蔣晨霞，楊艷超，孟香果

(河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉二科，河北石家莊050011)

腹腔鏡下注射器針頭輔助行小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)配合體會

蔣晨霞，楊艷超*，孟香果

(河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉二科，河北石家莊050011)

疝;腹腔鏡;兒童;護理學(xué)

小兒腹股溝斜疝是一種先天性疾病，是外科最常見疾病之一，近幾年來，手術(shù)方式在不斷改進，隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，小兒腹腔鏡手術(shù)也快速開展起來［1］，不但適用于單側(cè)腹股溝斜疝，而且適用于雙側(cè)和單側(cè)伴對側(cè)可疑者，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短，較傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢明顯［2］。我院外科克服器械條件和高值耗材的限制，不斷提高技術(shù)水平，在學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，將此手術(shù)有所創(chuàng)新，縫合疝囊時在腹腔鏡監(jiān)視下使用20 mL注射器針頭牽引7號絳綸線穿入腹腔縫合疝環(huán)，成功完成81例腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)中的護理配合情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2014年5月在我院行腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒81例，均為男性，年齡1～9歲，中位年齡3.6歲，體質(zhì)量8～32 kg，平均(15.7±1.9)kg。均為腹股溝斜疝，其中右側(cè)44例，左側(cè)29例，雙側(cè)8例。所有患兒身體狀況均符合手術(shù)要求，無并發(fā)上呼吸道感染等其他疾病，均采用腹腔鏡下20 mL注射器針頭輔助行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用氣管插管全憑靜脈麻醉，麻醉后擺好手術(shù)體位，臀部墊高。手術(shù)采用雙孔法操作，沿臍下緣切小口建立氣腹，穿入5 mm戳卡，置入5 mm 30°鏡，檢查腹腔情況，觀察對側(cè)有無隱匿性疝。在患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍約3 cm處再置入一5 mm戳卡，建立操作孔。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口旁用尖刀切開1.5 mm小口，用一穿好7號滌綸線的20 m L注射器針頭穿入腹腔沿腹膜外荷包縫合疝環(huán)半周，操作時要注意避開輸精管，用分離鉗將縫線一端從針頭內(nèi)拉入腹腔后拔出針頭。將另一根縫線穿入針頭同法縫合另外半周后，用分離鉗將縫線從針頭內(nèi)部分拉出形成線環(huán)，將腹腔內(nèi)第一根縫線線頭放入線環(huán)內(nèi)收緊隨針頭拉出腹壁外收緊打結(jié)，線結(jié)埋于小切口內(nèi)皮下?？p合疝環(huán)一般需3～5 min。手術(shù)結(jié)束，排出腹腔內(nèi)二氧化碳，縫合切口，敷貼覆蓋。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視患兒，告知家屬手術(shù)注意事項，常規(guī)禁食水，盡可能與患兒建立感情，取得家長的理解與配合。所有患兒在病房家長陪護下開放液路，留置靜脈留置針。不合作患兒于手術(shù)室門口由麻醉醫(yī)生靜脈給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜后平車推入手術(shù)室。由于小兒年齡上的特殊性，麻醉前手術(shù)核查應(yīng)由患兒家屬參與。對患兒注重心理護理［3］，小兒存在的主要心理問題是對陌生環(huán)境和陌生人的恐懼和不信任，對手術(shù)缺乏感知認識，不易溝通，心理脆弱。對3歲前幼兒要多鼓勵，滿足患兒需求，給患兒撫愛和安全感，盡量減少麻醉前的等待時間，囑咐家長保持愉快的情緒，避免對患兒造成不良影響。對年齡稍大的患兒要適時地鼓勵、引導(dǎo)，使患兒在溫暖、安全、放松、合作的狀態(tài)下配合各種操作。

