1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241001）

2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241000）

徐 磊1,2姜書(shū)傳1

·腹部疾病·

保留腎單位手術(shù)治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤分析及體會(huì)（附12例報(bào)告）

1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241001）

2.安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科 （安徽 蕪湖 241000）

徐 磊1,2姜書(shū)傳1

目的 探討腎錯(cuò)構(gòu)瘤的保留腎單位手術(shù)方法并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院自2010年3月-2014年9月共12例行保腎手術(shù)的腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 12例手術(shù)均獲得成功，其中7例行后腹腔鏡下腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)，5例行開(kāi)放腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)。手術(shù)時(shí)間75-210min，平均(122.9±39.2)min；熱缺血時(shí)間15-40min，平均(26.0±8.6)min；術(shù)中出血量30-650ml，平均(127.9±174.9)ml。術(shù)中輸血1例。術(shù)后病理均證實(shí)為腎血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后隨訪3-18個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)手術(shù)效果確切，能最大限度保護(hù)腎功能，是一種安全有效的手術(shù)方法。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤；保留腎單位手術(shù)；剜除術(shù)

腎錯(cuò)構(gòu)瘤(renal hamartoma)是腎臟良性腫瘤，臨床多無(wú)癥狀，隨著健康體檢的普及，發(fā)病率逐年升高，腎錯(cuò)構(gòu)瘤較大時(shí)易并發(fā)破裂出血，嚴(yán)重可威及患者生命。我科自2010年3月～2014年9月共對(duì)12例腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者行保留腎單位手術(shù)，療效滿意，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例患者，男5例，女7例；年齡24～67歲，平均(43.8±13.6)歲；左側(cè)7例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例；其中腫瘤單發(fā)10例，多發(fā)2例；瘤體最大徑2.5～16cm，平均(5.6±3.7)cm；無(wú)明顯癥狀者10例，有腰部脹感者2例；所有患者均行泌尿系B超檢查發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清晰的高回聲團(tuán)塊，大部分伴有聲影。所有患者均行CTU或雙腎CT增強(qiáng)+IVP檢查，CT掃描圖像中均發(fā)現(xiàn)瘤體中部分組織呈現(xiàn)負(fù)值，CTU及IVP均顯示雙輸尿管通暢。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查均排除手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)放手術(shù)方法：①全麻后，經(jīng)腹部切口者，平臥位后行腹部旁正中切口，打開(kāi)結(jié)腸旁溝，先尋得腎靜脈，將腎靜脈牽引后在其后方尋得腎動(dòng)脈。經(jīng)腰部切口者，健側(cè)臥位后行腰部十一肋間切口，打開(kāi)腰背部肌肉及腰背筋膜，進(jìn)入腎周脂肪囊內(nèi)，游離腎臟背側(cè)，在腰大肌前方腎蒂位置游離出腎動(dòng)脈。②充分游離腎周并暴露瘤體及腫瘤周?chē)I組織，計(jì)時(shí)后用血管夾夾住腎動(dòng)脈，用剪刀或電刀緊貼瘤體基底部切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，將腫瘤完整剜除。2-0可吸收線8字縫合創(chuàng)面，如創(chuàng)面過(guò)大過(guò)深則分兩層縫合。去除血管夾，觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，取出腫瘤，留置引流管后縫合創(chuàng)面及切口。

腹腔鏡手術(shù)方法：①全麻后，患者健側(cè)臥位，先在腋中線髂棘上約2cm處(此為A點(diǎn))橫行切開(kāi)皮膚及皮下組織約2.5cm，血管鉗小心將肌肉及腰背筋膜撐開(kāi)，手指進(jìn)入后腹膜隙內(nèi)將腹膜外脂肪與腰背筋膜分離，再將雙層橡膠指套打結(jié)固定于肛管前端并放入后腹膜腔內(nèi)，向指套內(nèi)注入氣體約60ml，保留約2分鐘后放盡氣體，撥出肛管。手指引導(dǎo)下分別在腋后線十二肋下和腋前線水平穿刺置入5mmTrocar和10mmTrocar。進(jìn)CO2氣建立氣腹，氣壓維持在12mmH2O左右。先清理腹膜外脂肪，打開(kāi)側(cè)錐筋膜，沿網(wǎng)狀間隙分離腎臟背側(cè)。先在腎臟背側(cè)腰大肌前方脂肪內(nèi)尋得腎動(dòng)脈，打開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，直角鉗出腎動(dòng)脈主干約2cm。再充分游離腎臟及腫瘤周?chē)M織，仔細(xì)辨別腫瘤與腎實(shí)質(zhì)界限。血管夾夾閉腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，用超聲刀或剪刀將腎腫瘤完整剜除。將事先做好的尾部帶有大號(hào)Hem-o-lok的2-0可吸收線貫穿縫合創(chuàng)面，在出針點(diǎn)收緊可吸收線并用Hem-o-lok夾住固定，8字縫合創(chuàng)面并逐針用Hem-o-lok固定。去除血管夾，觀察創(chuàng)面無(wú)出血后取出腫瘤。留置后腹膜腔引流管并縫合穿刺口。

