嚴(yán) 茂，袁 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 成都610041）

【循證護(hù)理】

1例輸注多巴胺所致靜脈炎患者的循證護(hù)理

嚴(yán) 茂，袁 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 成都610041）

目的為1例因輸注多巴胺導(dǎo)致靜脈炎患者查找治療靜脈炎的循證護(hù)理證據(jù)。方法針對(duì)患者情況提出臨床問題，然后通過計(jì)算機(jī)檢索Ovid EBM Reviews數(shù)據(jù)源 (包括ACP Journal Club和 Cochrane Library)和Medline、Embase、CNKI等原始數(shù)據(jù)庫(kù)，查找關(guān)于多巴胺所致靜脈炎護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials,RCT），綜述，從中篩選出相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。檢索時(shí)限為1990年1月—2014年7月。結(jié)果共檢索出系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，Meta分析4篇，RCT 4篇，綜述1篇作為有效證據(jù)。依據(jù)檢索結(jié)果，并結(jié)合患者病情及意愿后，為患者選擇靜脈炎部位皮膚涂抹適量喜療妥乳膏治療的方式，患者靜脈炎經(jīng)過一段時(shí)間治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)并最終痊愈。結(jié)論采用循證醫(yī)學(xué)方法為靜脈炎患者提供有效的治療護(hù)理方案，可有效緩解靜脈炎所造成的紅、腫、熱、痛等癥狀，促進(jìn)靜脈炎痊愈，從而達(dá)到減輕患者痛苦、促進(jìn)康復(fù)的目的。

靜脈炎；多巴胺；喜療妥；循證護(hù)理

多巴胺作為一種常用的血管活性藥物，是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑，在對(duì)危重患者的搶救過程中經(jīng)常用到。但有研究表明20%～70%患者在外周靜脈輸液時(shí)極易發(fā)生靜脈炎[1]，多巴胺作為一種血管活性藥物，對(duì)血管刺激性極大,使靜脈炎的發(fā)生率大大提高，筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者甚至在輸注多巴胺的短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)靜脈炎癥狀。多巴胺所引起的難免靜脈炎增加了患者的痛苦,給護(hù)理工作造成了難度，若處理不當(dāng)，極易引起患者及家屬不滿，發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，為靜脈炎患者制定有效的循證治療護(hù)理方案是十分必要的。

1 病例介紹

患者，男，17歲，因“發(fā)熱咳嗽，呼吸困難伴胸痛2 d”于3 d前入院，扶入病房，面色蒼白，精神差，入院時(shí)測(cè)得生命體征：體溫38℃，脈搏100次/min,呼吸24 次/min,血壓 85/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院診斷：發(fā)熱原因待查?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)輔助檢查，并給予了相應(yīng)對(duì)癥支持處理。2 d前，患者出現(xiàn)不明原因血壓下降，血壓降至67/37 mmHg，并訴頭暈、心慌等不適，遵醫(yī)囑靜脈輸注多巴胺后血壓恢復(fù)至正常，多巴胺5 mL/h持續(xù)泵入，血壓100～110/60～70 mmHg，患者自覺不適癥狀有所緩解。目前患者血壓靠多巴胺持續(xù)靜脈給藥維持，短暫停換藥即會(huì)出現(xiàn)血壓下降的情況，穿刺部位沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部皮膚發(fā)白、觸痛感明顯，更換穿刺部位后，穿刺點(diǎn)周圍組織及血管又再短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀?；颊咧車軐?duì)多巴胺不耐受，靜脈炎癥狀較明顯,因患者及家屬拒絕行中心靜脈置管術(shù)，故當(dāng)前仍選擇經(jīng)外周靜脈途徑給藥。

