朱 蕾

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730）

20例新生血管性青光眼患者行Ex-PRESS引流釘植入術(shù)的護(hù)理

朱 蕾

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730）

報(bào)道20例新生血管性青光眼行Ex-PRESS引流釘植入術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前做好心理護(hù)理及眼部檢查；術(shù)后做好眼部護(hù)理，使用滴眼液滴眼注意事項(xiàng)；做好淺前房、前房出血、眼壓升高、引流釘移位脫落等并發(fā)癥觀察及護(hù)理。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)淺前房，采取保守治療，給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，經(jīng)治療后2例患者前房深度恢復(fù)正常。本組20例患者術(shù)后第1和第 3 個(gè)月門診復(fù)查眼壓分別為 15～21（17.70±1.58）mmHg、16～21（18.55±1.32）mmHg，均屬正常范圍。

新生血管性青光眼；Ex-PRESS引流釘植入術(shù)；護(hù)理

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是繼發(fā)于房角、虹膜及小梁表面新生血管形成和纖維血管膜增生的閉角型青光眼[1]。新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，藥物治療往往效果不佳，常規(guī)小梁切除手術(shù)治療效果差。Ex-PRESS引流釘植入術(shù)是建立在小梁切除術(shù)之上，將房水引流到結(jié)膜下間隙[2]，進(jìn)而降低眼壓。Ex-PRESS引流釘是一種設(shè)計(jì)用于調(diào)節(jié)青光眼患眼眼壓的微型引流裝置，由不銹鋼材料制成（316 L），生物相容性好，在活體中僅引起輕微的細(xì)胞炎癥反應(yīng)[3]。Ex-PRESS引流釘為治療新生血管性青光眼開(kāi)辟了新的微創(chuàng)手術(shù)方式。2014年8—12月我科室對(duì)20例新生血管性青光眼患者成功施行Ex-PRESS引流釘植入術(shù)，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科收治新生血管性青光眼患者20例（20眼）,男 14 例，女 6 例，年齡 25～46（37.35±6.10）歲，左眼8例，右眼12例，入院時(shí)眼壓29～42 （37.15±3.64）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)前視力為眼前手動(dòng)，視力0.3。均行Ex-PRESS引流釘植入術(shù)，患者取平臥位，使用愛(ài)爾凱因滴眼液表面麻醉后，4-0眼科尼龍線上直肌懸吊固定眼位，12點(diǎn)位結(jié)膜下注射利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，分離球結(jié)膜和Tenon’s囊，做大小約4 mm×3 mm的矩形板層鞏膜瓣，鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片，濃度為 0.50～0.67 mg／mL，放置時(shí)間為 3～5 min，取出棉片，用生理鹽水徹底沖洗，以25 G針頭從角鞏膜平行虹膜面穿刺進(jìn)入前房，取Ex-PRESS引流釘推注器，將引流釘從穿刺口處植入，10-0眼科尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，8-0眼科可吸收縫線縫合結(jié)膜瓣，術(shù)畢使用典必殊眼膏點(diǎn)眼后用無(wú)菌敷料及眼罩遮蓋術(shù)眼。20例患者成功實(shí)施Ex-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后3 d患者眼壓為5～21（13.45±4.06） mmHg，視力與術(shù)前相比無(wú)明顯降低。術(shù)后出現(xiàn)淺前房2例，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250 mL靜脈滴注1次及散瞳劑處理后前房深度恢復(fù)。無(wú)1例患者發(fā)生前房出血及引流釘移位等并發(fā)癥，住院時(shí)間 7～10（7.30±0.90）d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 對(duì)新生血管性青光眼患者而言，Ex-PRESS引流釘植入術(shù)是近年來(lái)新開(kāi)展的手術(shù)方式，患者對(duì)新術(shù)式的方法及術(shù)后效果了解較少，患者較擔(dān)心術(shù)后效果。本組2例患者在術(shù)前精神緊張，連續(xù)2 d夜晚失眠，護(hù)士通過(guò)積極與患者溝通交流，評(píng)估患者對(duì)疾病及手術(shù)的知曉情況[4]，耐心向患者講解Ex-PRESS引流釘植入術(shù)的目的、手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)，耐心回答患者的各項(xiàng)疑問(wèn)，消除了患者緊張焦慮的情緒。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前患者全身檢查，如心電圖、胸部X線透視、凝血4項(xiàng)等，尤其做好眼部檢查，包括眼壓測(cè)量、角膜內(nèi)皮鏡、普通視力檢查、視野、光學(xué)相干斷層掃描成像、超聲生物顯微鏡等，了解患者角膜和房角情況；遵醫(yī)囑術(shù)前3 d給予托百士滴眼液滴眼，4次/d；術(shù)日晨用生理鹽水250 mL沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊后使用無(wú)菌眼墊遮蓋。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 眼部護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者臥床休息，囑患者采取平臥位或健側(cè)臥位，勿用力擠壓眼球，避免用力咳嗽、便秘、過(guò)度彎腰致頭部靜脈壓增高，導(dǎo)致脈絡(luò)膜滲漏、前房出血[5]。手術(shù)當(dāng)天患者術(shù)眼使用無(wú)菌敷料包扎，護(hù)士每間隔2 h巡視1次，觀察患者術(shù)眼有無(wú)滲血滲液，無(wú)菌敷料有無(wú)松脫，發(fā)現(xiàn)滲血滲液及時(shí)通知醫(yī)生，更換敷料；術(shù)后第2天觀察患者術(shù)眼眼壓情況，如患者有明顯眼痛、眼脹癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理；觀察患者眼瞼是否紅腫、結(jié)膜是否充血及術(shù)眼分泌物情況；術(shù)后遵醫(yī)囑給予典必殊滴眼液滴眼，4次/d，以預(yù)防術(shù)后感染。本組2例患者術(shù)后術(shù)眼分泌物較多，囑患者勿用不潔紙巾擦拭術(shù)眼，護(hù)士指導(dǎo)患者晨起時(shí)用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水清潔術(shù)眼，經(jīng)積極處理患者術(shù)眼分泌物較前減少。

