香港大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 李 瑩

乳腺癌的MRI應(yīng)用

香港大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 李 瑩

乳腺癌診治需要多學(xué)科的通力協(xié)作為患者制定完善的術(shù)前檢查、手術(shù)及治療方案，影像科的任務(wù)如下：(1)影像科醫(yī)生提供病灶的BI-RADS分類信息，對(duì)病灶的定位、范圍、淋巴結(jié)情況，尤其是否存在多中心病灶提供準(zhǔn)確信息，為治療方案的選擇提供依據(jù)。(2)為病灶術(shù)前定位提供引導(dǎo)(超聲、鉬靶引導(dǎo)下穿刺活檢，術(shù)前鋼絲定位，病灶Mark置放引導(dǎo))。(3)為Mammotome 治療提供引導(dǎo)。(4)新輔助化療的檢測(cè)。(5)術(shù)后隨訪。

1 乳腺影像檢查的現(xiàn)狀 BI-RADS分類系統(tǒng)在全球通用，便于影像部門之間及影像、臨床科室之間交流，有利于病灶的篩查、隨訪、活檢、治療、監(jiān)測(cè)。鉬靶、超聲、MRI是目前最常用的三種影像方法，近年來(lái)都得到了發(fā)展，但各有利弊。合理使用影像檢查應(yīng)根據(jù)病人情況，多種影像方法互相補(bǔ)充、映證能提高診斷的敏感性和特異性。

乳腺M(fèi)RI較其它影像方法具有更高的敏感度、特異性。對(duì)乳腺癌敏感度接近或高于90%；對(duì)侵襲性癌的敏感性接近100%；對(duì)導(dǎo)管原位癌(DCIS)約88%。對(duì)乳腺癌高危組特異性達(dá)93%至99%；對(duì)所有組群約75%至92%。通過(guò)MRI引導(dǎo)下定位或穿刺活檢對(duì)提高診斷的準(zhǔn)確性十分重要。大量研究表明MRI是評(píng)估腫瘤大小最準(zhǔn)確的方法。約15-30%乳癌治療計(jì)劃在MRI檢查后更改。

2 MRI在乳腺疾病的應(yīng)用價(jià)值 現(xiàn)在乳腺M(fèi)RI檢查均在1.5T以上的高場(chǎng)強(qiáng)儀器上完成，3T MRI應(yīng)用逐漸增多，較之1.5T，前者有更高的SNR和空間分辨力，但3TMRI的磁場(chǎng)不均勻性更明顯，可弱化強(qiáng)化程度，但磁場(chǎng)不均勻性可通過(guò)縮小FOV、縮短TE時(shí)間和增加翻轉(zhuǎn)角來(lái)補(bǔ)償。無(wú)創(chuàng)，多平面，多參數(shù)，高軟組織分辨力優(yōu)于其它影像手段?？焖傩蛄械拈_(kāi)發(fā)，使MRI的時(shí)間分辨力明顯提高。MRI已從傳統(tǒng)的顯示解剖結(jié)構(gòu)變化的模式深入到在組織、細(xì)胞甚至分子水平測(cè)評(píng)生物學(xué)行為的變化。MRI診斷乳腺疾病的優(yōu)勢(shì)：(1)微小病灶的檢出較鉬靶及超聲更敏感。(2)對(duì)多中心及多發(fā)病灶敏感性和特異性較高。(3)直觀顯示病灶的位置，與乳頭和胸壁的關(guān)系。(4)對(duì)于鈣化不明顯的導(dǎo)管原位癌及腫塊不明顯的小葉癌的檢出有明顯優(yōu)勢(shì)。(5)對(duì)多發(fā)病灶，通過(guò)功能成像能遴選出最可疑的病灶活檢。(6)對(duì)其它影像診斷不能明確的病例給出較準(zhǔn)確的信息。(7)監(jiān)測(cè)新輔助化療。(8)目前是評(píng)價(jià)假體的最好影像方法。(9)乳頭溢液的評(píng)估。