2 提出問題

此患者必須使用多巴胺維持有效循環(huán)血壓，但因該藥強(qiáng)烈的血管刺激性，使靜脈炎發(fā)生的概率大大提高，給患者身心帶來巨大痛苦。對(duì)于靜脈炎的治療，目前臨床上主要有50%硫酸鎂濕熱敷、紅外線短波療法，外用各種藥膏、霜?jiǎng)?、敷貼、凝膠等[2]，按PICO原則，提出以下護(hù)理問題：（1）與目前常用的靜脈炎治療方法比較，是否有其他新的治療方式比其更有效且更方便快捷？（2）該方法治療靜脈炎的同時(shí)是否有其他不良反應(yīng)？

3 檢索證據(jù)

計(jì)算機(jī)檢索Best Evidence,Clinical Evidence，Up To Date時(shí)，由于用戶權(quán)限均未獲得全文，遂采用四川大學(xué)圖書館收錄的Ovid EBM Reviews數(shù)據(jù)源（包 括 ACP Journal Club 和 Cochrane Library）和Medline、Embase、CNKI等原始數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索靜脈炎的治療與護(hù)理措施的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials,RCT）、綜述。

3.1 檢索策略 文獻(xiàn)囊括基于“what are the actions used for the treatment of phlebitis?”（靜脈炎的治療方法有哪些？）的問題展開檢索主題詞phlebitis，treatment/therapy,nursing,prevention；靜脈炎、治療、護(hù)理、預(yù)防。檢索副主題詞dopamine,ointment/cream,gel,physiotherapy;多巴胺，藥膏，凝膠，理療。英文檢索式：phlebitis.mp AND treatment.mp AND nursing.mp AND prevention.mp;中文檢索式：關(guān)鍵詞=靜脈炎AND全文=多巴胺AND全文=治療AND全文=護(hù)理（模糊匹配）。檢索時(shí)限從1990年1月—2014年7月。

3.2 檢索結(jié)果 通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)，并仔細(xì)閱讀文題、摘要和全文進(jìn)行篩選，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇,RCT 8篇，Meta分析3篇,綜述1篇。

4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

4.1 三七霜、硝酸甘油貼治療靜脈炎 中山醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院Gouping等[3]行RCT實(shí)驗(yàn)將65例靜脈炎患者隨機(jī)分成 A（34例）、B（31例）兩組，A 組接受由該院藥劑科自行研制的中藥三七霜局部涂抹治療靜脈炎，B組則采用局部涂抹由德國(guó)三共公司生產(chǎn)的多磺酸粘多糖乳膏 （喜療妥）治療靜脈炎的方式，將兩組療效進(jìn)行對(duì)比，觀察72 h后結(jié)果顯示，A、B兩組在靜脈炎局部表現(xiàn)緩解時(shí)間比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在患者自覺癥狀緩解方面，A組所用時(shí)間要明顯短于B組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論：三七霜治療靜脈炎的效果要優(yōu)于喜療妥。該RCT基線可比，結(jié)果真實(shí)可信，但由于該藥仍處于臨床試驗(yàn)階段，且實(shí)驗(yàn)樣本量較小，能否在臨床推廣尚需大樣本RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。Paula等[4]通過對(duì)藥物干預(yù)治療靜脈炎的系統(tǒng)分析，比較了幾種具有抗炎鎮(zhèn)痛功效的藥物用于治療靜脈炎的療效，包括三七霜、硝酸甘油貼、喜療妥、吡羅昔康凝膠和雙氯芬酸凝膠。該分析共納入375例患者，結(jié)果顯示三七霜和硝酸甘油貼的療效優(yōu)于其余幾種藥物，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的大部分實(shí)驗(yàn)雖然是采用RCT設(shè)計(jì)，但由于觀察結(jié)果變量定義的不明確以及考慮到靜脈炎類型和程度的不同，因此不能確定三七霜和硝酸甘油貼的療效就一定優(yōu)于其它幾種，尚需進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)和研究驗(yàn)證（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

