郭 青，趙 荻，賀碧英 綜述；覃 巍 審校

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 教學(xué)辦，湖北 襄陽(yáng) 441021）

血液透析患者透析相關(guān)性疲乏非藥物性干預(yù)研究進(jìn)展

郭 青，趙 荻，賀碧英 綜述；覃 巍 審校

（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 教學(xué)辦，湖北 襄陽(yáng) 441021）

血液透析；透析相關(guān)性疲乏；非藥物性干預(yù)；康復(fù)護(hù)理

疲乏是一種主觀的虛弱、精力不足、疲倦的感受，是血液透析患者最常見(jiàn)的癥狀之一，其發(fā)生率達(dá)65%～91%[1]。透析相關(guān)性疲乏嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量，卻往往易被醫(yī)護(hù)人員忽視[2]。透析相關(guān)性疲乏可表現(xiàn)為肌肉與關(guān)節(jié)疼痛、體質(zhì)量減輕等軀體不適，以及沮喪、焦慮、神經(jīng)質(zhì)等情感抑郁癥狀。減輕和控制血液透析患者透析相關(guān)性疲乏的癥狀，可以有效提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于疲乏的確切病理生理機(jī)制尚未明確，故缺乏有效的治療措施。由于臨床針對(duì)透析相關(guān)性疲乏的藥物治療存在療效局限、不良反應(yīng)較多、多種藥物相互作用以及費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題，故非藥物性干預(yù)近年來(lái)受到了國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注。筆者綜述幾種非藥物性干預(yù)措施報(bào)道如下。

1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

長(zhǎng)期接受血液透析的患者體能儲(chǔ)備明顯低于健康人群，隨著疾病的進(jìn)展，患者的體力呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員在為患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，必須對(duì)其身體狀況進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，要求患者年齡一般在18歲以上，能夠正常交流，透析狀態(tài)穩(wěn)定，排除患有嚴(yán)重疾病和并發(fā)癥的患者；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還必須與患者進(jìn)行充分的溝通，根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，在專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)人員的指導(dǎo)下，為制定安全的、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。通常，運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。以下4種運(yùn)動(dòng)干預(yù)，是目前國(guó)內(nèi)外研究者針對(duì)血液透析患者透析相關(guān)性疲乏開(kāi)展非藥物性干預(yù)研究使用較廣泛的方法，每種運(yùn)動(dòng)形式都有各自的特點(diǎn)和適用人群。

1.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是在人體得到充分氧供應(yīng)條件下的耐久性體育運(yùn)動(dòng),它以提高機(jī)體氧攝入、氧運(yùn)輸和氧利用為目的,具有運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較小,可以保證較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)心肺功能和機(jī)體的適應(yīng)能力。

1.1.1 有氧踏車運(yùn)動(dòng) 是最安全的有氧運(yùn)動(dòng)方式之一，研究者們采用可固定在透析椅或透析治療床上的臥式腳踏車[3-6]，宜在透析開(kāi)始后的前2 h內(nèi)進(jìn)行，避開(kāi)透析結(jié)束前2 h（此為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定階段）。訓(xùn)練時(shí)間由短到長(zhǎng)，速度由慢到快，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn),根據(jù)Borg認(rèn)知體力消耗量表,每5 min評(píng)分1次,使運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度保持在11～13分,最終目標(biāo)是2～3次/周,時(shí)長(zhǎng)20～30 min。踏車運(yùn)動(dòng)結(jié)束前，將速度逐漸調(diào)慢直至停止。透析開(kāi)始后，出現(xiàn)以下情況此次運(yùn)動(dòng)不應(yīng)進(jìn)行:收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞110 mmHg；透析間期體質(zhì)量增加＞5%；血管通路難以建立；任何可能妨礙此次運(yùn)動(dòng)的癥狀。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中使用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)以下情況須停止運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重的疲勞感（博格量表評(píng)分＞15 分）；胸痛；低血糖；頭暈；面色蒼白；昏厥；血管迷走反應(yīng)；與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不相符的呼吸困難；心律失常；低血壓或高血壓反應(yīng)[4]。有氧踏車運(yùn)動(dòng)通常是在專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下與血液透析同步進(jìn)行，充分利用了患者的透析治療時(shí)間，比較受患者歡迎。

