李思嘉 綜述；郭愛敏 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，北京 100144）

【文獻研究】

慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)評估工具的研究進展

李思嘉 綜述；郭愛敏 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，北京 100144）

慢性阻塞性肺疾病；營養(yǎng)；評估工具

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)[1]。由于疾病導(dǎo)致能量消耗、機體代謝增加以及食欲下降等，COPD患者常會出現(xiàn)體質(zhì)量下降和去脂體質(zhì)量丟失的問題[2]。研究表明，約25%～40%COPD患者處于營養(yǎng)損耗狀態(tài)[3]。COPD患者的體質(zhì)量丟失與其病情惡化、活動能力下降等方面相關(guān)，低體質(zhì)量指數(shù)是中度到重度COPD患者死亡率增加的重要預(yù)測因素之一[4-5]。因此，營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持在COPD的綜合治療中十分重要，選擇快速、有效的營養(yǎng)評估方法，能幫助醫(yī)護人員及早發(fā)現(xiàn)COPD患者的營養(yǎng)問題。目前，臨床上醫(yī)護人員未能主動去發(fā)現(xiàn)和重視COPD患者的營養(yǎng)問題，關(guān)于營養(yǎng)評估工具的選擇也較為局限。近年來，臨床主要使用單一指標和復(fù)合指標來評估患者營養(yǎng)狀況，筆者對該兩方面指標對COPD患者的營養(yǎng)評估工具研究進展進行綜述。

1 單一指標

單一指標一般指客觀指標，主要通過人體測量學(xué)方法和生化指標進行測量，目前，在COPD營養(yǎng)評估的相關(guān)研究中，常提及以下3個指標。

1.1 體質(zhì)量指數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是反映人體肥胖程度的一個較好指標。體質(zhì)量指數(shù)主要通過測量體質(zhì)量（kg）和身高（m）來計算。Marti等[5]發(fā)現(xiàn),在一組接受長期氧療的穩(wěn)定期COPD患者當中，BMI在25.0～29.9的患者死亡率較其他范圍要低。Hallin等[6]發(fā)現(xiàn)，因COPD病情急性加重而住院的低體質(zhì)量指數(shù)患者（BMI＜20），在2年內(nèi)的死亡率最高，而超重患者（25

國內(nèi)相關(guān)研究[7-8]主要探討了低體質(zhì)量指數(shù)影響COPD患者肺功能和運動耐力，而關(guān)于COPD患者的BMI推薦范圍則尚未得出結(jié)論，因此國際的BMI推薦范圍有待國內(nèi)研究進一步驗證。由于COPD患者的營養(yǎng)狀況主要是想明確肌肉的損耗情況，所以用體質(zhì)量指數(shù)評估COPD患者營養(yǎng)狀態(tài)存在一定缺陷，并不能準確判斷人體脂肪成分和非脂肪成分的含量。

1.2 去脂體質(zhì)量 去脂體質(zhì)量（fat-free mass,FFM）是體內(nèi)非脂肪組織的重量，它是對人體有較大意義的體質(zhì)量，包括肌肉、骨骼、內(nèi)臟、水分、無機鹽等成分的重量。研究表明，COPD患者去脂體質(zhì)量損耗的發(fā)生率高于低體質(zhì)量指數(shù)的發(fā)生率[9]。周鋒等[10]研究表明，去脂體質(zhì)量的下降導(dǎo)致患者外周骨骼肌和呼吸肌肌力下降,使COPD患者運動耐力受損,影響患者生活質(zhì)量。

去脂體質(zhì)量可以通過生物電阻抗分析、雙能X線吸收法和皮褶厚度法等方法測量。但生物電阻抗分析和雙能X線吸收法容易受設(shè)備費用和技術(shù)相關(guān)問題所限制[11]。而皮褶厚度測量則是相對便宜、快捷，且能間接測量人體成分的方法。皮褶厚度主要測量4個部位，二頭肌、三頭肌、肩胛下、髂前上棘。由皮褶厚度可估算體脂含量,去脂體質(zhì)量為體質(zhì)量減去體脂含量，由此可計算去脂體質(zhì)量指數(shù)（fat-free mass index，F(xiàn)FMI）。如果 COPD 患者的FFMI≤15（女性）或 FFMI≤16（男性），則被認為營養(yǎng)損耗[12]。由于種族差異，可能使皮下脂肪積累分配呈不同特征，反映到身體脂肪含量的敏感部位應(yīng)當有所區(qū)別。因此，在計算過程中，應(yīng)根據(jù)適用于我國人群的計算公式來估計體脂含量。