4.2 “植物療法”治療靜脈炎 有中外文獻(xiàn)表明，某些植物外用可有效緩解靜脈炎癥狀。Zheng等[5]對(duì)蘆薈治療靜脈炎的效果進(jìn)行了Meta分析，該分析結(jié)果顯示蘆薈可以有效地預(yù)防和治療靜脈炎 （Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。但在納入的文獻(xiàn)中除3篇質(zhì)量較高的報(bào)告了隨機(jī)方法和失訪數(shù)據(jù)外，其余均未進(jìn)行詳細(xì)敘述，也不含意向性分析，質(zhì)量較低。李娜[6]納入712例患者進(jìn)行蘆薈外敷與硫酸鎂濕敷治療靜脈炎效果比較的Meta分析，其中369例采用蘆薈外敷，其余的343例則是采用的硫酸鎂濕敷，結(jié)果蘆薈外敷要優(yōu)于硫酸鎂濕敷[RR=1.24，P＜0.001]治療靜脈炎的效果（Ⅲ級(jí)證據(jù),C級(jí)推薦）。Paula等[7]通過對(duì)25例因長(zhǎng)期靜脈輸注化療藥物被診斷為Ⅱ級(jí)靜脈炎患者長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，采用3%～10%的德國(guó)洋甘菊局部濕熱敷，每天3次，每次20 min，治療靜脈炎的療效顯著優(yōu)于普通的濕熱敷（P＜0.05），該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，組間可控，偏倚及混雜因素小，但存在樣本量偏小、且對(duì)不同濃度的洋甘菊療效及不良反應(yīng)尚不十分明確等問題（Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。李四翠等[8]將120例患者隨機(jī)分為治療組（60例）和對(duì)照組（60例），治療組采用馬鈴薯切片外敷的方式治療藥物性靜脈炎，對(duì)照組則采用50%硫酸鎂濕敷進(jìn)行對(duì)比，3 d后觀察療效。結(jié)果顯示馬鈴薯外敷的效果要優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷（χ2=38.08，P＜0.01）。該 RCT組間基線可比，但未交待清楚隨機(jī)方法，結(jié)果數(shù)據(jù)的收集情況也不明確，故需慎重采納。

4.3 多磺酸黏多糖乳膏（喜療妥）治療靜脈炎 通用名為多磺酸粘多糖的喜療妥乳膏，其主要成分是黏多糖肝素脂，經(jīng)由動(dòng)物肝臟提取。通過抗炎、刺激受損內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)、加快血腫吸收、促進(jìn)血液循環(huán)、抑制血栓形成等作用機(jī)理，達(dá)到迅速緩解疼痛及腫脹,促進(jìn)結(jié)締組織的復(fù)原的功效[9]。由于該藥具有溫和易吸收、耐受性好、無不良刺激等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床上已廣泛用于靜脈炎的治療[10]。劉衛(wèi)娟等[11]的Meta分析將喜療妥與硫酸鎂治療靜脈炎的效果進(jìn)行比較，共納入14個(gè)RCT。結(jié)果表明喜療妥不僅在預(yù)防靜脈炎發(fā)生的作用方面要優(yōu)于硫酸鎂[OR=0.18，95%CI（0.12，0.27）]，且治療靜脈炎的效果也好過硫酸鎂[OR=7.22，95%CI（4.46，11.69）]，因其納入對(duì)象與本例患者的情況相似度高，可比性強(qiáng)，故推薦程度高（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。錢珠萍[12]所做的Meta分析共納入617例患者，10個(gè)研究，結(jié)果表明：喜療妥治療化學(xué)性靜脈炎療效優(yōu)于其他藥物 [OR=5.54，95%CI（3.10，9.89），P＜0.05]。但該分析存在文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊的問題，需進(jìn)一步大樣本RCT進(jìn)行驗(yàn)證。唐惠林等[13]就喜遼妥防治微循環(huán)障礙效果研究所做的Meta分析結(jié)果也顯示：靜脈炎的發(fā)生率在使用喜遼妥后可明顯減少[OR=0.18，95%CI（0.13，0.25）]，而且還發(fā)現(xiàn)其治療靜脈炎的療效較硫酸鎂或安慰劑為優(yōu)[OR=7.18，95%CI（4.59，11.22）]，在納入的 25 個(gè)RCT，除1個(gè) 可作為 A級(jí)證據(jù)外，其余均為C級(jí)，整體可做為Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦。沈艷[14]、李洲文[15]、蔣玲[16]、龔俊仙等[17]也都通過各自的 RCT實(shí)驗(yàn)得出喜療妥治療靜脈炎的效果要優(yōu)于50%硫酸鎂的治療效果（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。尤渺寧[18]的RCT則是將喜療妥和中藥如意金黃散加蜂蜜制成的糊狀物進(jìn)行治療靜脈炎做療效比較，在60例靜脈炎患者中，治療組（30例）采用喜療妥治療靜脈炎,對(duì)照組（30例）則用如意金黃散加蜂蜜調(diào)成的糊狀物外敷，結(jié)果治療組有效率90.0%，對(duì)照組有效率76.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在減輕疼痛程度、縮短炎癥消退的時(shí)間方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：喜療妥治療靜脈炎的效果優(yōu)于如意金黃散加蜂蜜治療的效果。該研究組間基線可比，實(shí)驗(yàn)對(duì)象與本例患者情況相似，有一定的參考價(jià)值。此外還有段培蓓等[19]也做過相關(guān)的研究。袁海霞[20]的綜述，說明局部涂抹喜療妥并輔以電磁波譜的照射可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，使炎癥的吸收加快，同時(shí)通過降低局部神經(jīng)興奮性，達(dá)到減輕患者痛苦的目的，因而值得推廣（Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