3 MRI診斷乳腺疾病的不足 (1)價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng),俯臥制動(dòng)對(duì)患者造成不適，需患者密切配合。(2)對(duì)鈣化不敏感。(3)對(duì)腋下淋巴結(jié)的微浸潤(rùn)的檢出尚不理想。(4)對(duì)直徑＜5cm的結(jié)節(jié)定性困難。(5)有MRI檢查禁忌癥的患者不能行檢查。(6)穿刺活檢費(fèi)用昂貴。(7)為降低纖維腺體組織的背景強(qiáng)化，最好月經(jīng)周期第二周進(jìn)行MRI檢查。

4 不同序列信號(hào)特征 (1)平掃主要用于解剖學(xué)觀察及特殊信號(hào)觀察，常規(guī)T1W主要觀察病灶內(nèi)短T1信號(hào)提示病灶內(nèi)含脂肪、出血或高蛋白，含脂肪腫塊絕大部分是良性病灶，當(dāng)病灶生長(zhǎng)迅速時(shí)因警惕惡性變。T2W主要看乳腺內(nèi)有無(wú)長(zhǎng)T2信號(hào)灶，因?yàn)榇蟛糠謵盒阅[瘤T2W是等、低信號(hào)。(2)彌散加權(quán)序列：ADC值：囊腫＞良性腫瘤＞正常腺體＞惡性腫瘤。有學(xué)者報(bào)道ADC＜1.2的病灶提示為乳腺惡性腫瘤,ADC＜1.09提示為侵襲性腫瘤。術(shù)后6月內(nèi)瘢痕強(qiáng)化特征多樣，放療12月內(nèi)正常腺體明顯強(qiáng)化均對(duì)療效判斷帶來(lái)極大困難，可通過(guò)DWI序列進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)。5DWI對(duì)腋下及內(nèi)乳腫大淋巴結(jié)的定性及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在治療后變化觀察十分有效。(3)MRI增強(qiáng)和減影圖像：包括腫塊形態(tài)特征，病灶強(qiáng)化時(shí)間動(dòng)態(tài)特征。良性腫塊的增強(qiáng)特點(diǎn)是不強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化及含不強(qiáng)化的間隔。惡性腫塊的強(qiáng)化特征是不均勻強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化及含強(qiáng)化的間隔。I型曲線乳癌的發(fā)生率約6%，III型曲線約29%-77%，II型曲線介于兩型之間。非腫塊樣強(qiáng)化觀察不到腫塊，主要看病灶的形態(tài)及分布，如局限性、線性、導(dǎo)管(60%)、節(jié)段(78%)、叢集樣(60%)、彌漫性強(qiáng)化，是DCIS主要表現(xiàn)。有時(shí)合并腫塊。結(jié)合鉬靶的微鈣化特點(diǎn)能提高診斷的準(zhǔn)確性。(4)乳腺血管成像∶ 是由3D早期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與增強(qiáng)前蒙片減影并MIP生成?；紓?cè)乳腺血管增加、增粗，瘤周血管增多有助于乳癌的診斷。瘤周血管征的敏感性和特異性分別為74%and89%。(5)MRS：是檢測(cè)活體內(nèi)代謝和生化信息的一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)。乳腺病變的診斷主要是檢測(cè)組織中復(fù)合Cho含量，測(cè)得膽堿化合物為標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺癌的敏感性和特異性分別為70%-92%，81%-100%。對(duì)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為82%，100%。將復(fù)合膽堿峰根據(jù)其構(gòu)成進(jìn)一步解析診斷的特異性可達(dá)100%，敏感性無(wú)變化。

5 展望 相信采用優(yōu)良的MRI設(shè)備，合理科學(xué)的掃描序列及成像方法，客觀綜合分析MRI影像資料，結(jié)合臨床、乳腺X線攝影及超聲將使乳腺癌早期診斷率、敏感性和特異性進(jìn)一步提高。

（李 瑩，香港大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 顧問(wèn)醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士, 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)主任醫(yī)師，副教授，深圳市繼續(xù)教育中心兼職教授，廣東省放射衛(wèi)生技術(shù)評(píng)審專家?guī)煸u(píng)審專家，廣東省肝臟病學(xué)會(huì)影像專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)深圳市放射醫(yī)師分會(huì)理事，深圳市抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事，深圳市抗癌協(xié)會(huì)微創(chuàng)介入治療專業(yè)委員會(huì)委員。）

2015-04-10