2.2.2 淺前房的觀察及護(hù)理 淺前房為Ex-PRESS引流釘植入術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，這是由于Ex-PRESS引流釘過(guò)度引流所致[6]。本組2例患者出現(xiàn)Ⅱ度淺前房，采取保守治療，給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，2次/d，局部加壓包扎。滴散瞳劑時(shí)使用無(wú)菌棉球按壓淚囊區(qū)2～3 min，以免藥液經(jīng)淚道流入鼻腔，經(jīng)鼻黏膜吸收引起中毒反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250 mL靜脈滴注1次，30 min內(nèi)輸完，其目的是使玻璃體脫水回縮，晶狀體回退，解除睫狀體環(huán)阻滯從而達(dá)到降低眼壓[7]，輸液過(guò)程時(shí)嚴(yán)防藥液滲漏刺激血管，觀察患者的心功能、腎功能變化，指導(dǎo)患者臥床休息，預(yù)防發(fā)生體位性低血壓[8]。經(jīng)上述處理后，2例患者前房深度恢復(fù)正常。

2.2.3 前房出血的觀察及預(yù)防對(duì)策 前房出血為Ex-PRESS引流釘植入術(shù)并發(fā)癥之一，可能與虹膜新生血管有關(guān)，也可能因長(zhǎng)期高眼壓術(shù)后突然眼壓降低所致，術(shù)中損傷虹膜血管亦可導(dǎo)致前房出血[9]。術(shù)后觀察患者術(shù)眼有無(wú)眼痛、眼脹，視力及眼壓變化，前房有無(wú)出血。如發(fā)生前房出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物云南白藥膠囊口服,每次0.5 g,3次/d，促進(jìn)積血吸收。同時(shí)護(hù)士指導(dǎo)患者取半坐臥位或高枕臥位，減少頭部活動(dòng)，避免用力咳嗽和打噴嚏，預(yù)防便秘，避免用力大便，協(xié)助患者做好生活護(hù)理。本組無(wú)1例發(fā)生前房出血。