2 結(jié)果

全部12例手術(shù)均獲得成功，無(wú)一例轉(zhuǎn)行腎臟全切。7例行腹腔鏡腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)，手術(shù)無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。行開(kāi)放手術(shù)行腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)4例，其中2例經(jīng)腹入路，3例經(jīng)腰部入路。手術(shù)時(shí)間75～210min，平均(122.9±39.2)min；熱缺血時(shí)間15～40min，平均(26.0±8.6)min；術(shù)中出血量30～650ml，平均(127.9±174.9)ml。術(shù)中輸血1例。術(shù)后病理均證實(shí)為腎血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)尿漏。所有患者術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，通過(guò)CT檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱(chēng)腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)，是腎臟常見(jiàn)良性腫瘤。由不同比例的脂肪組織、平滑肌及扭曲變厚的血管構(gòu)成，不同病例三種成份的比例也有差別。腎錯(cuò)構(gòu)瘤在臨床上分兩型,第一種類(lèi)型伴結(jié)節(jié)硬化,常見(jiàn)于青少年，多為雙側(cè)、較小、多發(fā)，臨床常無(wú)癥狀；另一種類(lèi)型則不伴有結(jié)節(jié)硬化，多發(fā)生于中年女性，瘤體大，多為單側(cè)，也可多發(fā)。在我國(guó),第二種類(lèi)型多見(jiàn)[1]。富脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤因瘤體內(nèi)血管成份少術(shù)中出血相對(duì)較少，乏脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤由于血管成份多，術(shù)中易出血。兩種類(lèi)型的錯(cuò)構(gòu)瘤CT特征不同，大多數(shù)可通過(guò)術(shù)前CT表現(xiàn)進(jìn)行鑒別[2]。

由于腎錯(cuò)構(gòu)瘤血供豐富，構(gòu)成腎錯(cuò)構(gòu)瘤的血管是畸形血管,缺乏彈性，多呈動(dòng)脈瘤樣改變。在瘤體過(guò)大時(shí)如受輕微外力打擊易發(fā)生破裂出血[3]。張勇等[4]對(duì)33例腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂病例分析后認(rèn)為：當(dāng)瘤體＞4cm時(shí)自發(fā)性破裂發(fā)生率明顯增加。臨床上腎錯(cuò)構(gòu)瘤的處理方法，對(duì)于有癥狀的或瘤體＞4cm者，可以行外科治療。主要是為了保護(hù)腎臟，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。治療方式包多種多樣，包括超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)、冷凍治療及手術(shù)治療。但前兩種方法無(wú)法徹底去除腫瘤，遠(yuǎn)期療效差。Remer[5]等曾行腰部切口對(duì)一個(gè)7cm以上的腎錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行冷凍治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，與術(shù)前相比較腫瘤還增大了10%。目前外科手術(shù)仍然是較大錯(cuò)構(gòu)瘤主要治療方法。因?yàn)槟I錯(cuò)構(gòu)瘤是良性腫瘤，腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)(enucleation for treatment of renal hamartoma)是一種保留腎單位手術(shù)(nephron -sparing surgery,NSS)，該術(shù)式既切除了腫瘤又最大限度的保護(hù)了腎功能，是其外科治療的理想手術(shù)方式。

對(duì)于腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)手術(shù)方法的選擇，目前主要有開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)(laroscopic nephron–sparing surgery,LNSS)，術(shù)前可根據(jù)CT影像來(lái)評(píng)估具體手術(shù)徑路和手術(shù)方式。對(duì)于巨大的浸潤(rùn)較深的腎錯(cuò)構(gòu)瘤由于畸形血管豐富，術(shù)中碰觸后易發(fā)生難以控制的出血，且與腎臟界限不清，手術(shù)難度大，腹腔鏡下經(jīng)常難以控制，建議經(jīng)腹腔行開(kāi)放手術(shù)探查[6]。經(jīng)腹腔入路行開(kāi)放手術(shù)可以更快更好地控制腎臟血管，這樣在游離巨大錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)會(huì)大大減少術(shù)中出血量。本組中經(jīng)腹入路對(duì)1例巨大腎錯(cuò)構(gòu)瘤行開(kāi)放手術(shù)剜除，腫瘤長(zhǎng)徑達(dá)16cm，但腫瘤屬于外生性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)腎臟深度較表淺，且腫瘤為富脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤，在控制腎動(dòng)脈后，由于操作空間滿意，手術(shù)進(jìn)行比較順利。經(jīng)腰部入路開(kāi)放手術(shù)對(duì)腸道及腹腔臟器干擾小，適合于較小的腎錯(cuò)構(gòu)瘤。但此徑路操作空間受限，肥胖和瘤體較大患者在開(kāi)放手術(shù)下尋找腎動(dòng)脈較困難。湛海倫等[7]認(rèn)為對(duì)巨大腎血管平滑肌脂肪瘤，開(kāi)放手術(shù)行肋緣下切口更有利于暴露。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，LNSS在臨床被愈來(lái)愈多的應(yīng)用，LNSS與開(kāi)放手術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為治療小腎癌及腎臟良性腫瘤的新金標(biāo)準(zhǔn)[8]。由于腹腔鏡的放大作用，可幫助術(shù)者更清楚的辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中通過(guò)超聲刀操作，可達(dá)到良好的止血效果，保持視野清晰，使得腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)更容易尋得腎動(dòng)脈。在腹腔鏡下可以清晰辨認(rèn)腎動(dòng)脈甚至腎段動(dòng)脈，國(guó)內(nèi)殷長(zhǎng)軍、陳方敏[9、10]應(yīng)用腹腔鏡下腎段動(dòng)脈阻斷技術(shù)行腎部分切除術(shù)取得顯著效果，其利用的也正是腹腔鏡的放大效應(yīng)。

