嚴(yán) 鑫，孫敏芝，洪艷燕綜述；郭秀君審校

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210001；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究進(jìn)展

嚴(yán) 鑫1，孫敏芝1，洪艷燕2綜述；郭秀君2審校

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210001；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；臨床護(hù)理；護(hù)理教育；綜合能力

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 （objective structured clinical examination，OSCE），已有很多研究者界定其定義，其中Watson[1]的描述最為簡明扼要：受試者在一系列模擬的環(huán)境下，演示他們的綜合能力。OSCE并不是一種具體的考試方式，而是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架[2]。它由一系列模擬臨床情景的考試站點(diǎn)組成，受試者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站，并獲得測試成績。1975年，Harden在英國第1次將OSCE引入醫(yī)學(xué)教育。隨著在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的成熟，OSCE也被逐漸運(yùn)用在護(hù)理和保健輔助專業(yè)領(lǐng)域[3]。早在1988年，Ross對于OSCE在臨床護(hù)理能力評價(jià)中的運(yùn)用，就進(jìn)行了相關(guān)研究。在我國，1996年原北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)校李秀琦等首次將OSCE用于護(hù)理畢業(yè)生的考核。近年來，OSCE逐漸被國內(nèi)高校護(hù)理教育研究者們關(guān)注和探索，但相對國外研究已晚了20多年，且研究集中在個(gè)別院校[4-6]。筆者對OSCE在國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)實(shí)施的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以供臨床護(hù)理管理者、護(hù)理教育者借鑒。

1 護(hù)理專業(yè)開展OSCE的意義

1.1 對綜合能力的客觀評價(jià) 除了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)外，護(hù)理專業(yè)更加注重的是評判性思維方式、解決問題的能力以及臨床護(hù)理技能等。OSCE是目前公認(rèn)的客觀、有效的評價(jià)臨床能力的工具[7]，主要的目的就是評估護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。在OSCE中，受試者在各種模擬的環(huán)境中對SP評估、處理，可以全面評價(jià)受試者的專業(yè)理論知識、護(hù)理程序的應(yīng)用、護(hù)患溝通技巧、評判性思維和解決問題的能力[8]，培養(yǎng)護(hù)理人員的人文關(guān)懷素養(yǎng)[9]。

1.2 通過反饋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和高校的對接 Ahmed[10]認(rèn)為，OSCE不僅僅是一種考試評價(jià)工具，也是一種自我評估和學(xué)習(xí)的方法。通過OSCE考核后，受試者能及時(shí)得到反饋，發(fā)現(xiàn)自己在臨床能力的不足以及思維方式的激發(fā)，從而提高自身的專業(yè)素質(zhì)和思維能力。

此外，為了培養(yǎng)出符合臨床需求的高等護(hù)理人才，需要實(shí)現(xiàn)高校課程設(shè)置與臨床需求的對接，而OSCE這種新型的考核模式即可以實(shí)現(xiàn)。對于醫(yī)院而言，OSCE不僅可以作為評價(jià)護(hù)士綜合能力的工具，通過考核的結(jié)果也可以為醫(yī)院今后的培訓(xùn)提供更具體、針對性的方向；對于學(xué)校而言，護(hù)士考核的結(jié)果不僅反映了高校護(hù)生的培養(yǎng)質(zhì)量，更能明確高校護(hù)生在進(jìn)入臨床后的不足的方面，通過醫(yī)院的反饋，高校對護(hù)理教育課程的設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，如此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與高校的對接，可以幫助護(hù)士更快的適應(yīng)臨床。

2 OSCE在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

近年來，我國各護(hù)理院校大多都將焦點(diǎn)放在OSCE這種考核方式的組織和實(shí)施的探索上[11-13]，OSCE僅作為一種工具，發(fā)揮了其應(yīng)有的綜合能力評價(jià)作用，未能突顯出其促進(jìn)知識和技能轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力的作用。

2.1 OSCE考站設(shè)置 OSCE中站點(diǎn)數(shù)量和考核時(shí)間的設(shè)置，是根據(jù)各專業(yè)的特點(diǎn)和具體考核內(nèi)容設(shè)定的。研究顯示[14]，目前國內(nèi)研究中OSCE站點(diǎn)數(shù)量為4～13個(gè)，考核總時(shí)間32～205 min。國外研究者認(rèn)為，站點(diǎn)數(shù)可以少達(dá)2～5個(gè)或者多至20個(gè)或更甚，而考核時(shí)間在 4～70 min[15]。在時(shí)間上，F(xiàn)urlong[16]和Ahuja[17]認(rèn)為，受試者在相同的時(shí)間內(nèi)通過每個(gè)站點(diǎn)，可以保證考試的客觀性。

