腔、鼻竇黏膜受放療照射影響，出現(xiàn)黏膜急性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜充血水腫，纖維蛋白滲出，形成鼻腔黏連，鼻竇竇口黏連，影響鼻腔、鼻竇引流;纖毛上皮破壞，腺體損傷萎縮，鼻腔自潔功能下降;加上惡性腫瘤本身、放射治療導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降。以上因素均是導(dǎo)致放射性鼻竇炎(RNS)發(fā)生主要原因。放療后放射性鼻竇炎的相關(guān)研究也較多，現(xiàn)綜述如下。

1 發(fā)病率

放射性鼻竇炎為放療后鼻部最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率和放射劑量、放療技術(shù)、時(shí)間有關(guān)，放射劑量越大，放射性鼻竇炎的發(fā)生率就越高［1］。常規(guī)放療后，周永等［2］報(bào)道放射性鼻竇炎發(fā)生率93.2%，毛艷等［3］報(bào)道放射性鼻竇炎發(fā)生率84.3%，張學(xué)輝等［4］報(bào)道為86.8%，而毛艷等［3］通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)三維適型調(diào)強(qiáng)放療鼻竇炎總發(fā)生率為72.2%，調(diào)強(qiáng)組放療后的放射性鼻竇炎發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，可見改進(jìn)放療技術(shù)與方法能有效降低放射性鼻竇炎的發(fā)生率，但仍有較高的發(fā)生水平。在各組鼻竇中，上頜竇發(fā)病率最高，篩竇第二位，蝶竇少見［5］，額竇炎發(fā)生率最低。毛艷等［3］報(bào)道行調(diào)強(qiáng)放療的上頜竇炎、篩竇炎、蝶竇炎、額竇炎的發(fā)生率分別為62.0%、47.8%、40.7%、19.4%;常規(guī)放療分別為52.9%、53.9%、32.4%、8.9%，這說明調(diào)強(qiáng)放療的額竇炎發(fā)生率明顯高于常規(guī)放療。張學(xué)輝等［6］通過放療前后動(dòng)態(tài)CT檢查，發(fā)現(xiàn)放療后12個(gè)月放射性鼻竇炎發(fā)病率最高，放療后18個(gè)月放射性鼻竇炎處于恢復(fù)期和靜止期，可見RNS與放療后時(shí)間關(guān)系密切。

2 發(fā)病因素

陳伊寧等［7］報(bào)道放療劑量達(dá)40Gy左右即可出現(xiàn)鼻腔黏膜急性炎癥反應(yīng)，黏膜充血水腫，甚至纖維蛋白滲出，這就導(dǎo)致鼻腔粘連，鼻竇竇口黏膜鼻塞，鼻竇引流受阻，加上放療后期因鼻腔、鼻竇黏膜受放射損傷的急性反應(yīng)，鼻－鼻竇纖毛受到放療的損傷，所形成的壞死物、滲出物無法正常排出，即使通過生理鹽水沖洗鼻腔，藥液浸泡鼻咽部，也只是沖洗去附著鼻咽部、鼻腔黏膜表面的濃涕、壞死及滲出物，而鼻竇內(nèi)炎性滲出物、壞死物無法排出，加上機(jī)體免疫力低下，合并細(xì)菌感染，會(huì)引起急性鼻竇炎的發(fā)生，可持續(xù)到放療后2～3個(gè)月，而放療后慢性鼻竇炎因?yàn)榧毙员歉]炎遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。鼻腔、鼻竇纖毛損傷在短時(shí)間內(nèi)無法恢復(fù)，鼻腔粘連，竇口阻塞未手術(shù)干預(yù)，未能徹底治療所致。急性和慢性之間，周永等［2］認(rèn)為大多數(shù)患者放療后鼻竇炎的急性期與慢性期并沒有一個(gè)明顯界線，放療后鼻竇炎是一個(gè)連續(xù)而持久的過程。這種鼻竇炎連續(xù)而持久的過程與鼻竇黏膜的損害有關(guān)，放療中的黏膜腫脹到放療后的黏膜萎縮這一過程，黏膜纖毛的功能障礙是連續(xù)的，即使在放療后較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，黏膜纖毛的輸送功能也不能完全恢復(fù)［8］。有報(bào)道［9，10］通過應(yīng)用糖精試驗(yàn)對(duì)鼻咽癌患者放療后鼻黏膜纖毛清除率進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)放療大大降低了鼻黏膜的清除率，其清除率較健康人延長(zhǎng)約4倍，加上放療后鼻部腺體分泌功能減退，鼻黏膜干燥，鼻腔鼻竇纖毛表面無法形成黏液毯，影響鼻腔、鼻竇黏膜的纖毛清除功能，從而引發(fā)鼻竇炎，這是以往對(duì)放療后發(fā)生鼻竇炎較一致的觀點(diǎn)。同時(shí)鼻咽癌放療使鼻咽癌患者免疫功能受到抑制，并且很多患者放療輔以化療，更進(jìn)一步導(dǎo)致全身及局部抵抗力下降，而機(jī)體的免疫功能下降后易繼發(fā)上呼吸道反復(fù)感染，可以引發(fā)或加重鼻竇炎。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