2.2.4 眼壓升高的觀察及預(yù)防對(duì)策 Ex-PRESS引流釘植入術(shù)為有濾過(guò)泡的濾過(guò)性手術(shù)，同時(shí)前房?jī)?nèi)存在植入物，術(shù)后眼壓升高可能為早期濾過(guò)泡形成不良、濾過(guò)泡阻塞所致，也可能為引流釘管口被虹膜、前房?jī)?nèi)血凝塊、纖維素滲出等阻塞所致[10]。術(shù)后觀察患者術(shù)眼眼壓、前房及濾過(guò)泡情況，密切觀察患者病情變化，護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)與患者溝通，患者有明顯眼痛、眼脹情況及時(shí)通知醫(yī)生。如發(fā)生眼壓升高為濾過(guò)泡相關(guān)因素所致，行眼球按摩，術(shù)后5 d以內(nèi)需由醫(yī)生在裂隙燈下進(jìn)行，防止患者按摩手法過(guò)重導(dǎo)致眼內(nèi)出血或傷口崩裂等意外。護(hù)士指導(dǎo)并教會(huì)患者正確按摩眼球的方法，囑其眼球上轉(zhuǎn)，以眼瞼為襯墊，用示指沿下眶緣按壓下方鞏膜壁，按壓3 s，停 3 s，3～5 min/次，3～4 次/d， 告知患者按壓動(dòng)作輕柔，不可用力過(guò)猛或過(guò)快，按摩時(shí)避開(kāi)引流釘?shù)奈恢茫悦庖鹎胺砍鲅?、引流釘移位等并發(fā)癥。如發(fā)生眼壓升高為虹膜阻塞引流釘管口所致，需通過(guò)再次手術(shù)調(diào)整引流釘位置。本組患者未發(fā)生眼壓升高。

2.2.5 引流釘移位、脫落的觀察及預(yù)防對(duì)策 引流釘移位、脫落多為患者術(shù)眼受到嚴(yán)重外力作用所致[10]。加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者勿用力揉眼，避免術(shù)眼的意外碰撞，勿用力大便，如突然出現(xiàn)視力下降、頭痛、眼脹、眼壓升高等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；教會(huì)患者正確按摩眼球的方法，以免引起引流釘移位、脫落。如發(fā)生引流釘移位、脫落，需通過(guò)2次手術(shù)調(diào)整引流釘位置或行引流釘取出術(shù)，本組患者未發(fā)生引流釘移位、脫落。

2.3 出院指導(dǎo) Ex-PRESS引流釘植入術(shù)屬于濾過(guò)性手術(shù)，為了減少術(shù)后濾過(guò)通道瘢痕化[11]，護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食清淡易消化富含粗纖維的食物，多吃新鮮水果、蔬菜，補(bǔ)充維生素，限制攝入高熱量、辛辣的食物，如海鮮類、乳制品等，忌煙、忌酒。指導(dǎo)患者飲水宜分次少量，每次飲水量不超過(guò)300 mL，以防一過(guò)性眼壓升高。護(hù)士向患者講解術(shù)后遵醫(yī)囑用藥的方法及重要性，指導(dǎo)患者滴眼藥的正確方法，滴藥前潔凈雙手，將下瞼緣向下?tīng)坷?，較藥物滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，輕輕閉合眼瞼，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，使藥液均勻分布，眼藥瓶口距眼睛1～2 cm。指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，術(shù)后2周內(nèi)勿讓不潔水進(jìn)入眼內(nèi)，以免引起感染，保持術(shù)眼局部清潔干燥，勿壓迫眼球，避免觸及濾過(guò)泡，從而影響濾過(guò)功能。告知患者出院后第1—第3周，每周門診復(fù)查視力、眼壓及濾過(guò)泡的情況并說(shuō)明其重要性，醫(yī)生根據(jù)患者的前房情況、濾過(guò)泡和眼壓情況，術(shù)后10～14 d拆除縫線[12]，如出現(xiàn)頭痛、眼脹、視力減退或模糊等癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診。護(hù)士對(duì)本組患者在復(fù)診前進(jìn)行電話隨訪，了解患者的眼部情況，提醒患者復(fù)診時(shí)間，本組20例患者術(shù)后第1和第3個(gè)月門診復(fù)查眼壓分別為15～21（17.70±1.58）mmHg、16～21（18.55±1.32）mmHg，均屬正常范圍。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.059

2015-03-22

朱 蕾（1984-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]