不管是應(yīng)用于臨床護(hù)理或是護(hù)理教學(xué)的考核，當(dāng)不同站點(diǎn)考核任務(wù)相關(guān)性強(qiáng)時(shí)，可適當(dāng)減少站點(diǎn)數(shù)，而考核任務(wù)多樣化時(shí)可適當(dāng)增加考站數(shù)量[2]。不論各站點(diǎn)數(shù)多或少，在考核內(nèi)容要求全面，包含病史采集、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和執(zhí)行醫(yī)囑及健康教育等內(nèi)容。此外，對于一些?？频呐R床應(yīng)用或教學(xué)，站點(diǎn)設(shè)置時(shí)要考慮加入專科性的內(nèi)容。例如：對ICU護(hù)士考核時(shí)，站點(diǎn)設(shè)置除了入院護(hù)理、問診、體格檢查、健康教育、閱讀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和一些基礎(chǔ)操作技能外，還增加了對監(jiān)護(hù)技能和團(tuán)隊(duì)合作（急救技能）的考核[18]；社區(qū)護(hù)理學(xué)課程應(yīng)用時(shí)，除了理論知識、護(hù)理評估、人際溝通、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理外，還加入了社區(qū)隨訪和角色扮演等環(huán)節(jié)[19]。

總之，OSCE是為護(hù)理臨床和教學(xué)而應(yīng)用和服務(wù)，站點(diǎn)設(shè)置時(shí)不應(yīng)該局限于固定的框架或過多的參考他人的設(shè)計(jì)，而是應(yīng)以達(dá)到全面的考核為目的，進(jìn)行合理的設(shè)置和調(diào)整。

2.2 OSCE中SP和考核人員選擇 在OSCE中，標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient,SP）以及考核人員是影響考核結(jié)果的重要因素。

2.2.1 SP選擇 高質(zhì)量SP能夠保證OSCE考核的公正性、真實(shí)性和有效[20]。國內(nèi)護(hù)理院校和醫(yī)院實(shí)施的OSCE中的SP，主要以實(shí)習(xí)護(hù)生、護(hù)理教師或臨床護(hù)士為主。目前，臨床應(yīng)用中SP的選擇多為醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生和臨床護(hù)士，基于臨床工作狀況，后者通常較多見，且對于SP的資歷或臨床經(jīng)驗(yàn)未有較多要求，因?yàn)楹笃跁?huì)對SP進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和篩選；護(hù)理教學(xué)中SP的選擇為高校護(hù)生和教師，護(hù)生多會(huì)選擇成績較優(yōu)且具有一定表演能力者[21]。周蕓等[22]調(diào)查顯示，對于先期應(yīng)用的教師型SP，59.6%教師和65.7%護(hù)生認(rèn)為比較真實(shí);之后的學(xué)生型SP,70.2%教師和72.8%護(hù)生認(rèn)為能夠用于測評護(hù)生的臨床能力，且這2種SP比較適合我國國情。

2.2.2 考核者選擇 國外研究者Robbin和Hock認(rèn)為，OSCE考核的可信度依賴于受試者、SP及考核者之間的交流，增加考核者人數(shù)可以提高考核的可信度[23]。護(hù)理教學(xué)中考核人員一般都是選取高校專職教師，而臨床中多選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理工作者，并無相應(yīng)的入選標(biāo)準(zhǔn)，但所有考核人員均需于考核前進(jìn)行集體備考，以統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)[11]。

SP的質(zhì)量是影響考核質(zhì)量的關(guān)鍵因素，SP多為護(hù)生型或教師型，在回答或者反映時(shí)具有一定的專業(yè)性或誘導(dǎo)性，不能代替真正的患者，對于受試者來說逼真度不夠。故筆者認(rèn)為，適當(dāng)增加對第3種SP/志愿者的選用，無專業(yè)知識或非醫(yī)療基礎(chǔ)的SP更能自然地扮演患者。

2.3 OSCE在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

2.3.1 促進(jìn)護(hù)生臨床角色的轉(zhuǎn)換 對于臨床護(hù)生，OSCE應(yīng)用主要是在出科考核中或?qū)嵙?xí)結(jié)束的畢業(yè)考核[24-26]。魯劍萍等[27]的研究中，對實(shí)習(xí)護(hù)生出科考核，認(rèn)為OSCE考核模式中護(hù)生面對的不是無生命的“模型”，護(hù)生可以有更多思維發(fā)揮空間，感到以往所學(xué)知識能夠融會(huì)貫通，使護(hù)生臨床思維能力得到了鍛煉；鄧少娟等[28]對中醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)行OSCE畢業(yè)考核，認(rèn)為OSCE考核模式把護(hù)生分散的理論知識和技能串連成有機(jī)的整體，形成可服務(wù)于臨床的綜合能力，促進(jìn)護(hù)生臨床角色的轉(zhuǎn)換。