放射性鼻竇炎主要臨床癥狀為鼻塞、流膿涕、頭痛、頭脹、嗅覺減退［11］，急性發(fā)作者可伴有發(fā)熱。經(jīng)纖維(電子)鼻咽鏡和鼻內(nèi)鏡檢查，鼻腔黏膜干燥、充血、表面附有膿痂，鼻甲水腫或鼻腔粘連、竇口黏膜水腫、竇口鼻塞、鼻甲腫大等鼻竇炎表現(xiàn)，部分患者膿樣涕流經(jīng)鼻咽部及咽后壁，極少發(fā)現(xiàn)有鼻息肉?？梢酝ㄟ^CT和MRI觀察竇內(nèi)黏膜不同程度增厚、竇腔大小及形態(tài)的改變、竇腔內(nèi)密度增高、液平面等來明確診斷是否有鼻竇炎;李杰恩［12］認(rèn)為CT能明確診斷是否有鼻竇炎，并能確定是哪一竇腔的炎癥以及病變程度如何，是診斷鼻竇炎的客觀依據(jù)。

4 治療

張學(xué)輝等［6］通過CT檢查，采取Lund-Mackay細(xì)化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為單側(cè)鼻竇達(dá)到12分就要給予干預(yù)治療，不要等到患者出現(xiàn)頭疼、痰血、流膿涕再處理。常見治療有:

4.1 鼻腔沖洗 由于鼻黏膜的不可逆損傷，放療后鼻竇炎是一個(gè)連續(xù)而持久的過程，由于黏膜的纖毛輸送功能不能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，膿液、膿涕、壞死物、滲出物以及反流的食物殘?jiān)孕栎^長(zhǎng)時(shí)間借助外力的作用才能徹底清洗。鼻腔沖洗或者鼻腔吸洗尤為重要，常用的沖洗液為0.9%生理鹽水 ，放療期間開始沖洗至放療后1～2年，直至CNS處于靜止期為止。其對(duì)緩解鼻內(nèi)臭味，清除鼻腔、鼻咽部干痂、滲出物、壞死物以及改善鼻部鼻咽部干燥和流膿涕幫助很大，是提高療效的重要措施。沖洗液也可選用自制生理鹽水，也有使用鼻腔噴霧器沖洗鼻腔，但鹽水的濃度過高，沖洗后會(huì)加重鼻腔干燥，嚴(yán)重者導(dǎo)致出血，所以CNS患者一般情況下不宜使用高濃度生理鹽水沖洗。付維明等［13］用甲硝唑、地塞米松、糜蛋白酶注射液行浸泡鼻咽部治療放射性鼻竇炎，在減少鼻腔膿涕，消除呼氣惡臭，清理鼻咽部痂皮也取得滿意療效。有文獻(xiàn)報(bào)道，用1∶8 000高錳酸鉀溶液、0.3%過氧化氫溶液、中藥液沖洗鼻腔，也能取得滿意的效果［14］。如果單純是上頜竇炎，或者病變以上頜竇為主，上頜竇自然口沒有閉塞，行上頜竇穿刺沖洗則更為直接有效，上頜竇內(nèi)抽吸出來的膿液還可以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，利于選擇抗菌藥物。

4.2 藥物治療 鼻腔局部應(yīng)用血管收縮劑、抗菌藥物和油性滴劑滴鼻可使鼻黏膜消腫、抗感染、防止鼻腔粘連，常用的藥物有1%呋喃西啉麻黃素滴鼻劑、1%鏈霉素滴鼻劑、復(fù)方薄荷油滴鼻劑等。抗生素應(yīng)用應(yīng)當(dāng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏作為指導(dǎo)，如果暫時(shí)無藥敏結(jié)果或者條件不允許，可考慮使用以抗G+球菌為主的抗菌藥物，鄧澤義等［15］研究發(fā)現(xiàn)，放療后鼻竇炎細(xì)菌感染主要為G+球菌，輔以口服維生素K4、西替利嗪、地氯雷他定、潑尼松等，以消除因灌洗所致的黏膜充血、水腫及刺激性過敏反應(yīng)。全身可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，提高機(jī)體抵抗力。平時(shí)還可用一些促進(jìn)黏液稀化和增強(qiáng)纖毛活性的藥物，如強(qiáng)力稀化粘素、氨溴索等，利于膿涕的排出。

