深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）甲乳外科 何勁松

非哺乳期乳腺炎的臨床特征及診療進(jìn)展

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）甲乳外科 何勁松

非哺乳期乳腺炎可分為特異性乳腺炎和非特異性乳腺炎，前者主要包括乳腺結(jié)核、真菌、寄生蟲(chóng)感染等，后者包括漿液性乳腺炎(PCM)、肉芽腫性乳腺炎(GLM)、乳暈下膿腫等。非哺乳期乳腺炎病因尚未闡明，此類(lèi)疾病臨床表現(xiàn)相似卻又復(fù)雜多變、容易復(fù)發(fā)，極易與化膿性乳腺炎和乳腺癌混淆，常導(dǎo)致臨床誤診而影響治療。因此，充分認(rèn)識(shí)不同類(lèi)型非哺乳期乳腺炎的臨床特征并進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化治療是非常重要的。本文對(duì)目前臨床上最常見(jiàn)的非哺乳期乳腺炎類(lèi)型(漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎)的臨床特征和診療進(jìn)展做一評(píng)述。

病因及病理

有別于化膿性乳腺炎，非哺乳期乳腺炎的細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。其病因可能與以下因素相關(guān)：①吸煙環(huán)境；②乳頭先天發(fā)育不良、畸形、炎癥、外傷、手術(shù)、乳房退行性變；②自身免疫性因素，由乳汁所引起的局部免疫現(xiàn)象及局部超敏反應(yīng)；③導(dǎo)管內(nèi)的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小葉間質(zhì)內(nèi)，引起局部的炎癥反應(yīng)及超敏反應(yīng)；④外傷、異常的激素水平及化學(xué)物質(zhì)的刺激也有可能是誘發(fā)本病的主要原因。

其中，PCM因其炎癥周?chē)M織里有大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)而得其名。其發(fā)生可能還因?yàn)棰賰?nèi)分泌失調(diào)，尤其是垂體泌乳素異常升高；②與結(jié)核菌L型相關(guān)或?yàn)槿橄俳Y(jié)核的亞型。有學(xué)者特別提出PCM與乳頭發(fā)育不良有關(guān)，像乳頭內(nèi)陷等乳頭畸形，內(nèi)陷的乳頭成為藏污納垢的地方，常有粉刺樣?xùn)|西，有時(shí)還會(huì)有異味。乳頭畸形也必然造成導(dǎo)管的扭曲、變形。導(dǎo)管就很容易堵塞，導(dǎo)管內(nèi)容物為脂性物質(zhì)，浸蝕管壁造成外溢，引起化學(xué)性炎癥，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞反應(yīng)，形成小的炎性包塊。病變?cè)缙诓±肀憩F(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，后期病理變化可見(jiàn)導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)大片炎性反應(yīng)及小灶性脂肪壞死。

GLM以肉芽腫為主要病理特征，肉芽腫性炎癥以乳腺小葉為中心。GLM的炎癥以乳腺小葉周?chē)植己腿庋磕[性特點(diǎn)提示小葉細(xì)胞內(nèi)一種或多種物質(zhì)的細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。目前多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為該病屬自身免疫性疾病，或是乳汁所致的免疫現(xiàn)象和局部超敏反應(yīng)，或是與高泌乳素血癥等體內(nèi)激素失衡及感染、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激引起的小葉肉芽腫炎癥有關(guān)。病變中可見(jiàn)微膿腫，上皮樣巨噬細(xì)胞及異物肉芽腫形成。

臨床特征

漿細(xì)胞性乳腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于30-40歲非哺乳期或絕經(jīng)期婦女。②以乳頭長(zhǎng)期溢液為首發(fā)癥狀，或僅乳頭內(nèi)陷，或乳暈區(qū)段深部腫塊持續(xù)不消長(zhǎng)達(dá)數(shù)年；③急性期乳房可有紅腫熱痛，而全身炎癥反應(yīng)較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，④早期即可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較軟、壓痛明顯，隨病程進(jìn)展可消退，部分局部皮膚可呈“橘皮樣”變；⑤反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)久不愈的乳暈旁瘺管等。

肉芽腫性乳腺炎缺乏典型的臨床征象，大部分以乳房腫塊為主要特征，易被誤診為乳腺癌。其臨床發(fā)病特點(diǎn)：①好發(fā)于中青年已婚、經(jīng)產(chǎn)婦女或生育年齡，尤其在斷乳后數(shù)月至數(shù)年間；②多為單側(cè)乳腺發(fā)病，以乳暈區(qū)及外上象限多見(jiàn)，伴有不同程度的乳頭內(nèi)陷，病理檢查均可見(jiàn)乳腺小葉受限，③無(wú)痛性腫塊，無(wú)紅腫熱痛，常位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚及周?chē)M織粘連及伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；④病程短，短期內(nèi)增大迅速，治療不當(dāng)時(shí)常常反復(fù)發(fā)作，⑤常見(jiàn)并發(fā)癥有膿腫、潰瘍或竇道形成。

