張 菊(綜述)，張東亞(審校)

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京100016)

小兒快速型心律失常行射頻消融術(shù)的麻醉現(xiàn)狀

張 菊(綜述)，張東亞(審校)

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京100016)

心動過速;導(dǎo)管消融術(shù);麻醉;綜述文獻(xiàn)

快速型心律失常是小兒常見的心臟病，包括預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速、房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速等，反復(fù)發(fā)作可影響患兒心臟功能和生長發(fā)育，應(yīng)給予治療［1］。射頻消融術(shù)是目前惟一的根治手段，1987年由Borggrefe等［2］首先用于臨床并獲得成功，1991年在我國開展。射頻消融術(shù)一般先行心臟電生理檢查，即經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈放置電極導(dǎo)管并送至心臟冠狀竇、希氏束和右心室，給予電刺激以標(biāo)測異常激動點(diǎn)或折返環(huán)位置，再通過電極導(dǎo)管輸入一定的射頻電流，破壞異常激動點(diǎn)或折返環(huán)，以達(dá)到根治或控制心律失常發(fā)作的目的［3］。此類手術(shù)要求維持心律失常發(fā)作或可誘發(fā)性，以便明確病灶位置再進(jìn)行消融。因此，維持心律失常發(fā)作或可誘發(fā)性是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在?；純耗挲g小常需要全身麻醉，而全麻藥物可能影響心臟電生理，導(dǎo)致心律失常消失或難以誘發(fā)，影響手術(shù)消融?？梢?，麻醉是影響手術(shù)的重要因素之一。現(xiàn)就此類手術(shù)的麻醉現(xiàn)狀綜述如下。

1 麻醉方式的選擇

目前國內(nèi)外小兒快速型心律失常射頻消融術(shù)的麻醉方案較多，多采用保留自主呼吸［4］或行氣管插管的全身麻醉。

1.1 保留自主呼吸的全身麻醉 此法操作簡單，圍術(shù)期麻醉深度不易控制。靜脈麻醉藥物用量不足，患兒易出現(xiàn)體動，影響術(shù)者操作;藥物用量過大易出現(xiàn)呼吸抑制，亦可導(dǎo)致蘇醒延遲，影響患兒術(shù)后恢復(fù)［5］。麻醉醫(yī)師到遠(yuǎn)離手術(shù)室的放射科進(jìn)行麻醉，受環(huán)境的限制，不能近距離觀察患者，醫(yī)護(hù)人員缺乏長期合作，這些因素均增加了麻醉的難度［6］。Lai等［7］應(yīng)用丙泊酚保留自主呼吸的麻醉，需反復(fù)調(diào)節(jié)麻醉藥劑量、頭部位置和吸痰，增加了體動、心內(nèi)導(dǎo)管移位、低氧血癥和高碳酸血癥等風(fēng)險。

1.2 氣管插管全身麻醉 此法可確切保護(hù)氣道，防止低氧血癥，防止體動、心導(dǎo)管移位以及相關(guān)的心內(nèi)損傷等并發(fā)癥，是經(jīng)典的麻醉方式，但需要使用肌肉松弛劑和較深的麻醉［8-10］。深麻醉、用藥量大可能影響心律失常的發(fā)作、誘發(fā)和消融，且患兒術(shù)后恢復(fù)較慢，麻醉深度較難掌控。

1.3 小兒手術(shù)亦可采用全身麻醉喉罩方式 喉罩是介于面罩與氣管內(nèi)插管之間的通氣道，具有操作簡單快捷、不需要肌肉松弛劑和暴露聲門、避免對氣管的機(jī)械性刺激、對血流動力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)［11］。無需過深麻醉即可獲得較可靠的氣道保護(hù)，且術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)包括體位、麻醉深度變化可導(dǎo)致喉罩移位、反流誤吸;長時間應(yīng)用可致聲音嘶啞，氣道分泌物增多;放置、拔除過程中可致喉痙攣。因此，合理選擇患者、調(diào)節(jié)合適位置和麻醉深度以及嚴(yán)密監(jiān)測等十分重要。此類手術(shù)尚無應(yīng)用喉罩麻醉的報道。

