繆景霞，周 曼，徐 倩，高 娟，陳 虎，鄒群云

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515）

癌癥患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管局部護(hù)理方法改良及應(yīng)用

繆景霞，周 曼，徐 倩，高 娟，陳 虎，鄒群云

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515）

經(jīng)過(guò)摸索，對(duì)癌癥患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管更換敷料方法進(jìn)行改良，包括更新消毒液，局部消毒更徹底；合理選用敷料，采用30°～60°的角度更換敷料；導(dǎo)管雙重固定；加強(qiáng)護(hù)士和患者的培訓(xùn)力度等舉措。2014年3—8月，經(jīng)臨床對(duì)345例癌癥患者應(yīng)用該方法，發(fā)現(xiàn)與2013年同期相比，病區(qū)患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯下降，由之前的4%（12/302）降低為0（0/345），同時(shí)提高了患者置管舒適度、安全性和依從性。

癌癥患者；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管；非計(jì)劃拔管；局部更換敷料

化療是惡性腫瘤患者主要的治療手段之一，由于其強(qiáng)毒性，若經(jīng)淺靜脈輸入易造成血管通透性增加，炎性物質(zhì)滲出，形成靜脈炎，1周左右血管彈性會(huì)降低，藥物的吸收力也下降[1]。因此，為有效預(yù)防化療藥物不良反應(yīng)、保證治療過(guò)程順利及減輕反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，我科多選擇中心靜脈置管靜滴化療藥物。非計(jì)劃性拔管是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔除，其中也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管[2]。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管作為中心靜脈置管中的一種，具有操作簡(jiǎn)單、成功率高、患者治療間歇期不需帶管、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3]，常常被臨床廣泛應(yīng)用。但如果敷料固定不牢，患者感覺(jué)不舒適，常常會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃拔管率增加。為保障治療的順利完成，本科室制定了癌癥患者頸內(nèi)靜脈置管更換敷料方法改良措施，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用觀察，收到滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2014年3—8月，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者345例,男226例，女119例，年齡 14～85歲。其中肺腺癌72例，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移60例，胃癌57例，乳腺癌52例，鼻咽癌44例，結(jié)腸黏液腺癌38例，霍奇金淋巴瘤22例。非首次置管225例，首次置管120例。

2013年3—8月，本科行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者302例，發(fā)生非計(jì)劃拔管12例，發(fā)生率為4%（12/302）。經(jīng)過(guò)護(hù)理組集體討論分析，認(rèn)為以下4方面因素是導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管率的增加的主要原因。（1）操作方面：有張力的固定方法；膠布未用高舉平臺(tái)法固定；沿導(dǎo)管方向從下往上撕除舊敷料,易導(dǎo)致導(dǎo)管移位;（2）物品方面：未更新消毒液，局部消毒不徹底，敷料固定不牢固。（3）護(hù)理方面：護(hù)士責(zé)任劃分不明確，未做到專人維護(hù)；對(duì)患者講解的程度不夠，導(dǎo)致患者對(duì)注意事項(xiàng)了解不充分，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料松脫。（4）患者方面：帶管意識(shí)不強(qiáng)；頻繁活動(dòng)、不正確的穿脫衣方法、天氣炎熱出汗導(dǎo)致敷料松脫導(dǎo)管自行脫出。針對(duì)此，逐一進(jìn)行了方法的改良。

應(yīng)用改良右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管更換敷料方法后，2014年3—8月，共行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者345例，無(wú)1例發(fā)生非計(jì)劃拔管，發(fā)生率為0%（0/345）。

2 改良的方法及護(hù)理

2.1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的方法 頸內(nèi)靜脈穿刺，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，常用前路和中路進(jìn)針?lè)ǎ奥反┐厅c(diǎn)在喉結(jié)水平，胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，緊靠頸動(dòng)脈的外緣；中路為胸鎖乳突肌形成的三角頂點(diǎn)。體位取頭低15°～30°，患者頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn) 45°，但應(yīng)避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)而引起靜脈塌陷，整個(gè)穿刺過(guò)程中，左手指應(yīng)置于頸動(dòng)脈上，以避免不慎刺傷此動(dòng)脈。穿刺針與皮膚呈30°～45°，并指向同側(cè)乳頭進(jìn)針。針尖勿超過(guò)鎖骨，一般深度為2.5～3.0 cm，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說(shuō)明進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。插入導(dǎo)管，送入導(dǎo)管讓其尖端至上腔靜脈下1/3處[4]。

