張 倩，紀慧茹，劉純純，王 策， 徐繼培

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥38例護理

張 倩1，紀慧茹1，劉純純2，王 策1， 徐繼培1

椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；射頻消融 ；護理

目前，采用微創(chuàng)技術(shù)治療椎間盤突出癥已較為普遍，但經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)(PTED)積累的經(jīng)驗不多。2011-01至2012-12，我科應用PTED技術(shù)治療單或雙節(jié)段椎間盤突出癥的38例，并進行專科護理，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例中，男20例，女18例；年齡27～62歲，平均(36.5±1.53)歲。術(shù)前VAS評分為(6.54±0.65)分。本組病例納入標準：(1)腰痛伴有一側(cè)下肢放射性疼痛；(2)影像學(MRI)檢查顯示單或雙節(jié)段腰椎間盤突出，不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；(3)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療8周無效；(4)經(jīng)其他微創(chuàng)治療無效或復發(fā)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 采用德國Joimax公司生產(chǎn)的THESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)和Ell-man公司的低溫射頻消融系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)健側(cè)臥于手術(shù)床，腰下墊枕，使腰部后正中線平行于床面，在C形臂透視下確定病變椎間隙的體表投影，并作標記。以責任椎間盤水平、脊柱后正中線旁開12～14 cm為進針點。采用1%利多卡因行穿刺途徑麻醉；尖刀切開皮膚0.5～1 cm，穿刺定位針與軀干矢狀面成10°～20°，采用18號穿刺針，經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢刺入病變間隙的纖維環(huán)處，透視觀察穿刺針正位在同側(cè)椎間隙上關(guān)節(jié)突肩部，側(cè)位在椎體后緣連線上后方一點。采用22號穿刺針順18號針向椎間盤中心穿刺，并透視證實為椎間盤中央，注射2 ml碘帕醇造影劑+1 ml亞甲藍混合液，進行疼痛復制試驗及椎間盤造影，再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，驗證診斷。(2)自穿刺針植入導絲，沿導絲由細到粗逐級插入套管，遇到骨性組織采用環(huán)鉆擴孔，直至工作套管插入椎間孔處。將椎間孔鏡插入，觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)，退變髓核組織被先前注入的亞甲藍染成藍色，而未受損組織呈未染色狀態(tài)，摘除髓核后緩慢退出，探查神經(jīng)根及神經(jīng)根出口，徹底切除神經(jīng)根周圍藍染突出組織，反復沖洗清除殘存的髓核組織。射頻止血，封閉、成形開窗的纖維環(huán)，拔除工作套管，無菌包扎小切口。

1.3 結(jié)果 本組病例術(shù)中出血10～30 ml，手術(shù)時間30～45 min，平均40 min；術(shù)后住院3～5 d，平均3.8 d。術(shù)后1例腰部疼痛緩解，但下肢癥狀無改善，給予床上直腿抬高鍛煉及下床行走，8 d后癥狀逐漸減輕，3周后癥狀消失。術(shù)后腰腿痛VAS評分較術(shù)前顯著降低，術(shù)后12個月內(nèi)評分無顯著反彈。12個月按照MacNab標準評定，優(yōu)31例、良5例、可2例，優(yōu)良率為96.7%。

1.4 術(shù)后護理 (1) 尿色觀察 : 因術(shù)中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭可被周圍組織吸收，經(jīng)腎臟代謝可導致尿液呈藍綠色，多于術(shù)后6～12 h恢復正常，無須特殊處理;(2)術(shù)后膳食: 術(shù)后無胃腸道癥狀即可正常進食;(3)下肢感覺遠動功能觀察及處理: 觀察下肢感覺遠動功能，部分患者可于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)日光燒灼綜合癥，發(fā)生原因為出口神經(jīng)神經(jīng)節(jié)受刺激引起，表現(xiàn)為小腿外側(cè)沿出口神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)皮膚燒灼感，可應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物處理;(4)切口處理:切口0.5～1.0 cm大小，在防水敷料保護的基礎上，術(shù)后當日可洗澡;(5)下地時間: 為防止術(shù)后手術(shù)部位出血，術(shù)后需臥床休息12～24 h，臥床期間可自行翻身。24 h后佩帶腰圍下地活動，腰圍需佩帶2～3周;(6)功能訓練:術(shù)后第2 天可行腰背肌訓練及直腿抬高運動，每日5～6組，每組10次，以患者不感覺疲勞為準；糾正術(shù)前不良坐姿；術(shù)后短期內(nèi)盡量避免久坐及過度彎腰活動，在腰背肌鍛煉的基礎上，術(shù)后6周可逐漸負重;(7)術(shù)后疼痛的處理：若術(shù)后疼痛明顯可口服扶他林對癥處理;(8)住院時間：術(shù)后2～3 d可出院。

2 討 論

近年來，采用微創(chuàng)技術(shù)治療椎間盤突出癥已較為普遍，由于此類技術(shù)開展時間短，積累經(jīng)驗較少，以往普遍采用的髓核中心射頻消融使突出物回縮，通過間接減壓使癥狀緩解。該方法對于髓核突出較嚴重的患者效果較差，且難以有效防止病情復發(fā)。經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)(PTED)，采用的是解剖工作通道，是真正意義上的微創(chuàng)理念，能夠直接到達椎管內(nèi)病變部位，徹底摘除突出的髓核組織，實現(xiàn)硬膜囊和神經(jīng)根的直接減壓，患者術(shù)畢即感腰腿痛癥狀消失，術(shù)后復查MRI顯示退變髓核及突出物均徹底消失。術(shù)前對患者進行心理護理，可以減輕對手術(shù)的恐懼心理，保證手術(shù)順利進和地，術(shù)后及時與患者溝通，告知注意事項，并及時進行康復治療，能夠促進患者的康復[1,2]。

椎間孔鏡治療椎間盤突出癥，創(chuàng)傷小，效果好，恢復快[3]，并發(fā)癥少復發(fā)率低，本組未見復發(fā)病例，根據(jù)國外的經(jīng)驗報道，該技術(shù)的復發(fā)率在7%～15%[4-6]，護理對于患者的康復有一定的促進作用，值得臨床推廣。

[1] Lee D Y,Shim C S,Ahn Y,etal.Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for recurrent disc herniation[J]. J Korean Neurosurg Soc,2009,46(6):515-21.

[2] 吳小程,周 躍, 李長青. 經(jīng)皮椎間孔鏡與纖維內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機對照研究[J].第三軍醫(yī)大學學報，2009，31(9)：843-846.

[3] 何升華，彭俊宇，趙 翔. 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察[J].中國骨傷，2011，24(1)：72-74.

[4] Kim J M, Lee S H , Ahn Y ,etal. Recurrence after Successful Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy[J]. Minim Invas Neurosurg, 2007,50: 82-85.

[5] 蔡 潔,陳莉莉.焦點解決模式在脊髓損傷患者康復護理中的應用[J].華南國防醫(yī)學雜志,2013,27(2):122-125.

[6] 熊楚梅,王曉紅,邵 彬.自我護理訓練對改善脊髓損傷患者情緒障礙的效果觀察[J].華南國防醫(yī)學雜志,2014,28(1)：67-71.

(2014-12-01收稿 2015-02-11修回)

(責任編輯 郭 青)

張 倩，本科學歷，護師，E-mail:18601329689@126.com

1.100039 北京，武警總醫(yī)院骨科；2.300280，天津大港油田總醫(yī)院

徐繼培，E-mail:5458069@qq.com

R46.2