2.3.2 有效提高護(hù)士的臨床護(hù)理技能 Smith等[29]通過OSCE評價(jià)助產(chǎn)護(hù)士的臨床能力，認(rèn)為OSCE是評價(jià)助產(chǎn)護(hù)士輔助哺乳和嬰兒喂養(yǎng)技能的一種有效方式。OSCE在其他護(hù)理科室（如兒科、精神科、腫瘤科等）的應(yīng)用得到了肯定[30]。Jevon[31]還將OSCE運(yùn)用于臨床護(hù)士的強(qiáng)制性訓(xùn)練中，強(qiáng)制性訓(xùn)練能夠保證護(hù)理工作的安全性和有效性，對于臨床工作護(hù)士是十分必要的。OSCE的考核模式能促進(jìn)多學(xué)科的學(xué)習(xí)，提高團(tuán)隊(duì)合作力，并且受試者能及時(shí)得到反饋，發(fā)現(xiàn)自身的不足，提高了臨床護(hù)士對于強(qiáng)制性訓(xùn)練的參與度[32]。

此外，OSCE對臨床護(hù)士綜合能力培養(yǎng)和評價(jià)方面的研究較少，特別是新上崗護(hù)士。對新上崗護(hù)士綜合能力的評估一直都是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)所關(guān)注和研究的問題,由于其可變因素多,實(shí)現(xiàn)考核的客觀、公正等原則有相當(dāng)?shù)睦щy。魏惠榮[33]于新上崗護(hù)士考試中,引入OSCE的考核模式，發(fā)現(xiàn)在“列出護(hù)理診斷”和“執(zhí)行醫(yī)囑”方面得分較低，認(rèn)為OSCE模式能夠客觀評價(jià)新上崗護(hù)士的臨床綜合能力，真實(shí)反映新上崗護(hù)士中現(xiàn)存問題，并且此種模式也100%受到新上崗護(hù)士的認(rèn)可。

總體而言，OSCE的考核內(nèi)容涵蓋護(hù)理體檢的全過程，但綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，OSCE考核的結(jié)果在護(hù)理評估、護(hù)理溝通和健康教育等方面的得分較低，而在護(hù)理操作技能方面的分高。有調(diào)查顯示[34]，70.7%的護(hù)士認(rèn)為問診、體格檢查及健康教育屬于醫(yī)生的工作內(nèi)容，護(hù)士沒必要去做，這說明護(hù)理評估在臨床護(hù)理中重視程度不夠。文獻(xiàn)結(jié)果還表明：專業(yè)健康教育已成為護(hù)理工作領(lǐng)域中重要的組成部分，調(diào)查顯示[35]：89.1%護(hù)理人員認(rèn)為健康教育存在的主要問題是護(hù)理人員知識儲(chǔ)備不足。有些研究中，OSCE考核還包含了對人文關(guān)懷素養(yǎng)的考核，提示受試者在操作中缺乏對患者的人文關(guān)懷。

2.4 OSCE在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用 在護(hù)理學(xué)相關(guān)課程的教學(xué)中，實(shí)踐教學(xué)課程是必不可少的重要部分，對護(hù)生的能力素質(zhì)結(jié)構(gòu)和質(zhì)量起著明顯的前導(dǎo)、形成和控制作用。OSCE已經(jīng)逐漸被引入護(hù)理學(xué)相關(guān)教學(xué)課程中。

2.4.1 提高護(hù)生的護(hù)理綜合能力 呂利明[21]在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入了OSCE，研究結(jié)果顯示：89.7%護(hù)生認(rèn)為OSCE考核模式注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，有助于護(hù)生向臨床角色轉(zhuǎn)換，對于OSCE持肯定態(tài)度；Fiona[36]將OSCE聯(lián)合video記錄運(yùn)用到急救課程心肺復(fù)蘇操作中，護(hù)生通過此法在模擬的環(huán)境中操作，并通過錄像記錄及時(shí)得到反饋，發(fā)現(xiàn)自身操作的不足；施珍妮等[37]應(yīng)用OSCE與《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程教學(xué)相結(jié)合，采用模擬情境、個(gè)案設(shè)計(jì)等引入教學(xué)，與傳統(tǒng)方法相比，護(hù)生深層學(xué)習(xí)項(xiàng)目得分有明顯提高，認(rèn)為OSCE考核模式與教學(xué)的結(jié)合能促進(jìn)護(hù)生深層次的學(xué)習(xí)。