近年來，有研究證明COPD患者上臂圍與去脂體質(zhì)量和肌肉力量顯著相關(guān)，對去脂體質(zhì)量損耗的敏感度和特異度均超過82%[11],因此有研究者提出將來可通過上臂圍的測量直接體現(xiàn)去脂體質(zhì)量的下降。

1.3 生化指標 在國內(nèi)老年人營養(yǎng)狀態(tài)評估中，一般還推薦一些生化指標，如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等指標。研究表明，血清白蛋白能反映內(nèi)臟蛋白消耗型營養(yǎng)不良，前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白能反映急性蛋白質(zhì)型營養(yǎng)不良[13]。但近年國外研究發(fā)現(xiàn)，血生化指標對于COPD的營養(yǎng)狀態(tài)評估存在一定問題。Meral等[14]在對穩(wěn)定期COPD患者進行營養(yǎng)評估時發(fā)現(xiàn)，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等指標值，不隨疾病的進展而減少。這也與Thoradottir等[15]研究結(jié)果相符合，他們發(fā)現(xiàn)這些指標在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)較好的COPD患者身上，并沒有差異。因此，這些經(jīng)常被使用的血生化指標對于COPD營養(yǎng)評估可能是不必要的。

綜上所述，在使用單一指標評估COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)時，建議使用體質(zhì)量指數(shù)和去脂體質(zhì)量。但目前我國COPD患者的BMI推薦范圍還有待于進一步研究確認；去脂體質(zhì)量對于COPD患者的營養(yǎng)評估有著重要意義，皮褶厚度和上臂圍測量能夠間接或直接反映患者的去脂體質(zhì)量情況，在臨床上推薦使用此2項指標來評估COPD患者的營養(yǎng)狀況。

2 復(fù)合指標

復(fù)合指標較單一指標更能客觀地反映患者的營養(yǎng)狀況,相應(yīng)提高了營養(yǎng)評估的敏感性和特異性。目前,尚無適用于COPD患者營養(yǎng)評估的“金標準”，需根據(jù)患者的特點和評估目的來選擇評估工具,如主觀綜合評估法、微型營養(yǎng)評定法和營養(yǎng)不良通用篩查工具等。

2.1 主觀綜合評估法 主觀綜合評估法（subjective global assessment，SGA）是由 Destsky 等[16]在 1987年首次提出，該工具根據(jù)病史特點（包括體質(zhì)量丟失、食物攝入、胃腸能力和功能能力）和體格檢查（包括肌肉萎縮、皮下脂肪減少，骶尾部水腫、踝部水腫和腹水）對住院患者的營養(yǎng)狀況進行全面評估，最終將患者劃分為3個等級，即營養(yǎng)正常（SGA-A級）、中度營養(yǎng)不良（SGA-B級）和嚴重營養(yǎng)不良（SGA-C級）。

Gupta等[17]將主觀綜合評估法應(yīng)用于印度的COPD群體，對106例住院患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，SGA得分和人體生物學(xué)測量指標BMI、上臂圍呈現(xiàn)負相關(guān)，和肺功能呈現(xiàn)正相關(guān)。GUNAY等[18]認為，用SGA評估穩(wěn)定期COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)十分簡單、實用。但SGA也有一定的局限性。SGA不適用于評估營養(yǎng)狀況的急性改變而更適用于慢性的營養(yǎng)不足。由于SGA依賴于患者營養(yǎng)不良時表現(xiàn)出的身體表現(xiàn)，而那些表現(xiàn)常出現(xiàn)在疾病進程后期，因此，SGA可能不適用于COPD患者出現(xiàn)營養(yǎng)問題的早期評估。同時，SGA受主觀因素影響大，難以控制不同評定者之間的評估差異，使用者在使用SGA前需接受統(tǒng)一培訓(xùn)。

2.2 微型營養(yǎng)評定法 微型營養(yǎng)評定法（Mini Nutritional Assessment，MNA）是 Guigoz等[19]在 90年代初創(chuàng)立并發(fā)展，適用于老年人（＞65歲）的簡單、易行、有效的人體營養(yǎng)狀況評定方法。MNA包括4方面內(nèi)容：（1）人體測量（體質(zhì)量下降情況、上臂圍、小腿圍、BMI）；（2）綜合評定（藥物、活動、獨立生活能力、神經(jīng)精神、心理、疼痛）；（3）膳食情況（食物攝入量的改變、餐次、蛋白質(zhì)、果蔬、飲料和自主進食）；（4）主觀評價（自己對健康和營養(yǎng)的評價）。MNA總分為30分，評定標準包括評分總分＜17.0為營養(yǎng)狀況不良，17.0～23.5為營養(yǎng)不良危險者，＞23.5為營養(yǎng)狀況良好。