2 麻醉藥物的選擇

目前臨床常用的靜脈麻醉藥包括丙泊酚、芬太尼和氯胺酮，吸入麻醉藥包括七氟烷和異氟烷。

2.1 靜脈麻醉藥

2.1.1 丙泊酚及其對心律失常的影響 丙泊酚是烷基類的短效靜脈麻醉藥，通過激活γ-氨基丁酸受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，具有誘導(dǎo)快、恢復(fù)快、不良反應(yīng)小、抑制咽喉反射、少發(fā)生喉痙攣等臨床特點(diǎn)，是小兒麻醉誘導(dǎo)和維持的常用藥。丙泊酚具有降低血壓和心率的作用，不影響小兒室上速的竇房結(jié)、房室結(jié)功能，以及心內(nèi)傳導(dǎo)束和預(yù)激綜合征旁路的傳導(dǎo)，不影響手術(shù)的誘發(fā)和消融［7，10，12-13］。另有研究認(rèn)為丙泊酚可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，但無臨床意義［9］。丙泊酚具有抗心律失常作用，可逆轉(zhuǎn)室速［14-15］。室性心律失常與QT離散度(體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖最長與最短QT間期之間的差別)相關(guān)，即QT離散度越大，心肌電生理越不穩(wěn)定，越易導(dǎo)致室性心律失常。有報道稱，丙泊酚可減少或終止成人室性心律失常的發(fā)作，QT離散度可同時降低［16］。目前結(jié)論均來自個案報道，尚無大規(guī)模隨機(jī)對照研究。丙泊酚可降低P離散度(體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖最長與最短P波之間的差別)［17］，導(dǎo)致小兒異位性房性心動過速消失或難以誘發(fā)，難以行射頻消融術(shù)［7］?？梢姡捶涌捎糜谑疑闲孕膭舆^速患兒的射頻消融術(shù)，可能不適用于房性、室性心律失常，尤其是自律性機(jī)制的心律失常的麻醉。

2.1.2 阿片類藥物及其對心律失常的影響 阿片類藥物是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可減少穿刺點(diǎn)疼痛和增加氣管插管耐受性，但增加副交感張力，導(dǎo)致心動過緩［18］。芬太尼延長竇房結(jié)恢復(fù)時間，不影響竇房結(jié)傳導(dǎo)時間［8］，對室上性心動過速的誘發(fā)無影響。舒芬太尼可延長體表心電圖QT間期［19］，尚不清楚是否影響室上性心動過速的誘發(fā)。

2.1.3 氯胺酮及其對心律失常的影響 氯胺酮兼具鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，對呼吸抑制作用輕，廣泛用于小兒麻醉，但常引起呼吸道分泌物增多，進(jìn)一步喉頭分泌物的刺激會導(dǎo)致喉痙攣［20］。氯胺酮明顯增加心率和血壓，縮短心房傳導(dǎo)時間，對竇房結(jié)和房室結(jié)功能影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義［21］。氯胺酮合用東莨菪堿可減少分泌物，適用于保留自主呼吸的射頻消融術(shù)的麻醉，但麻醉深度的掌控、體動以及錐體外系反應(yīng)仍不容忽視。

2.2 吸入麻醉藥

2.2.1 七氟烷及其對心律失常的影響 七氟烷是一種新型的吸入性麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，誘導(dǎo)快，恢復(fù)快，心肌抑制作用較輕，亦是小兒手術(shù)誘導(dǎo)和維持的常用藥。七氟烷不影響竇房結(jié)、房室結(jié)、傳導(dǎo)束等功能，可延長旁路前傳有效不應(yīng)期，但不影響消融［12］。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)七氟烷可降低QT離散度，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義［22］。對心肌復(fù)極化的影響，目前研究多為實(shí)驗(yàn)室研究，結(jié)果各不相同，未見相應(yīng)的臨床研究。七氟烷可用于室上性心動過速患兒的射頻消融術(shù)，尚不清楚是否適用于房性和室性心律失常。

2.2.2 異氟烷及其對心律失常的影響 異氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)1.40，誘導(dǎo)蘇醒較慢，對心肌抑制作用強(qiáng)于七氟烷，不影響小兒室上性心動過速心內(nèi)電傳導(dǎo)［9-10］，可用于此類手術(shù)的麻醉。

不同麻醉藥物對小兒心內(nèi)傳導(dǎo)影響各不相同，丙泊酚、七氟烷、異氟烷和氯胺酮均可用于室上性心動過速射頻消融術(shù)，對房性和室性心律失常應(yīng)用丙泊酚有難以誘發(fā)的風(fēng)險。小兒快速型心律失常行射頻消融術(shù)的麻醉研究對象多為室上性心動過速，方案為全身麻醉插管或保留自主呼吸，以丙泊酚、七氟烷、異氟烷等維持，對心內(nèi)電生理影響小，不影響手術(shù)誘發(fā)和消融;房性、室性心律失?？墒鼙捶佑绊?，導(dǎo)致心律失常消失、難以誘發(fā)，僅為個案報道;目前尚無七氟烷對房性和室性心律失常影響的研究，亦未見喉罩在此類手術(shù)中的報道，均需大規(guī)模隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

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(本文編輯:劉斯靜)

R441.4

A

1007-3205(2015)02-0246-03

2014-02-22;

2014-03-11

張菊(1983-)，女，河北香河人，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.046