2.2 更新消毒液，加強(qiáng)局部消毒 本科室以往采納的方法是：使用75%乙醇消毒2遍，即順時(shí)針、逆時(shí)針消毒皮膚各1遍；0.5%碘伏消毒5遍，即順時(shí)針、逆時(shí)針消毒皮膚各1遍，導(dǎo)管上方、導(dǎo)管下方消毒各1遍，最后以穿刺點(diǎn)為中心再順時(shí)針消毒皮膚1遍；范圍是穿刺點(diǎn)直徑10 cm×10 cm。改良方法，在消毒液和方法上做了進(jìn)一步的改進(jìn)，包括：以穿刺點(diǎn)作為中心，使用75%乙醇消毒2遍，方法同前；2%葡萄糖氯己定醇消毒7遍，其中以穿刺點(diǎn)為中心，順時(shí)針、逆時(shí)針各消毒皮膚2遍，并在穿刺點(diǎn)停留稍許，導(dǎo)管上方、下方消毒各1遍，最后以穿刺點(diǎn)為中心再順時(shí)針1遍；范圍擴(kuò)大到穿刺點(diǎn)直徑10 cm×15 cm，消毒后待干，再貼敷料[5]。

2.3 敷料的選擇、粘貼、固定、去除

2.3.1 敷料的選擇、粘貼、固定 以往常規(guī)使用IV3000 9 cm×12cm敷料（長(zhǎng)方形，施樂(lè)輝上海醫(yī)用公司），敷料固定方法采用有張力的固定法，即先固定中心，后固定周邊。有部分患者會(huì)出現(xiàn)頸部不敢自由活動(dòng)，有緊繃感，常保持右側(cè)低頭位，導(dǎo)致患者置管后不適，甚至不愿意頸內(nèi)靜脈置管。改良后使用IV3000 9 cm×12 cm敷料（頭部矩形，尾部橢圓形，施樂(lè)輝公司），方法：患者取去枕平臥位，頭偏左側(cè)，人體正中矢狀面，以喉結(jié)為中線，用量角器量取30°～60°，確認(rèn)患者該角度是舒適后，要求其保持不動(dòng)，更換新敷料。采取無(wú)張力的固定方法，先塑形再固定[6]，使患者固定后頸部可自由活動(dòng)，沒(méi)有緊繃感，提高患者舒適度。

2.3.2 敷料的去除 以往是順著導(dǎo)管方向從下往上撕除舊敷料。改良方法：0°或180°去除敷料。常規(guī)敷料更換1～2次/周，如敷料出現(xiàn)潮濕和松脫，使用上述方法消毒，重新更換新敷料。

2.4 加強(qiáng)導(dǎo)管固定 以往直接用敷料上配給的3條膠布固定導(dǎo)管。改良方法：先用彈力繃帶（3 M公司），剪取7.5 cm×5 cm，沿長(zhǎng)軸對(duì)折，在對(duì)折線處剪開(kāi)約4.0 cm，未剪開(kāi)的3.5 cm粘貼于敷料下緣及導(dǎo)管，另剪開(kāi)的2塊彈力繃帶在導(dǎo)管下少量（約1/3）交叉、重疊粘貼于皮膚，再用3條膠布高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，起到雙重固定保護(hù)的作用。

2.5 專人維護(hù) 以往是經(jīng)過(guò)科室和醫(yī)院培訓(xùn)合格的注冊(cè)護(hù)士對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)；改良后，是建立中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)小組，選擇經(jīng)科室和醫(yī)院培訓(xùn)、考核合格，工作3年以上注冊(cè)護(hù)士，進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)。本次共選定12名上A班注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

2.6 加強(qiáng)交接班 以前每日交接班3次，觀察患者的敷料情況；改良后，為每日交接班觀察患者的敷料是否固定外，還要做好深靜脈置管巡視記錄。

2.7 采取個(gè)體和集體的健康宣教 做好健康宣教工作，不僅了解患者非正常拔管的原因，同時(shí)也提高患者依從性。有研究指出，提高患者化療依從性有利于降低非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生[7]。以往針對(duì)個(gè)體進(jìn)行宣教，在每次置管前后及更換敷料時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，內(nèi)容主要包括：洗澡時(shí)避免浸濕敷料；如洗澡浸濕、出汗多或敷料卷邊，及時(shí)告知護(hù)士，給予更換敷料；頸部避免頻繁、較大幅度的活動(dòng)；不要牽扯、拉、拽導(dǎo)管；穿脫衣服時(shí)要小心，注意保護(hù)導(dǎo)管。

改良措施：加強(qiáng)患者和家屬的宣教力度，采取個(gè)體+集體宣教模式。在原有個(gè)體宣教的基礎(chǔ)上，增加了集體宣教，每周三組織所有置管患者進(jìn)行集中宣教，主要采取的是“講、示、練、”3個(gè)步驟。先集中講解置管后注意事項(xiàng)，再示范導(dǎo)管固定位置，如何穿脫衣服給患者看，特別是冬天，盡量穿開(kāi)胸的衣服，避免穿套頭衫，特別是領(lǐng)口小的圓領(lǐng)衫。最后讓患者理解后復(fù)述一遍，并演練給大家看，對(duì)不正確的動(dòng)作及時(shí)糾正。對(duì)意識(shí)不清帶管患者家屬的宣教也同樣重要。