2001年，Rubenstein等[20]為進一步簡化 MNA，將量表中的18條項目與MNA結(jié)果進行相關(guān)性分析，得到了6條相關(guān)性很強的條目，最終形成簡易微型營養(yǎng)評定法（Short-form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF）。雖然MNA-SF能夠簡化臨床實際操作，但目前MNA-SF在COPD患者營養(yǎng)評估中的使用并沒有像MNA一樣普及[21-22]。

Hsu等[23]將MNA用于臺灣83例COPD穩(wěn)定期患者，發(fā)現(xiàn)MNA分數(shù)隨著疾病嚴重程度越重而下降，且與FFMI、BMI、臂圍、腿圍等指標高度相關(guān)。朱鶯等[24]對96例COPD患者分別進行MNA評估和身體組成評估法進行評估，認為使用MNA評價營養(yǎng)狀況簡單實用，與身體組成評估法的一致性好。陳燕等[25]分析比較了主觀全面評估法、改良主觀全面評定法、微型營養(yǎng)評定法和簡易微型營養(yǎng)評定法在COPD患者營養(yǎng)評價中的作用，發(fā)現(xiàn)MNA的靈敏度為100%，診斷符合率為92.63%，正確診斷指數(shù)為0.89，均高于其他評價方法。

由此可見，目前MNA適用于COPD患者的營養(yǎng)評價，而MNA-SF對于COPD患者的營養(yǎng)評估價值有待進一步驗證。雖然MNA是一個主要用來評估老年人營養(yǎng)狀況的工具，但目前在COPD患者中的總體評價準確度是讓人滿意的。

2.3 營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）是營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（British Society for Parenteral and Enteral Nutrition，BSPEN）營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的。該工具有3個獨立評分標準：（1）BMI評分（0～2分）;（2）近 3～6 個月體質(zhì)量丟失評分（0～2分）;（3）急性疾病影響評分，當患者因急性發(fā)病而導(dǎo)致營養(yǎng)攝入明顯降低時（＞5d）加2分。3部分評分相加為總評分，總評分為0分時，患者處于低風(fēng)險狀態(tài)，給予常規(guī)護理，但仍需定期復(fù)查；總評分為1分，患者處于中等營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，需要加強觀察；總評分≥2分，則需進行營養(yǎng)干預(yù)[26]。

關(guān)于MUST在COPD患者營養(yǎng)評估方面的應(yīng)用，只發(fā)現(xiàn)Maia等曾使用MUST評估患有肺部疾病的患者，其結(jié)果顯示，COPD疾病在病理學(xué)上與營養(yǎng)不良風(fēng)險呈現(xiàn)強相關(guān)[27]。與其他營養(yǎng)評估工具相比，MUST的優(yōu)勢主要有2點，MUST不僅可以發(fā)現(xiàn)超重和肥胖者的營養(yǎng)風(fēng)險，而且是最為簡單、快捷的工具，3～5min就能完成。MUST適用于絕大部分住院患者和門診患者，并且適用于不同的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員使用。目前，BAPEN已開發(fā)出成熟的MUST應(yīng)用軟件，以供醫(yī)務(wù)人員在臨床方便使用[28]。

因此，對于COPD患者的營養(yǎng)評估，以上復(fù)合性工具應(yīng)根據(jù)不同的評估目的及評估時機選擇使用。相比較而言，SGA更適用于評估穩(wěn)定期COPD患者，MUST則適用于COPD患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險篩查，MNA雖然更適用于評估老年患者，但目前在我國COPD患者營養(yǎng)評估中使用的效果已經(jīng)得到證實。

3 展望

COPD患者的營養(yǎng)問題在臨床上普遍存在，而且會嚴重影響到疾病預(yù)后。營養(yǎng)評估是對COPD患者進行營養(yǎng)管理的初始環(huán)節(jié)，然而，在臨床上該使用何種工具來對COPD患者進行營養(yǎng)評估卻沒有統(tǒng)一的標準。不同的營養(yǎng)評估工具有各自的評估特點，在臨床上應(yīng)按照評估目的選擇合適的評估工具。目前，國內(nèi)臨床上已經(jīng)開始使用去脂體質(zhì)量和微型營養(yǎng)評定法來評估COPD患者的營養(yǎng)狀況，并且被證實評估效果較好，建議以后對此2項評估工具進行進一步推廣。此外，常用的其他營養(yǎng)評估工具主要來自于歐美國家，由于人種的差異，營養(yǎng)評價標準可能會不統(tǒng)一，故因探討適用于中國COPD患者營養(yǎng)評估的標準。

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R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.010

2015-04-23

李思嘉（1991-），女，浙江東陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

郭愛敏（1970-），女，河北滄州人，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]