李建英報(bào)道，通過(guò)對(duì)血液透析患者進(jìn)行有規(guī)律的12周有氧踏車訓(xùn)練后，患者疲乏程度顯著改善、食欲增進(jìn)、體力提高、體質(zhì)增強(qiáng)[3]。此外，運(yùn)動(dòng)可以使患者心情愉快，減少了不良情緒的影響，患者疲勞感降低。但在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要注意正確把握運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，要循序漸進(jìn)、因人而異，避免過(guò)量運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疲勞感加重。

1.1.2 步行訓(xùn)練 考慮到患者的體能以及生活習(xí)慣，研究者采取向血液透析患者發(fā)放運(yùn)動(dòng)干預(yù)健康教育手冊(cè)和運(yùn)動(dòng)情況記錄本，推薦進(jìn)行居家步行訓(xùn)練，強(qiáng)度為中低強(qiáng)度，以自覺(jué)稍感疲勞、微汗、無(wú)心悸及氣喘為宜，步行訓(xùn)練時(shí)盡可能不依賴輔助器，指導(dǎo)患者選擇在無(wú)障礙設(shè)施的環(huán)境下進(jìn)行步行訓(xùn)練[7-9]。教會(huì)患者自測(cè)心率的方法，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率（最大心率=220-年齡）的60%～70%；運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)宜選擇在 9：00—10：00 和 16：00—17：00 或飯后 2 h,運(yùn)動(dòng)時(shí)間 20～30 min/次，3～5 次/周，且 2 次運(yùn)動(dòng)間隔的時(shí)間＜2 d[8]?；颊呙刻鞂?duì)步行訓(xùn)練的情況進(jìn)行記錄，供研究人員每周查閱、指導(dǎo)。血液透析患者體能儲(chǔ)備明顯低于健康人群，其感覺(jué)疲乏時(shí)往往采取靜坐、躺臥的緩解方式。然而，閑暇時(shí)的體力活動(dòng)對(duì)健康的益處最為肯定，也是提高體力活動(dòng)水平、改善疲乏狀況的最直接有效方式。步行訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，不易疲勞，花費(fèi)不多且與日常生活相結(jié)合，可以保證較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，有助于血液透析患者養(yǎng)成長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，步行訓(xùn)練已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)血液透析患者的主要康復(fù)形式。

1.1.3 瑜伽 瑜伽屬于有氧運(yùn)動(dòng)，是一種集冥想、放松、想象、有控制的呼吸、伸展肢體和體力運(yùn)動(dòng)于一體的健身項(xiàng)目[10]，通過(guò)體位法、呼吸訓(xùn)練及意識(shí)冥想的引導(dǎo)，來(lái)達(dá)到身心整合。瑜伽分為不同的種類，其中哈達(dá)瑜伽適合于初學(xué)者、患者和中老年人。

Yurtkruan等[11]采用哈達(dá)瑜伽對(duì)19例血液透析患者開(kāi)展干預(yù)，為期3個(gè)月，每周2次（在透析日進(jìn)行），結(jié)果表明：干預(yù)組患者與對(duì)照組相比，睡眠狀況好轉(zhuǎn)、肌肉力量增加、患者疲乏狀況明顯下降。常淑瑩等[12]報(bào)道，在透析過(guò)程中，一邊播放輕音樂(lè)，一邊指導(dǎo)患者臥床進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以及瑜伽體位練習(xí)，使患者在心理、精神上都得到充分放松，透析過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，患者自我感覺(jué)疲乏狀況好轉(zhuǎn)。以上研究表明，目前對(duì)血液透析患者開(kāi)展的瑜伽干預(yù)，充分利用了患者透析治療的時(shí)間，效率較高；瑜伽是進(jìn)行靜態(tài)的體位練習(xí)，與其他有氧干預(yù)方式相比，其安全性更高。