3 討論

3.1 降低頸內(nèi)靜脈置管非計(jì)劃性拔管的重要意義 腫瘤化療患者需要長(zhǎng)期反復(fù)多次經(jīng)靜脈輸入化療藥物，化療藥物多具有明顯的刺激性，在外周靜脈途徑輸注時(shí)，經(jīng)常會(huì)引起明顯的靜脈損傷，如化學(xué)性靜脈炎等并發(fā)癥。深靜脈置管能夠克服經(jīng)外周靜脈輸液反復(fù)穿刺的缺點(diǎn)以及刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，對(duì)腫瘤患者的外周血管起到很好的保護(hù)作用。故深靜脈置管在腫瘤科得到廣泛應(yīng)用。頸內(nèi)靜脈置管作為深靜脈置管的一種，其在腫瘤科的高利用也預(yù)示著存在非計(jì)劃拔管的高風(fēng)險(xiǎn)。非計(jì)劃拔管后，重新置管不僅增加患者精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也存在護(hù)患糾紛的隱患[8]。并且患者自我保護(hù)意識(shí)缺乏，常因管道的留置感到不適，這就增加了自行拔管和活動(dòng)時(shí)意外拔管的概率[9]，是臨床必須要重視的護(hù)理問(wèn)題。

3.2 改良措施的優(yōu)點(diǎn)分析

3.2.1 更新消毒液，局部消毒更徹底 改良后使用2%葡萄糖氯己定醇消毒7遍，同時(shí)擴(kuò)大消毒范圍，穿刺點(diǎn)直徑由原來(lái)10 cm×10 cm的擴(kuò)大到10 cm×15 cm，2%葡萄糖氯己定醇消毒皮膚具有明顯的殘留抗菌活性，減少導(dǎo)管相關(guān)感染率，敷料粘附效果更好，導(dǎo)管不易松脫，用于PICC維護(hù),既且省時(shí)又方便[10]。

3.2.2 合理選用敷料，采用了30°～60°的角度更換敷料，導(dǎo)管雙重固定，提高了患者的舒適度與安全性本科通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管敷料更換方法的改良，極大減少了非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，并提高了患者舒適度。原來(lái)使用的長(zhǎng)方形IV3000敷料，因頸部活動(dòng)頻繁，貼入敷料的皮膚多，增加了頸部的不適感。改良后，用了頭部矩形，尾部橢圓形IV3000敷料，并在患者取頭頸偏斜30°～60°的角度更換敷料，敷料的走行沿著胸鎖乳突肌穿刺點(diǎn)的走向無(wú)張力固定，將穿刺點(diǎn)放在敷料的中心位置，尾部橢圓形可盡量減少頸部皮膚貼入敷料中，先塑形再固定，使患者固定后頸部可自由活動(dòng)，沒(méi)有緊繃感，明顯提高了局部舒適度，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的人性化。另外，加附彈力繃帶，該敷料和彈力繃帶透氣性好，粘貼性強(qiáng)，不易過(guò)敏；未剪開(kāi)的3.5 cm粘貼于敷料下緣及導(dǎo)管，加強(qiáng)了對(duì)敷料和導(dǎo)管的再固定，對(duì)折剪開(kāi)約4 cm的2條彈力繃帶在導(dǎo)管下交叉固定，再用3條膠布高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，既能夠有效地防止導(dǎo)管的移動(dòng)和脫出，又增加了導(dǎo)管的安全性。去除敷料采用的是0°或者180°去除敷料的方法,可有效地減少導(dǎo)管移動(dòng)，減少導(dǎo)管脫出的概率，從而降低非計(jì)劃拔管事件發(fā)生。經(jīng)采用改良的粘貼方法，減少了由于南方夏天氣溫較高，患者出汗較多所造成的敷料松脫、卷邊、脫落，增加敷料、導(dǎo)管的雙重固定。

3.2.3 加強(qiáng)了護(hù)士和患者的培訓(xùn)力度，提高了患者的帶管意識(shí)，提高了依從性 由科室中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)小組的成員經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)和考核，才能進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，降低了因?qū)Ч芫S護(hù)不到位導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管。不論是初次置管和多次置管患者，都要在每次置管、更換敷料時(shí)，接受個(gè)體宣教+每周三的集體宣教的模式，采取的是“講、示、練、”3個(gè)步驟。特別強(qiáng)調(diào)冬天的穿衣方法，并加上患者的反饋，提高了患者對(duì)置管后注意事項(xiàng)的掌握程度，摒棄了之前敷料更換時(shí)向患者單獨(dú)講解宣教方法，以此增加了患者保護(hù)導(dǎo)管、帶管意識(shí)，減少因大幅活動(dòng)、沒(méi)有正確地穿衣或穿脫衣服姿勢(shì)不正確所造成的非計(jì)劃拔管。

綜上所述，本科通過(guò)對(duì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管敷料更換方法的改良，病區(qū)患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯下降，由之前的 4%（12/302）降低為 0（0/345），同時(shí)提高了患者置管舒適度、安全性和依從性。

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R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.049

2015-06-05

繆景霞（1971-），女，湖南長(zhǎng)沙人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

陳伶俐]