4.4 其它方法治療靜脈炎 坎海英[21]的RCT將90例靜脈炎患者隨機(jī)分為治療組（45例）與對(duì)照組（45例）以進(jìn)行康惠爾透明貼與硫酸鎂濕敷治療靜脈炎的效果比較，治療組使用康惠爾透明貼，對(duì)照組使用硫酸鎂濕敷，每次 30 min，3～4次/d，治療組使用的透明貼則視脫落情況給予更換。結(jié)果兩組靜脈炎治療總有效率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組痊愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：采用康惠爾透明貼比采用硫酸鎂濕敷治療靜脈炎的療效更佳。該研究因納入樣本量小，未采用盲法，且隨機(jī)分組方法不明確，所以需要進(jìn)一步大樣本設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT驗(yàn)證。除此之外，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用的布洛芬凝膠也被報(bào)道用于靜脈炎的防治[22]，該藥作為治療靜脈炎的輔助用藥，具有一定實(shí)用價(jià)值。

5 應(yīng)用證據(jù)

將所獲證據(jù)告知患者及家屬，并結(jié)合患者病情，同時(shí)結(jié)合考慮可行性等問題，患者及家屬最終決定采用喜療妥治療靜脈炎。方法是取適量喜療妥乳膏涂抹于患處，每天早晚各 1次，涂抹后沿血管方向以螺旋式手法輕柔按摩，使藥物充分滲透、吸收。之后，為避免藥性揮發(fā)，以塑料薄膜包裹覆蓋局部。密切觀察療效及有無不良反應(yīng)，并做好詳細(xì)的觀察記錄，以及對(duì)患者及家屬的相關(guān)知識(shí)宣教。

6 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

在護(hù)患雙方的通力合作下，本例患者靜脈炎癥狀很快得到緩解，2 d后患處皮膚顏色基本恢復(fù)正常，觸痛不明顯,4 d后靜脈紅線消失，血管彈性恢復(fù)，請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診后考慮血液系統(tǒng)疾病，目前患者已轉(zhuǎn)血液內(nèi)科繼續(xù)治療。

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R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.055

2014-07-03

嚴(yán) 茂（1983-），女，四川自貢人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)師。

袁 麗（1963-），女，四川瀘州人，本科學(xué)歷,主任護(hù)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

[本文編輯:吳艷妮]