關(guān)于腎臟熱缺血的時(shí)間，目前比較統(tǒng)一的說(shuō)法是阻斷腎動(dòng)脈30min以?xún)?nèi)是安全的，而超過(guò)30min可能對(duì)腎功能造成不可逆的損害[11]。但是國(guó)外Bhayani等[12]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為熱缺血時(shí)間＜55min并不會(huì)對(duì)患腎功能造成顯著影響。我們的平均熱缺血時(shí)間是26min。由于腹腔鏡下縫合創(chuàng)面和鏡下打結(jié)對(duì)術(shù)者要求較高，為盡可能減少熱缺血時(shí)間，我們使用線尾帶大號(hào)Hem-o-lok夾的2-0可吸收線8字縫合創(chuàng)面，每過(guò)一針使用Hem-o-lok夾收緊固定。用此種方法代替打結(jié)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。注意縫合時(shí)要腎臟包膜一起縫合，且要選用大號(hào)Hem-o-lok夾線，否則有撕裂腎實(shí)質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于多發(fā)的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，我們先處理較大較深的腫瘤，對(duì)于較小較表淺的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，我們則松開(kāi)血管夾在不阻斷腎蒂的情況下進(jìn)行操作，效果良好。

由于腎錯(cuò)構(gòu)瘤極少惡變，我們不必強(qiáng)求將腫瘤周?chē)?.5cm腎實(shí)質(zhì)一并剜除，對(duì)于腎臟創(chuàng)面內(nèi)的殘留的脂肪及肌肉組織，可以用吸引器吸除。此種方法可以有效減少創(chuàng)面出血。如創(chuàng)面較深，則需分兩層縫合創(chuàng)面，防止出現(xiàn)尿漏、術(shù)后大出血等并發(fā)癥。腫瘤切除后,應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面是否累及腎集合系統(tǒng)，如術(shù)后尿管中有明顯血尿?yàn)榭紤]是否累及集合系統(tǒng)，創(chuàng)面要嚴(yán)密縫合，必要時(shí)可通過(guò)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管，注入美藍(lán)了解是否有尿漏。如經(jīng)證實(shí)存在尿漏的術(shù)中最好留置DJ管。術(shù)中使用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，可能會(huì)減少創(chuàng)面滲血。

對(duì)于腎錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)盡可能保留腎臟，從而最大限度保護(hù)腎功能。后腹腔鏡下腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)相比開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小，解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高。但隨著機(jī)器人輔助LNSS的發(fā)展，鏡下操作難度的降低，會(huì)越來(lái)越多被臨床應(yīng)用。

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Analysis and Experience of Nephron-sparing Surgery in the Treatment of Renal Hamartoma (Report of 12 Cases)

XU Lei1,2, JIANG Su-chuan1.1 Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College ,Wuhu, 241001,China; 2 Department of Urology,The Second People′s Hospital of Wuhu, Wuhu 241000, China

Objective To discuss the methods of nephron-sparing surgery for treatment of renal hamartoma and summarize the clinical experience.Methods The clinical data of 12 cases of renal angeomyolipoma treated by nephron-sparing surgery from March 2010 to September 2014 were analyzed retrospectively.Results All prcedures were performed successfully ,7 cases were treated by retroperitoneal laparoscopic enucleation. 5cases were treated by open surgery of enucleation.Mean operation time was (122.9±39.2)min(from 75 min to 210 min), Mean warm ischemia time was (26.0±8.6)min(from 15 min to 40 min),Mean blood loss was (127.9±174.9)ml( from 30ml to 650ml).1case was

blood transfusion during the operation.All 12 cases of renal angiomyolipoma were confirmed by postoperative pathological test. None recurred during the follow-up from 3 to 18 months.Conclusions The effect of enucleation for treatment of renal hamartoma is exactly.This method can maximally protect ranal function and it is a safe and effective surgery.

Renal Hamartoma; Nephron-sparing Surgery; Enucleation

R322.6+1

A

2015-03-26

徐 磊，男，泌尿外科專(zhuān)業(yè)，副主任醫(yī)師，臨床醫(yī)師，主要研究方向：泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)

姜書(shū)傳

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.02.002