1.3.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 常規(guī)小兒腹腔鏡手術(shù)器械包，腹腔鏡手術(shù)全套設(shè)備，顯示器，氣腹機，二氧化碳氣腹系統(tǒng)，常規(guī)手術(shù)操作時需5 mm戳卡2個、5 mm 30°操作鏡1個、分離鉗1把、20 mL注射器針頭1枚、7號滌綸線2根，負壓吸引設(shè)備、氧氣等處于功能良好備用狀態(tài)。

1.3.3 術(shù)中配合 巡回護士協(xié)助醫(yī)生連接腹腔鏡設(shè)備，連接電源，調(diào)節(jié)儀器各參數(shù)，打開冷光源，調(diào)節(jié)光源亮度及清晰度，設(shè)置合適的亮度并對白，設(shè)置二氧化碳氣腹壓力為6～8 mmHg［4］，充氣時要緩慢。將負極板黏貼在肌肉豐富部位，與皮膚完全接觸，避免接觸金屬物品，防止電灼傷。保持液路通暢，調(diào)控輸液速度。器械護士上臺后先檢查腹腔鏡器械的性能和配件，并擺放整齊，理順好各線路，檢查鏡頭并調(diào)整好清晰度，擦拭鏡頭，保證視野清晰，以確保手術(shù)順利進行;協(xié)助醫(yī)生建立人工氣腹，壓力維持在6～8 mmHg;將1根7號絳綸線穿于20 mL注射器針頭上備用。術(shù)中應(yīng)注意:①注射器針頭使用后及時收回放于器械臺，避免給患兒皮膚造成不必要的損傷。②絳綸線穿進針頭將針頭傳遞給醫(yī)生時注意避免針刺傷。③線頭拉出腹壁外收緊打結(jié)時應(yīng)注意避開絳綸線進入腹壁時和縫合疝環(huán)時接觸針頭銳利面的部位，防止因縫線與針頭銳利面接觸過多造成磨損，打結(jié)時用力過大導(dǎo)致絳綸線斷裂。

1.3.4 術(shù)中管理 小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)雖手術(shù)時間較短、創(chuàng)傷較小，但由于小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，其腹腔容積較小，腹膜面積相對較大，對二氧化碳的吸收比較快，對缺氧耐受性比較差。二氧化碳氣腹壓力設(shè)置對嬰幼兒的生理影響大于成年人，氣腹壓力過低，腹部空間不夠，不便于手術(shù)操作，壓力過高，對呼吸循環(huán)影響較大，且容易出現(xiàn)皮下氣腫、氣體栓塞以及高二氧化碳血癥等。經(jīng)實踐證明:控制二氧化碳氣腹壓力在6～8 mmHg范圍以內(nèi)甚至更低、控制減慢充氣的速度可以減少對小兒呼吸、循環(huán)功能的影響，因此，術(shù)中必須嚴格控制氣腹壓力和注氣速度，密切觀察呼吸、循環(huán)的變化，以便能早發(fā)現(xiàn)意外情況。由于使用的二氧化碳氣體溫度較低或腹腔內(nèi)過量置換二氧化碳會導(dǎo)致患兒低體溫，小兒基礎(chǔ)代謝較低，汗腺調(diào)節(jié)機制不健全，體表面積相對較大，麻醉后體溫易降低，故應(yīng)注意為患兒采取保溫措施，將室溫調(diào)節(jié)比平時高2～3℃。

1.3.5 術(shù)后護理 手術(shù)結(jié)束后，檢查器械物品以及配件是否齊全，器械有無損壞，等待患兒蘇醒。腹腔鏡手術(shù)容易引起惡心嘔吐誤吸，應(yīng)保留吸引器，患兒蘇醒后，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。全麻氣管插管后可引起分泌物增多，術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，及時吸痰。待患兒完全清醒后，送回病房。對哭鬧患兒，要防止摔傷。

2 結(jié) 果

81例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間20～60 min，住院時間3～4 d。術(shù)后無感染、陰囊腫脹、穿刺損傷等并發(fā)癥，全部患兒術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討 論

腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動了外科向更加完美更加微創(chuàng)的方向發(fā)展。小兒腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，由于不需要解剖腹股溝管，不需要分離精索組織，無周圍組織的副損傷，可有效避免精索損傷等并發(fā)癥，還可以檢查對側(cè)有無隱匿性疝并同時治療，避免了二次手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷極小，無明顯痕跡，相較于傳統(tǒng)手術(shù)來說有很大的優(yōu)勢。而且術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。小兒腹腔鏡手術(shù)不同于其他手術(shù)，它要求手術(shù)護士非常熟悉腔鏡儀器的使用和其特點，與手術(shù)醫(yī)師默契配合，才能順利完成手術(shù)［5-6］。縫合疝囊時使用20 mL注射器針頭，相比以往報道的使用雪橇針、卡鉤針、硬膜外穿刺針［7］等有取材非常方便，容易穿刺，不易脫線，減少特殊耗材、降低醫(yī)療費用，有效降低穿刺戳卡對腹壁血管損傷造成的出血，減少腹壁血腫、戳口疝及腹腔內(nèi)臟的損傷等優(yōu)勢。手術(shù)創(chuàng)傷極小，無明顯痕跡，切口無感染風(fēng)險，恢復(fù)較快，3～4 d即可出院，手術(shù)操作簡單，易推廣。

隨著外科腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)室護理技術(shù)也日益?？苹?、精細化。我科開展專科分組配合手術(shù)不僅在與外科醫(yī)生手術(shù)配合默契度上更高，同時在專科患兒身心護理上也更專更精。手術(shù)患兒的年齡越來越小，這是外科醫(yī)療和麻醉技術(shù)水平的進步，也對手術(shù)室護理水平提出了更高的要求。在配合醫(yī)生手術(shù)的同時，為患兒提供人性化、舒適、安全、高效的服務(wù)已經(jīng)成為手術(shù)護理的重點。由于小兒年齡上的特殊性，術(shù)中護理首先要核對好患者身份信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱，做好小兒的心理護理，使其保持放松、合作的狀態(tài)配合手術(shù)［8］。麻醉選用氣管插管丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉［9］，采用保護性通氣策略［10］，防止呼吸機相關(guān)性肺損傷，便于術(shù)中呼吸循環(huán)管理，術(shù)畢患兒蘇醒迅速、平穩(wěn)。改良使用注射器針頭在腹腔鏡下進行小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)室護士準(zhǔn)備物品用物及配合也相對簡單，而且極大地降低了醫(yī)療費用。因小兒病情變化較快，術(shù)中要密切監(jiān)測生命體征變化，注意控制二氧化碳氣腹的壓力及流量在手術(shù)允許的最低范圍，保證手術(shù)安全，術(shù)畢應(yīng)完全排出腹腔內(nèi)二氧化碳。護士應(yīng)熟練掌握手術(shù)方式與手術(shù)步驟，各項操作要技術(shù)熟練，與醫(yī)生配合默契，保證手術(shù)順利完成。腹腔鏡設(shè)備昂貴而精細，術(shù)中防止因使用不當(dāng)而造成損壞，手術(shù)后應(yīng)進行正確的清洗、保養(yǎng)和消毒，輕拿輕放，避免磕碰，以延長使用壽命。手術(shù)室護士做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及針對小兒生理心理特點實施護理方案，是配合手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)［11］。

總之，熟練掌握腹腔鏡器械和手術(shù)操作特點，熟悉小兒生理，才能保證手術(shù)順利進行，腹腔鏡下選用注射器針頭行小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，取材方便，經(jīng)濟實惠，操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，值得在基層醫(yī)院推廣。

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(本文編輯:劉斯靜)

R473.72

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1007-3205(2015)02-0224-03

2014-10-15;

2014-10-29

蔣晨霞(1974-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主管護師，從事手術(shù)麻醉護理研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.039