4.3 手術(shù)治療 由于放射性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制和普通鼻竇炎明顯不同，且為腫瘤患者，出于手術(shù)安全和療效的考慮，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是盡量避免手術(shù)，但很多病例保守治療效果不佳。1996年黃曉明等［16］報(bào)道了鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻咽癌放療后鼻竇炎的優(yōu)點(diǎn)和排除腫瘤復(fù)發(fā)的必要性。古慶家等［17］對(duì)45例患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，治愈率為48.9%，總有效率為88.9%。鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效已基本肯定。主要在于要把握嚴(yán)格的手術(shù)指征。蒙逖航等［18］認(rèn)為放射性鼻竇炎應(yīng)該保守治療6～12個(gè)月，無明顯療效再考慮手術(shù)。覃建澤等［19］認(rèn)為，放療后2～3年再手術(shù)處理，因?yàn)檫@時(shí)組織水腫基本消退，病情相對(duì)穩(wěn)定，是手術(shù)的較佳時(shí)間。由于鼻咽癌放療后鼻竇炎患者一般身體狀況較差，放療導(dǎo)致免疫功能受到抑制，故多數(shù)不選擇全麻下手術(shù)，而在局麻下完成手術(shù)，一可以減少麻醉過程對(duì)患者全身臟器的影響，二能減少了術(shù)中出血量。由于放射性鼻竇炎中上頜竇炎居首位，張學(xué)輝等［20］也采用傳統(tǒng)Caldwell-Luc手術(shù)進(jìn)行放射性上頜竇炎的手術(shù)治療，并且取得滿意療效。由于放療影響，傳統(tǒng)術(shù)式傷口愈合困難，鼻內(nèi)鏡手術(shù)有微創(chuàng)特性，并能準(zhǔn)確地診斷放療后鼻竇病變。FESS術(shù)普遍以Messerklinger術(shù)式 為 主，孤 立 性 蝶 竇 炎 則 采 用Wigand術(shù)式，合并鼻腔粘連者可先行或同時(shí)解除粘連。黃金忠［21］認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下射頻治療鼻腔粘連效果比鼻內(nèi)鏡下手術(shù)分離要好。手術(shù)的重點(diǎn)放在處理竇口阻塞和通暢引流上，遵循微創(chuàng)性局限性手術(shù)的原則，術(shù)中盡可能只對(duì)病變鼻竇進(jìn)行處理，減少不必要的創(chuàng)傷。放療后組織變脆、瘢痕形成及解剖標(biāo)志改變，可能增加鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難度及發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。手術(shù)前詳細(xì)閱讀CT片，由于放療后鼻腔黏膜幾乎都有萎縮的傾向，因此必須嚴(yán)格掌握手術(shù)切除的范圍。術(shù)后處理由于放療后黏膜質(zhì)量下降，分泌物不易排出，黃光武等［22］研究認(rèn)為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)區(qū)清理換藥很重要，術(shù)后2周內(nèi)每周清理2～3次，一般術(shù)后2月術(shù)腔基本愈合，術(shù)后3月左右完全上皮化。由于放療后鼻腔黏膜幾乎都有萎縮的傾向，術(shù)后一般不使用激素，因?yàn)槭褂眉に赜屑又乇丘つのs之虞。

5 展望

鼻咽癌放療后放射性鼻竇炎等鼻部并發(fā)癥的研究較為熱門，但由于鼻黏膜的不可逆損傷，黏膜纖毛的輸送功能明顯降低，放射性鼻竇炎等鼻部并發(fā)癥的發(fā)病率仍居高不下，治療效果依然不理想。因此對(duì)鼻咽癌放療后鼻部并發(fā)癥的研究依然有較大空間并有很多問題等待突破解決，包括加強(qiáng)耳鼻喉科與放療科之間的合作，動(dòng)態(tài)觀察纖毛輸送功能的變化等，尋求如何在放療中保護(hù)鼻黏膜或者促進(jìn)鼻黏膜修復(fù)等問題亟待進(jìn)一步研究。

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