影像學(xué)特征

非哺乳期乳腺炎超聲聲像圖特征[2]：病變區(qū)域乳腺組織回聲紊亂，呈片狀強(qiáng)弱回聲交替，邊界不明確，無(wú)占位效應(yīng)；實(shí)性不均質(zhì)團(tuán)塊，周?chē)橄俳M織增厚，回聲增強(qiáng)；伴膿腫形成者，無(wú)回聲病灶區(qū)內(nèi)可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲，加壓探頭后可見(jiàn)浮動(dòng)，無(wú)回聲病灶可見(jiàn)與皮下組織貫通形成竇道；病變區(qū)乳腺組織增厚，呈云霧狀改變；病變位于皮下脂肪層腺體前方，可見(jiàn)局部皮下組織增厚及條狀液性暗區(qū)。非哺乳性乳腺炎聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，二維和彩色多普勒超聲血流現(xiàn)象(CDFI)征像診斷率較高，且有別于乳腺其他疾病的超聲特點(diǎn)。非哺乳期乳腺炎血流信號(hào)豐富以II-III級(jí)為主，常合并腋窩淋巴結(jié)腫大，特別是某些惡性征象如微鈣化、后方衰減時(shí)難以與乳腺癌鑒別，應(yīng)需結(jié)合多種超聲征象及相關(guān)臨床綜合分析做出診斷。

漿細(xì)胞性乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎有各自不同的X線特征[3,4]：①PCM表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)域或乳暈后方的腫塊的局限性密度增高，與正常腺體無(wú)明確界限，其間夾雜條狀透亮影，部分可見(jiàn)呈蜂窩狀、囊狀透亮影，有時(shí)可見(jiàn)假“毛刺征”，發(fā)生鈣化時(shí)X線表現(xiàn)為沙粒狀，圓形或粗桿狀鈣化，大致沿乳導(dǎo)管走形方向分布；②GLM表現(xiàn)為局部腺體致密或腫塊或類(lèi)似腫塊樣表現(xiàn)，腫塊呈非對(duì)稱性局限致密影，邊緣模糊不清，無(wú)乳腺癌毛刺征象，亦可表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲。當(dāng)腫塊在X線表現(xiàn)呈局部結(jié)構(gòu)扭曲，與臨床觸診不相符時(shí)應(yīng)考慮肉芽腫性乳腺炎可能。

治療

非哺乳期乳腺炎有其特征性的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，但最終診斷仍需要依靠病理組織學(xué)檢查。建議治療前行病灶穿刺組織或細(xì)胞學(xué)病理確診，并行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)。病程短、病灶小的非哺乳性乳腺炎患者，在排除惡性病變后可進(jìn)行保守治療，主要是合理聯(lián)合用藥配合局部處理。因?yàn)椴皇羌?xì)菌引起的，所以不必用抗菌素，除非合并細(xì)菌感染。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者提出類(lèi)固醇激素療法，臨床實(shí)踐表明大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服強(qiáng)的松或地塞米松有效。關(guān)鍵是掌握合理的服藥劑量和療程，急性發(fā)作期可口服強(qiáng)的松10mg/次，每天三次，維持1-2周視療效逐漸減量。也有學(xué)者建議應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，有一定療效。在國(guó)內(nèi)亦有不少中醫(yī)治療的報(bào)道。

但對(duì)于病灶大、病程長(zhǎng)，藥物治療效果不佳的患者仍需手術(shù)治療。目前因非哺乳期乳腺炎病因復(fù)雜、涵蓋病種多樣，故手時(shí)機(jī)及手術(shù)方式等具體措施上均有不同。把握手術(shù)時(shí)機(jī)和正確選擇術(shù)式是提高非哺乳期乳腺炎治療水平的關(guān)鍵，既要徹底切除病變，防止復(fù)發(fā)，又要最大限度地保留正常組織，運(yùn)用整形外科技術(shù)盡量保持乳房的完美。

手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，不宜在急性期手術(shù)，選擇乳房無(wú)明顯疼痛，創(chuàng)口或乳頭滲出少時(shí)進(jìn)行。②徹底清創(chuàng)，切除乳頭后方及乳暈下擴(kuò)張的大乳管，清除病變的終末擴(kuò)張的乳管，末端殘余衛(wèi)星病灶易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；③乳頭溢液及慢性瘺管者，關(guān)鍵是瘺管切除要完整，若病灶清除不完全，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。術(shù)中可用亞甲藍(lán)標(biāo)記受累病灶，切除瘺管、周?chē)装Y組織及擴(kuò)張導(dǎo)管，以便術(shù)中充分切除病灶；④乳頭內(nèi)陷者需松解乳頭后方縮短的乳管及纖維束，確保乳頭的充分外翻；⑤乳房單純切除術(shù)，適用于反復(fù)發(fā)作并在術(shù)中證實(shí)為彌漫性乳房病變的患者；⑥乳房皮下切除+假體植入I期乳房再造，適用于乳暈區(qū)腫塊或非乳暈區(qū)炎性腫塊切除后可能導(dǎo)至乳房變形及患者要求保持乳房美觀外形者。此外，創(chuàng)面采用電凝止血，盡量不用縫線結(jié)扎以減少異物反應(yīng)。充分引流，負(fù)壓吸引，加壓包扎。術(shù)后短期、足量地使用腎上腺皮質(zhì)激素能提高治愈率。

[1]陳新妹,林輝,周冠同,乳腺小葉性非特異性肉芽腫性乳腺炎3例臨床病理分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,(2)15:86-87.

[2]位紅芹,文戈,李穎嘉,非哺乳期乳腺炎癥性病變的超聲診斷及鑒別診斷[J]醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21（4）：521-52.

[3]高珊珊,張建麗,噴志飛,非哺乳期乳腺炎的超聲診斷價(jià)值[J]現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013.25(7)：749-750.

[4]騰妍,郭吉敏,曹滿瑞等,非哺乳期乳腺炎X線攝影及磁共振表現(xiàn)對(duì)照研究[J]中國(guó)CT和MRI雜志,2012.10(2):58-61.

（何勁松，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）甲乳外科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，旅歐高級(jí)訪問(wèn)學(xué)者。廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺病學(xué)分會(huì)委員，廣東省抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。）

2015-04-10