1.2 無(wú)氧運(yùn)動(dòng) 在此介紹抗阻運(yùn)動(dòng)，又稱阻力運(yùn)動(dòng)或力量運(yùn)動(dòng)，主要包括負(fù)重抗阻運(yùn)動(dòng)、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)、克服彈性物體運(yùn)動(dòng)和利用力量訓(xùn)練器械等[13]?？棺柽\(yùn)動(dòng)已經(jīng)被證明可改善慢性代謝性疾病患者的肌肉消耗，提高生理及心理功能。

de Limq等[5]根據(jù)美國(guó)透析患者運(yùn)動(dòng)指南，指導(dǎo)患者使用力量訓(xùn)練器在家進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)，每周3次，強(qiáng)度為中等。經(jīng)過(guò)8周的干預(yù)，干預(yù)組患者的生理功能不但沒(méi)有下降，與對(duì)照組相比還有明顯提高，疲乏狀況也有所好轉(zhuǎn)。Silva等[14]、李遠(yuǎn)征[15]報(bào)道，在患者透析時(shí)，指導(dǎo)其健側(cè)手臂使用啞鈴、內(nèi)瘺側(cè)手臂使用橡膠握力圈，雙下肢使用彈力帶進(jìn)行中等強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)。結(jié)果表明：抗阻運(yùn)動(dòng)能夠安全、有效地改善其肌肉力量和心血管耐力，緩解疲乏狀況，提高生活質(zhì)量。抗阻運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用，豐富了運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容，可以更多地考慮血液透析患者的興趣和運(yùn)動(dòng)愛(ài)好，有利于實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的個(gè)體化，提高治療的順應(yīng)性，有助于增強(qiáng)患者信心，尤其適用于青年患者[16]。

2 中醫(yī)療法

2.1 針刺療法 針刺療法是利用金屬制成的針具，通過(guò)一定的手法，刺激人體腧穴，調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)氣血的功能，從而治療人體多種疾病的方法。Kim等[17]選擇21例血液透析患者，對(duì)其足三里、腎俞、內(nèi)關(guān)等穴位施以針刺療法，為期6周。在第7周、第11周做疲乏評(píng)估，發(fā)現(xiàn)與干預(yù)前相比，2次評(píng)估結(jié)果都顯示患者的生理功能得到不同程度的改善，疲乏狀況有明顯的好轉(zhuǎn)。Lin等[18]開(kāi)展了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，在為36例血液透析患者施以針刺療法的同時(shí)，輔以紅外線燈照射針刺部位，研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的疲乏狀況有了一定程度的下降。針刺療法沒(méi)有或極少有不良反應(yīng)，安全可靠，可以協(xié)同其他療法減輕血液透析患者的疲乏狀況。

2.2 推拿療法 推拿療法,又稱“按摩”,是指通過(guò)手法作用于人體體表的特定部位,以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)整臟腑功能、增強(qiáng)人體抗病能力,最終達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的作用。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)血液透析患者足三里、三陰交、涌泉、太溪等穴位進(jìn)行推拿按摩后，患者自我感覺(jué)疲乏程度有明顯的下降，研究者認(rèn)為這可能與穴位推拿促使患者內(nèi)啡肽的分泌有關(guān)，內(nèi)啡肽能使患者產(chǎn)生舒適、放松以及愉悅的感覺(jué)[19]。Tsay等[20]研究顯示，對(duì)35例血液透析患者神門穴（手腕、耳部）以及涌泉穴進(jìn)行推拿按摩后，不僅能有效減輕其疲乏狀況,同時(shí)也能提高睡眠質(zhì)量。推拿療法作為一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全的治療方法，易于被護(hù)士、患者及其家屬所掌握，具有臨床推廣價(jià)值。

2.3 督灸療法 研究者發(fā)現(xiàn)，督灸療法可以有效地緩解血液透析患者出現(xiàn)的中等程度以上的疲乏，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，且安全無(wú)不良反應(yīng)。郭存霞等[21]將120名血液透析患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組患者在常規(guī)自我緩解疲乏方式的基礎(chǔ)上，于透析后或者透析間期加用督灸治療，對(duì)照組患者采用常規(guī)自我緩解方式緩解疲乏。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對(duì)照組中，重度血液透析相關(guān)性疲乏的發(fā)生率分別為35%（21/60）和68%（41/60），督灸干預(yù)后血液透析患者的中重度疲乏發(fā)生率明顯減低。督灸療法可以增強(qiáng)T細(xì)胞的功能，行氣活血、祛寒除濕從而補(bǔ)益腎氣，緩解疲乏[22]。研究者認(rèn)為，督灸療法為血液透析患者提供一個(gè)減輕疲乏的手段，具有良好的應(yīng)用前景。