2.4.2 提高教學(xué)質(zhì)量和滿意度 袁娟等[38]研究中利用OSCE原則進(jìn)行急救護(hù)理教學(xué)改革實(shí)踐，使得護(hù)生能夠增加操作的練習(xí)次數(shù)，并且新穎的考核方式，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣；研究中96%護(hù)生認(rèn)為應(yīng)該推廣OSCE的考核模式；蔡舒等[39]在《社區(qū)護(hù)理》的“慢性病患者的居家護(hù)理”和“社區(qū)健康教育”2個(gè)專題內(nèi)容，進(jìn)行OSCE模式教學(xué)，發(fā)現(xiàn)護(hù)生在學(xué)習(xí)態(tài)度、知識掌握、能力提高、對教學(xué)方法評價(jià)4個(gè)方面有較肯定的評價(jià)，認(rèn)為該方法的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

3 小結(jié)及展望

3.1 OSCE應(yīng)用優(yōu)勢 OSCE這種新型的考核模式，在臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用越來越普遍，并且在推廣過程中都受到肯定，其原因有3方面。

3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化和客觀性 受試者在考站檢查同一“患者”，接受同一考官的提問，并在同一評分標(biāo)準(zhǔn)下獲得評價(jià)，考試結(jié)果的客觀性增強(qiáng)。OSCE考核模式避免了傳統(tǒng)意義上考核的偶然性和變異性，增強(qiáng)了考核的客觀性。對于醫(yī)院而言，OSCE不僅可以作為評價(jià)護(hù)士綜合能力的工具，也可以為醫(yī)院提供更加具體、針對性的規(guī)范化培訓(xùn)；對學(xué)校而言，其考核結(jié)果一定程度上也反映了畢業(yè)生學(xué)校的培養(yǎng)質(zhì)量，不僅促使在校護(hù)理專業(yè)的護(hù)生提前發(fā)現(xiàn)自己的不足，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)為盡快適應(yīng)今后醫(yī)療市場的人才需求，高校護(hù)理教育課程的設(shè)置與調(diào)整也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，如此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與高校的緊密聯(lián)系。

3.1.2 安全化和可控性 沒有使用真實(shí)患者可能帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，選擇的是標(biāo)準(zhǔn)化患者，可對患者的情況及虛擬環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步提高受試者評判性思維。

3.1.3 公平化和道德化 標(biāo)準(zhǔn)化患者能有效克服使用真實(shí)患者引發(fā)的道德和倫理等問題，受試者都面對相同的問題，可以避免傳統(tǒng)“抽簽”考試方式帶來的公平問題。

3.2 OSCE應(yīng)用存在問題 如SP的客觀性問題，不管臨床或高校中，SP多為女性，難以真實(shí)體現(xiàn)患者的性別、年齡和體征等臨床特征，從而可能干擾和影響受試者的判斷和考試成績。此外，一些陽性體征，如皮膚的黃染，特別是中醫(yī)的舌苔脈象等難以體現(xiàn)；其次為了保證考核的全面，有些考核中會(huì)增加考站站點(diǎn)的設(shè)置，但考試時(shí)間過長也會(huì)產(chǎn)生疲倦感，影響考核的客觀性；OSCE考核重在對理論知識與實(shí)踐技能的轉(zhuǎn)化，其中會(huì)涉及對知識、護(hù)理技能、溝通、人文關(guān)懷等的考核，但有國外研究者[40]認(rèn)為OSCE對于受試者的心理素質(zhì)的評價(jià)存在不足。

3.3 展望 對新上崗護(hù)士綜合能力的評估一直都是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)所關(guān)注和研究的問題，特別是中醫(yī)護(hù)士多畢業(yè)于西醫(yī)院校，中醫(yī)理論知識相對薄弱，如何有效提高中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，成為提高中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵問題之一[41]。因此，下一步的研究方向考慮，將OSCE考核模式引入中醫(yī)院，對中醫(yī)院新上崗護(hù)士的綜合能力進(jìn)行評估，通過結(jié)果分析對醫(yī)院和高校進(jìn)行雙向反饋，以實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)院高等護(hù)理人才的培養(yǎng)目標(biāo)，并加速OSCE的本土化研究。

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R47；G423.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.029

2014-08-11

南京中醫(yī)藥大學(xué)臨床教育改革課題（LCJG/B/1202）

嚴(yán) 鑫（1989-），女，江蘇鎮(zhèn)江人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

郭秀君（1962-），女，山東泰安人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陳伶俐]