中醫(yī)學(xué)注重內(nèi)因，注重調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，作為養(yǎng)生保健重要措施的中醫(yī)理療手段，無(wú)損傷性、安全是其最大特點(diǎn)。但是，在為血液透析患者進(jìn)行中醫(yī)理療干預(yù)時(shí)，仍需評(píng)估患者的身體狀況，實(shí)施過(guò)程中，密切觀察生命體征變化，確保不發(fā)生意外；建議請(qǐng)中醫(yī)康復(fù)理療師對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，無(wú)論在家或在透析中心，都能為患者開(kāi)展中醫(yī)理療。

3 作業(yè)療法

作業(yè)療法是采用有目的、有選擇性的作業(yè)活動(dòng)（工作、勞動(dòng)以及文娛活動(dòng)等各種活動(dòng)），使患者在作業(yè)中獲得功能鍛煉，作業(yè)療法作為一種重要的輔助治療方法，常用于幫助提高患者的生理、心理以及環(huán)境適應(yīng)能力。

Mariotti等[23]利用患者血液透析時(shí)間，對(duì)20例患者進(jìn)行勞動(dòng)與娛樂(lè)相結(jié)合的作業(yè)療法干預(yù)（患者根據(jù)興趣選擇在帆布上繪畫(huà)、設(shè)計(jì)和制作手工藝品、開(kāi)展棋類或拼圖游戲等），所有參與研究的患者均在透析椅上進(jìn)行血液透析，為了方便患者進(jìn)行操作，在保證血液透析順利進(jìn)行的情況下，隨時(shí)根據(jù)患者操作需要調(diào)整透析椅的角度，干預(yù)過(guò)程中將患者使用的物品盡可能放在方便取用的位置，使用有磁性的棋盤，提供放大鏡方便患者閱讀等等。干預(yù)持續(xù)5個(gè)月后，研究者發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者疲乏狀況與干預(yù)前相比沒(méi)有明顯變化，而對(duì)照組患者的疲乏狀況則呈惡化的趨勢(shì)。由于作業(yè)療法首次運(yùn)用于血液透析患者疲乏狀況的研究，且樣本量較小，期待更高質(zhì)量的研究來(lái)加以論證。

作業(yè)療法為研究血液透析患者疲乏狀況的非藥物性干預(yù)提供了一種新的視角?；颊咴趨⑴c作業(yè)療法過(guò)程中，不僅可以發(fā)揮其日常生活能力，還可以幫助其樹(shù)立對(duì)生活的信心，控制維持疲乏狀況不加重，但是能否真正有效地減輕患者的疲乏狀況，還有待進(jìn)一步研究。

4 展望

綜上所述，血液透析患者透析相關(guān)性疲乏非藥物性干預(yù)因?yàn)楹?jiǎn)單實(shí)用、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)受到了國(guó)內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。但是在研究過(guò)程中仍然存在有以下問(wèn)題：（1）對(duì)血液透析患者疲乏狀況的判斷沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用于測(cè)量血液透析患者疲乏狀況的工具有Piper疲乏評(píng)估量表、健康調(diào)查簡(jiǎn)表、多維疲勞量表等，缺乏評(píng)價(jià)血液透析疲乏狀況的特異性工具。（2）部分研究存在有樣本量偏小、干預(yù)時(shí)間以及干預(yù)頻率各異的現(xiàn)象。（3）有氧腳踏車運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)物力、人力要求較高，在推廣上可能會(huì)受一定限制。（4）作業(yè)療法對(duì)血液透析患者疲乏狀況的改善效果，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。（5）部分干預(yù)方法存在患者依從性不高的現(xiàn)象。（6）缺乏針對(duì)高齡、身體狀況差的血液透析患者開(kāi)展的疲乏狀況的干預(yù)研究。未來(lái)的研究中，有必要聯(lián)合相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人員，甚至邀請(qǐng)血液透析患者家屬參與，以使干預(yù)更有效。

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R459.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.033

2015-01-22

湖北省衛(wèi)生計(jì)生委2015-2016年度科研項(xiàng)目（WJ2015 HB026）

郭 青（1979-），女，湖北襄陽(yáng)人，碩士，主管護(hù)師。

覃 巍（1978-），男，湖北石首人，碩士，副主任醫(yī)師。

陳伶俐]